Transcript Ladda ner ansökningsblankett

Ansökan och/eller ändring
Medlemsförsäkring 2015 - Var god texta.
Ansökan består av två delar: (1) en del där du fyller i vilka försäkringar du vill ansöka om att teckna och (2) en
del som består av en hälsodeklaration. Hälsodeklarationen måste fyllas i, annars anses inte din ansökan vara
komplett.
Skicka din ansökan (och hälsodeklaration) i ett ofrankerat kuvert till:
Akademikerförsäkring, Svarspost, Kundnummer 110904100, 110 30 Stockholm. Akademikerförsäkring betalar portot.
För- & efternamn (medlem)
För- & efternamn (medförsäkrad)
Personnummer (medlem)
Personnummer (medförsäkrad)
Adress
Postnummer & ort
Telefon (dagtid)
Mobiltelefon
E-postadress
Kryssa för önskade alternativ
Medförsäkrad kan inte ensam teckna någon av nedanstående, medlemmen måste ha tecknat minst en personförsäkring hos Akademikerförsäkring.
Livförsäkring
-29 år
30-39 år
40-49 år
50-59 år
Livförsäkring 300.000
Livförsäkring 300.000
15 kr
27 kr
58 kr
87 kr
112 kr
Livförsäkring 500.000
Livförsäkring 500.000
25 kr
45 kr
97 kr
145 kr
187 kr
Livförsäkring 1.000.000
Livförsäkring 1.000.000
50 kr
90 kr
193 kr
290 kr
373 kr
Livförsäkring 1.500.000
Livförsäkring 1.500.000
75 kr
135 kr
290 kr
435 kr
560 kr
Livförsäkring 2.000.000
Livförsäkring 2.000.000
100 kr
180 kr
387 kr
580 kr
747 kr
Olycksfallsförsäkring
Medlem
Medlem
Medförsäkrad
Medförsäkrad
Premie/mån
60-70 år
Premie/månad oavsett ålder
60 kr Om ansökan enbart avser Olycksfallsförsäkring ska endast fråga 1 på hälsodeklarationen fyllas i
Invaliditet 1 800 000
Nedan kan du välja mellan antingen Sjukskyddsförsäkring eller Sjukskyddsförsäkring utan engångsersättning.
Sjukskyddsförsäkring
Medlem
Medförsäkrad
Sjukskydd
Premie/mån
Sjukskydd
(Inkomst upp till 34.000 kr)
-29 år
30-39 år
40-49 år
50-59 år
60-70 år
36 kr
65 kr
91 kr
110 kr
132 kr
Sjukskydd + 1.000 kr tillval
Sjukskydd + 1.000 kr tillval
Sjukskydd + 2.000 kr tillval
Sjukskydd + 2.000 kr tillval
Sjukskydd + 3.000 kr tillval
Sjukskydd + 3.000 kr tillval
Sjukskydd + 4.000 kr tillval
Sjukskydd + 4.000 kr tillval
(Inkomst över 46.000 kr)
(36+90)
(65 + 108)
(91 + 152)
(110 + 184)
(132 + 220)
Sjukskyddsförsäkring utan engångsersättning
Premie/mån
-29 år
30-39 år
40-49 år
50-59 år
60-70 år
1.000 kr i månadsersättning
1.000
15 kr
27 kr
38 kr
46 kr
55 kr
2.000 kr i månadsersättning
2.000
30 kr
54 kr
76 kr
92 kr
110 kr
(total ersättning 2.000kr)
(total ersättning 3 000kr)
(total ersättning 4.000kr)
(total ersättning 5.000kr)
(Inkomst 34 001 - 38 000 kr)
(Inkomst 38.001 - 42.000 kr)
(Inkomst 42.001 - 46.000 kr)
51 kr
(36+15)
66 kr
(36+30)
81 kr
(36+45)
96 kr
92 kr
(65 + 27)
119 kr
(65 + 54)
146 kr
(65 + 81)
173 kr
129 kr
(91 + 38)
167 kr
(91 + 76)
205 kr
(91 + 114)
243 kr
156 kr
(110 + 46)
202 kr
(110 + 92)
248 kr
(110 + 138)
294 kr
187 kr
(132 + 55)
242 kr
(132 + 110)
297 kr
(132 + 165)
352 kr
3.000 kr i månadsersättning
3.000
45 kr
81 kr
114 kr
138 kr
165 kr
4.000 kr i månadsersättning
4.000
60 kr
108 kr
152 kr
184 kr
220 kr
5.000 kr i månadsersättning
5.000
75 kr
135 kr
190 kr
230 kr
275 kr
Barnförsäkring, endast gruppmedlem (900.000 kr)
Premie/mån oavsett ålder (endast upp till 25 år)
Ensambarnsförsäkring
Ensambarnsförsäkring
Flerbarnsförsäkring
Flerbarnsförsäkring
92 kr
184 kr
Försäkringsbolagets noteringar
Bedömning
Datum
Godkänd
Avböjd
1(2)
Signatur
Hälsodeklaration
Medlemsförsäkring 2015 - Var god texta.
För att du ska beviljas försäkring skall du vara fullt arbetsför.
För att anses som fullt arbetsför skall man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar och inte uppbära sjuklön,
sjukpenning, rehabiliteringspenning, tidsbegränsad sjukersättning, aktivitetsersättning eller minst halv arbetsskadelivränta.
Person som fått någon av dessa ersättningsformer bedömd som vilande anses inte vara fullt arbetsför under denna tid. Du
som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter varit fullt arbetsför i minst 30 dagar.
1. Uppfyller du kravet på full arbetsförhet enligt beskrivningen ovan?
Gruppmedlem
Medförsäkrad
Vid “Nej“. Orsak?
Ja
Ja
2. Behandlas du, eller kontrolleras du, för sjukdom, skada eller handikapp? Använder du
receptbelagd medicin?
Gruppmedlem
Medförsäkrad
Ja
Ja
3. Har du under de senaste 3 åren vårdats, behandlats, undersökts på sjukhus, vårdcentral, annan
vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan sjukvårdspersonal?
Gruppmedlem
Medförsäkrad
Ja
Ja
4. Har du under de senaste 3 åren varit helt eller delvis sjukskriven i mer än 1 månad?
Gruppmedlem
Medförsäkrad
Ja
Ja
5. Längd och vikt
Nej
Nej
Nej
Nej
Gruppmedlem
cm
Nej
Nej
Nej
Nej
Medförsäkrad
kg
cm
kg
Kompletterande uppgifter
Om du svarat “Ja” på någon av ovanstående frågor lämna kompletterande uppgifter nedan. Samtliga sjukdomar, skador, handikapp och undersökningar ska uppges. Samma sak gäller
sjukskrivningar mer än 1 månad.
Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det?
Vilken var anledningen till undersökningen?
Gruppmedlem
Medförsäkrad
Under vilka tider var du sjuk?
När undersöktes, kontrollerades eller
behandlades du?
Vilken läkare eller sjukvårdsinrättning har du
anlitat? Ange klinik, mottagning eller avdelning.
Vilken behandling har du genomgått? Operation,
strålbehandling, medicinering etc.
Vad blev resultatet av behandlingen,
undersökningen eller kontrollen?
Sedan när är du symptomfri eller vilka
kvarstående men eller besvär har du?
Underskrift för ansökan samt PUL (Personuppgiftslagen)
Akademikerförsäkring AB är ansvarig för behandlingen av personuppgifter. De kommer att användas för till exempel premieberäkning, statistik, marknadsföring, kundkännedom,
skadereglering och förebyggande av skador. Dina adressuppgifter och försäkringsuppgifter kommer att sparas i ett kundregister för administration, samordning av information till dig samt för
marknadsföring. Uppgifterna om dig kan också komma att sparas i kompletterande ärendehanteringssystem. Dina personuppgifter kan också hanteras av anslutna samarbetspartners och
försäkringsgivare för att kunna hantera dina försäkringar. Uppgifterna i våra system lämnar du själv men kompletteras även med information från anslutna fackförbund. Uppgifterna kan också
komma att, efter samtycke med dig, kompletteras med uppgifter från försäkringskassan och vårdinrättningar för att riskbedöma avtalet. Vissa för avtalet grundläggande uppgifter kommer
att arkiveras även efter avtalsperiodens slut. Om du inte önskar ta del av eventuella erbjudanden kan du skriftligen meddela direktreklamspärr till nedan adress. Om du önskar närmare
information om vilka personuppgifter vi har om dig, och vid behov begära rättelse, kan du skriftligen begära detta hos
Akademikerförsäkring, PUL-ansvarig, Box 30 120, 104 25 Stockholm.
Ja, jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan medföra att försäkringen blir ogiltig.
Underskrift (medlem)
Underskrift (medförsäkrad)
Namnförtydligande (medlem)
Namnförtydligande (medförsäkrad)
Ort & datum
Ort & datum
Försäkringen träder i kraft dagen efter den dag då gruppmedlemmen eller den medförsäkrade ansökte om försäkringen, under förutsättning att ansökan blir godkänd efter riskbedömning.
Försäkringspremien kommer att faktureras retroaktivt när ansökan blir godkänd. Försäkringsgivare för samtliga gruppförsäkringar är Movestic Livförsäkring AB, org.nr. 516401-6718.
2(2)