Transcript MYELOPROLIFERATIVA SJUKDOMAR Leukemi = "vitt

HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
ANEMI (=Blodbrist)
1) BLÖDNING
- akut blödning (hypovolemisk chock)
-kronisk blödning (järnbrist anemi)
2) HEMOLYS
A) RBC interna orsaker
1) HEREDITÄRA (Mutationer)
- strukturfel (sferocytos, elliptocytos)
- enzymdefekt (PK, G-6-PD)
- defekt hemoglobin syntes
(HbS, thalassemi, instabilt Hb)
2) FÖRVÄRVADE
-PNH = Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuri
(X-linked PIGA, "PIG-tailed" CD59, CD55 (DAF))
B) RBC externa orsaker
1) Antikroppar mot RBC
- isoagglutininer, anti-Rh, auto-antikroppar
2) Mekanisk trauma (klaff proteser)
3) Infektion (malaria)
3) OTILLRÄCKLIG HEMATOPOES
A) Stamcellsdefekt
-aplastiska anemier
B) Störningar i erytroblastens proliferation/differentiering
-störd DNA syntes (B12-, folsyrebrist)
- otillräcklig heme syntes (järnbrist)
- störd globinsyntes (mutationer i globin generna)
C) Övriga orsaker
- sideroblastiska anemier, infiltrat i benmärgen
kroniska inflammationstillstånd
MYELOPROLIFERATIVA SJUKDOMAR
MYELODYSPLASTISKT SYNDROM
(Preleukemi)
Klonal proliferation av
abnorma stamceller som
oftast hos äldre personer och medför:
- inneffektiv, störd hematopoes
(av alla linjer, erytroida, myeloida
megakaryocytoida)
- refraktär anemi, "ring sideroblaster"
- kromosomala avvikelser i ca 60% (5q-, 7q-)
- leukemirisk (AML) 20-40%
Leukemi = "vitt blod"
1
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
(Virchow 1845 "Leukemi")
Incidens: ca 9/100.000
Leukemi innebär ett
differentieringsblock i
hematopoesen vilket leder till
ansamling av omogna celler,
ofta med proliferativ förmåga.
Riskfaktorer
A. Endogena, genetiska
- Identiska tvillingar
20-25%
- Syskon till leukemi patient 2 ggr ökad risk
- Down’s syndrom
10-50 ggr ökad risk
B. Exogena
Joniserande strålning
(Hiroshima, radiologer förr)
Bensen
Retrovirus, HTLV
EBV, KSHV8
AKUT LEUKEMI
- proliferation av
omogna, blastceller,
ofta fulminant förlopp.
KRONISK LEUKEMI
- överproduktion av
mogna leukocyter,
ofta utdraget förlopp.
AKUT MYELOISK LEUKEMI (AML)
(Ca 80% av akuta leukemier hos vuxna)
Klassifikation enl F.A.B
(French-American-British)
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
Odifferentierad myeloblast (mpx -, CD13+, CD33+)
- ovanlig
Myeloblast (mpx+,)
Differentierad myeloblast (myeloblast + promyelocyter)
- M1 + M2 ca 50%
Promyelocyt (Risk för DIC!) 15:17 translokation.
Myelomonocyt
ca 30%
Monocyt/Promonocyt (Esteras+, CD14+)
Erytroblast (Glycoforin A+)
Megakaryoblast (CD61+)
DiGuglielmo's sjukdom eg. pre-leukemi
2
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
eller myelodysplastiskt syndrom med
uttalad erytroid mognadsstörning
KRONISKA MYELOPROLIFERATIVA TILLSTÅND
beror på en neoplastisk proliferations/mogandsstörning hos den
pluripotenta hematopoetiska
stamcellen resulterande i:
- Kronisk myeloisk leukemi (granulocyterna)
- Polycytemia vera (erytroida serien)
- Idiopatisk trombocytemi (megakaryocyterna)
- Myelofibros/Myeloid metaplasi (alla linjer+
fibrotisering av benmärgen)
KRONISK MYELOISK LEUKEM (CML)
ca 20 % av alla leukemiformer
ca 90 % har Philadelphiakromosom =
reciprokal translokation mellan
9:22 (q34:q11) som leder till
en bcr-abl fusionsgen.
(STI571 / Glivec, tyrosinkinashämmare, ny behandlingsform)
CML är en stamcellssjukom,
dvs den klonogena cellen
är den pluripotenta omogna
cellen.
CML är under kroniska fasen en
relativt benign sjukdom med
excessiv produktion av mogna
granulocyter.
CML leder alltid till blastkris
som kan vara myeloisk ( erytroid,
megakaryocytoid etc.) eller
lymfoid och sjukdomen får
ett aggressivt förlopp
POLYCYTEMIA VERA
Autonom proliferation av röda
>95% JAK2 V617F mutation
förstadier vilket leder till:
- ökad erytroid massa
som medför risk för:
- trombos, blödningar
3
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
4
- minskat järn i benmärgen
- myelofibros (15%)
- leukemi (3%)
Behandling bl.a.: Flebotomi, aspirin
IDIOPATISK TROMBOCYTEMI
Patienter i övre medelåldern
Ansamling av atypiska
megakaryocyter
och ökat antal (atypiska)
trombocyter,
ca. 60% JAK2 V617F mutation, 10% MPL mutation
vilket leder till:
- trombos, blödningar
- ökad leukemirisk (ca 10%)
MYELOFIBROS/MYELOID METAPLASI
Medelålders/äldre patienter
ca 60% JAK2 V617F mutation, 10% MPL mutation
Proliferation av neoplastisk stamcellsklon extramedullärt (mjälten) och
progressiv fibrotisering av benmärgen.
Fibroblasterna i benmärgen hör inte
till den maligna klonen utan anses svara
på PDGF och TGF- som produceras av
neoplastiska megakaryocyter.
- splenomegali (4-5kg)
- "teardrop" poikilocytos, anemi
- leukoerytroblastos
- leukemirisk (5-20%)
AKUT LYMFOBLAST LEUKEMI (ALL)
(Typisk barnleukemi. Ca 20% hos vuxna)
F.A.B.:
L1
Små lymfoblaster
L2
Stora lymfoblaster
L3
Stora, basofila och
vakuoliserade blaster.
ALL FENOTYP vs. PROGNOS
Fenotyp
Frekvens
Prognos
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
Common ALL (CD10+)
Null cell (pre- B)
T-cell
B-cell
5
75%
12%
12%
1%
god
intermediär
intermediär
dyster
Immunfentoyper av ALL:
1. Progenitor B-ALL CD19+, CD102. Tidig pre B-ALL CD19+, CD10+
3. Pre B-ALL
CD19+, ic. Ig
4. B-ALL
CD19+,  eller ytIg
5. T-ALL
CD3+, CD7+
KRONISK LYMFATISK LEUKEMI (KLL, CLL)
- Ansamling av små, mogna lymfocyter
i blodet, benmärg, lymfknutor etc.
- Förekommer nästan uteslutande
hos äldre patienter.
- Majoriteten (95%) med B-cell
fenotyp.
- Ofta utdraget, rel. benignt
förlopp. I sällsynta fall
en form av "blastkris" s.k.
Richter's syndrom.
HAIRY-CELL LEUKEMIA
(Hårcellsleukemi,)
- I de flesta fall av B-cell fenotyp,
- Infiltrerar benmärgen, mjälten,
förosakar pancytopeni, splenomegali med hypersplenism.
- TRAP (Tartrat Resistent Acid
Phosphatase) markör.
- Behandlas med -interferon.
PLASMACELLSDYSKRASIER
Utmärks av sk. monoklonal
paraproteinemi, dvs plasmacellerna
av monoklonalt ursprung producerar
överskott av non-sense monoklonalt
immunglobulin eller delar av immunglobulin molekylen.
A. WALDENSTRÖMS SJUKDOM
(Waldenströms makroglobulinemi)
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
6
- Malign proliferation av pre-plasmaceller som producerar IgM
- Leder till hyperviskositetssyndrom.
B. MULTIPELT MYELOM
- Malign proliferation av mogna
plasmaceller ofta i osteolytiska
härdar.
- producerar monoklonalt IgG, IgA etc,
tunga Ig kedjor (haevy chain disesase)
eller fria lätta kedjor ( eller  sk.
Bence-Jones protein som utsöndras
i urinen. Nefrotoxiska.
- sekundär amyloidos vanlig komplikation
till MM.  kedjorna speciellt amyloidogena!
C. PLASMOCYTOM
- Lokal plasmacelltumör som
oftast inte är associerad
med systemsjukdom.
OBS! Majoriteten av lymfoida neoplasier
hos vuxna är av B-cell ursprung.
Ig isotypen (vanligen  ) är
en enkel markör för att skilja mellan
reaktiv och proliferativ lesion, dvs
mellan benign och malign sjukdom.
LYMFOM
Indelas i:
A. HODGKIN'S LYMFOM
och
B. NON-HODGKIN'S LYMFOM
A HODGKIN'S SJUKDOM(AR)/LYMFOM
Frekvens
a
Nodular sclerosis
60-70%
10års
överlevnad
75%
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
b
c
d
Lymphocytic predominance
Mixed cellularity
Lymphocytic depletion
7
10%
20%
5%
85%
60%
10%
a troligen skild entitet medan b-d
kan vara utvecklingsstadier av
samma sjukdom.
- Typiskt för HODGKIN'S sjukdom är:
Reed-Sternberg B-cells ursprung
EBV+ i ca 50% (90-100% i U-länderna)
- Prognosen för Hodgkin's beroende på typ
och utbredning (Stage).
- Kombinationsbehandlingen ökar
risken för sekundär malignitet.
STADIEINDELNING av LYMFOM (Ann Arbor)
I
En lokal grupp av lymfknutor
eller ett enda extranodalt område
afficierat.
II
Flera grupper av lymfknutor
men på samma sida av diafragma.
III
I lymknutor på båda sidor av
diafragma.
Extranodala områden afficierade.
Mjälten afficierad (IIIs)
IV
Disseminerad sjukdom i tex.
lever, benmärg och andra
extranodala områden.
B. NON-HODGKINs LYMFOM
> 90% av non-Hodgkin lymfomen hos
vuxna är av B-cell fenotyp.
KLASSIFIKATION AV NHL:
WHO reviderad från: REAL
(Revised European American Lymphoma)
B-cell neoplasms
I.
B-cell neoplasms
Diffuse large B-cell lymphoma (30-35%) (Bcl-6, dysregulerat)
Follicular lymphoma (90% 14:18 translokation, Bcl-2)(25%)
B-CLL/small cell lymphocytic lymphoma (5%)
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
8
Mantle cell lymphoma (6%)
Extranodal marginal zone B-cell (MALT)(1:14, Bcl 10)
B-cell prolymphocytic leukemia
Lympho-plasmocytic lymphoma
Spleen marginal zone lymphoma
Hairy cell leukemia
Nodal marginal zone B-cell lymphoma
Plasmacytoma/plasma cell myeloma
Burkitt’s lymphoma/Burkitt cell leukemia (8:14, c-myc)
T-cell and putative NK-cell neoplasms
1. Precursor T-cell neoplasms
Precursor T-lymphoblastic lymphoma/leukemia
2. Peripheral T-cell and putative NK-cell neoplasms
T-CLL
Large granular lymphocytic leukemia
Mycosis fungoides/Sezary syndroma
Peripheral T-cell lymphomas, unspecified
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AILD)
Angiocentric lymphoma
Intestinal T-cell lymphoma
Adult T-cell lymphoma/leukemia
Anaplastic large cell lymphoma
Klinisk korrelation:
LÅNGSAMT VÄXANDE MEN REL TERAPIRESISTENTA
B-CLL/small cell lymphoma
lymphoplasmocytic lymphoma
spleen marginal zone lymphoma
nodal marginal zone lymphoma
follicular lymphoma
LÅNGSAMT VÄXANDE, I ALLMÄNHET KURABLA
extranodal marginalzone lymphoma
B-cell lymphoma MALT
SNABBT VÄXANDE, REL. TERAPIRESITENTA
mantle cell lymphoma
SNABBT VÄXNADE, ca 50% KURABLA
diffuse large cell lymphoma
Burkitt's lymphoma
Pre-B-cell lymphoma/lekemia
OBS!
Proliferation av EBV aktiverade B-celler hos immunsuppresserade
patienter. AIDS, BM-transplantationer etc.
HEMATOLOGI
Leif C. Andersson
9
Initiellt polyklonal proliferation.
Body cavity lymphoma hos AIDS patienter. (KSHV8+)