Transcript Mask-diagnostik Mask-symtomatologi Mask - Janssen

Mask-diagnostik
Mask-symtomatologi
Mask-behandling
Kjell Alestig
Innehåll
Innehåll
Inledning ___________________________________________________ 2
Klassifikation av maskar ________________________________ 2
Fortplantning __________________________________________ 2
Diagnostik _____________________________________________ 3
Eosinofili _______________________________________________ 3
Serologisk diagnostik ___________________________________ 3
Nematoder _________________________________________________ 5
Springmask (Enterobius vermicularis) ____________________ 5
Spolmask (Ascaris lumbricoides) ________________________ 7
Toxocariasis ___________________________________________ 7
Piskmask (Trichuris trichiura) _____________________________ 9
Hakmask (Ancylostoma duodenale och
Necator americanus) ________________________________ 11
Strongyloides stercoralis ______________________________ 12
Trichinella spiralis _____________________________________ 13
Filarios ______________________________________________ 14
Blodfilarios ________________________________________ 14
Vävnadsfilarios ___________________________________ 14
Cestoder _________________________________________________
Taenia saginata _____________________________________
Taenia solium ________________________________________
Diphylobotrium latum ________________________________
Hymenolepis nana___________________________________
Echinococcus granulosus ____________________________
Echinococcus multilocularis __________________________
15
15
15
16
16
17
18
Trematoder _______________________________________________ 19
Schistosomiasis ______________________________________ 19
Något om maskmediciner _________________________________ 20
Maskfobi _________________________________________________ 20
Författad av
Professor Kjell Alestig
Infektionskliniken
Östra Sjukhuset
Göteborg
1
Inledning
Inledning
Denna skrift avser att ge basal information om de oftast förekommande masktyperna
hos människan och om de sjukdomssymtom som kan höra samman med dem.
Parasit kallar man en organism, som för sin existens är beroende av en annan organism.
Parasiter förekommer ofta utan att ge upphov till skada hos värden. Det är felaktigt att
alltid tala om sjukdom hos människan så fort man påvisat förekomst av mask.
Förekomst av mask brukar dock vara en anledning till behandlingsförsök och ur rent
praktiska synpunkter brukar därför förekomst av mask anses liktydigt med masksjukdom.
För parasiter används ibland beteckningen ”infestation” i stället för infektion men
språkbruket har varit växlande och i denna skrift används enbart beteckningen
”infektion”.
Klassifikation av maskar
De flesta maskar av medicinskt intresse hör antingen till rundmaskarnas eller
plattmaskarnas släkten. Plattmaskar innefattar bl a Cestoidea (bandmaskar) och
Trematoda (flundror).
I vardagsspråk brukar man tala om nematoder, cestoder och trematoder. I tabell 1 ges
en översikt över några anatomiska skillnader mellan dessa olika grupper. De viktigaste
arterna i varje grupp anges också.
Tabell 1
NEMATODER
(rundmaskar)
Viktiga arter:
Könsdifferentierade, hannen mindre än honan.
Ej segmenterade, har digestionskanal.
Springmask, spolmask, piskmask, hakmask, filaria.
CESTODER
(bandmaskar)
Viktiga arter:
Hermafroditer, segmenterade.
TREMATODER
(flundror)
Viktiga arter:
Echinococcos granulosus, Taenia saginata, Taenia solium,
Diphylobotrium latum.
Ej segmenterade, platta, lövliknande, ofta hermafroditer
(dock ej Schistosoma)
Schistosoma, olika typer av flundror.
Fortplantning
Maskarnas fortplantning sker genom produktion av ägg och oftast utsöndras dessa ägg
i faeces. Ett ägg innehåller ett embryo, som kan utvecklas till en larv eller ny mask. Hos
enstaka arter såsom Strongyloides stercoralis läggs äggen redan inne i tarmen så att
larver utsöndras i faeces. Äggen kan även kläckas inne i maskens uterus, vilket är fallet
hos Filaria och Trinchinella spiralis. Äggproduktionen är ofta riklig och kan för en enda
mask uppgå till många tusen per dag.
2
Inledning
Diagnostik
Viktigast vid maskdiagnostik är påvisande av ägg, larver, maskdelar eller hela maskar
i faeces. Detta kan enklast göras genom att slamma upp litet faeces i koksalt för
mikroskopi. För att få så rena preparat som möjligt brukar man på speciallaboratorier
använda ett mera omständigt förfarande, varvid bl a filtrering ingår. Vid transport för
maskdiagnostik användes rör innehållande 5% formalinlösning för att hindra uttorkning
av faeces och sådana kan rekvireras från tropiklaboratorier eller infektionskliniker.
Vid misstanke om masksjukdom har man ofta haft som princip att ta tre eller flera
faecesprov. Det är tveksamt om diagnostiken förbättras vid ytterligare provtagning.
Sannolikt är ett prov tillfyllest, åtminstone vid rutinmässiga hälsoundersökningar.
Ytterligare prov kan då anstå i avvaktan på andra kliniska eller laboratoriemässiga
hållpunkter för masksjukdom.
Observera dock att det vid vissa masksjukdomar inte förekommer någon utsöndring
av ägg i faeces, exempelvis vid filarios, trichinos och echinococcos.
Eosinofili
I kroppens försvar mot maskinfektioner spelar eosinofila celler sannolikt en viktig roll.
Uttalad eosinofili ses främst vid maskinfektioner med vävnadsangrepp. Springmask,
spolmask och i synnerhet piskmask kan, trots att de vanligen inte angriper djupa
vävnader, ibland ge en lätt eosinofili. En temporär eosinofili kan även ses i samband
med behandling med mediciner som dödar larver och maskar.
Det kan här vara värt att påpeka att eosinofili däremot aldrig ses vid infektion orsakade
av protozoer som Entamöba histolytica och malariaplasmodier.
Serologisk diagnostik
Serologisk diagnostik är av särskilt värde vid sådana maskinfektioner som ej kan
diagnostiseras genom faeces eller urindiagnostik. Exempel på detta är echinococcos,
trichinos och filarios och om sparsam äggutsöndring föreligger, vilket kan vara fallet
vid schistosomiasis. Cirkulerande antikroppar kan påvisas med många olika diagnostiska
metoder. Serologisk diagnostik utförs vid Enheten för parasitologi, Smittskyddsinstitutet, Stockholm.
Värdering av serologiska undersökningar kan ofta vara svår, och direktkontakt mellan
kliniker och laboratorier är av värde.
Bestämning av totalhalten av immunglobulin E (reaginer) eller specifikt immunglobulin
E kan även utnyttjas vid maskdiagnostik, men den praktiska betydelsen är ännu ej
klarlagd.
3
Nematoder
Springmask
(Enterobius vermicularis)
Autoinfektion mycket vanlig
Caecum och
colon
Mognar inom några timmar
viabelt i månader
Mask
Ägg
4
Nematoder
Nematoder
Springmask (Enterobius vermicularis)
Förekomst: Springmask är en av de vanligaste parasiterna hos människan och förekommer
över hela världen. Den är vanligare i länder utan tropiskt klimat, då smittspridning
främst sker inomhus.
Cykel:
De vuxna maskarna uppehåller sig huvudsakligen i blindtarm och grovtarm.
Masken är cirka 10 mm lång medan hannen är något mindre, ett vanligt
förhållande bland nematoder. Honmasken lägger ägg nattetid och dessa deponeras
på slemhinnan eller huden intill anus. Tusentals ägg kan fästas mot huden eller
slemhinnan. Efter äggdepositionen avlider honmasken. Larven i ägget är moget
redan efter några timmar och kan därefter vålla ny infektion. Smittspridning
kan ske på många sätt, eftersom hela bostaden, och främst sovrum, kan bli
avsevärt kontaminerad. Efter det att ägg från exempelvis naglar, kläder, damm
svalts ned, frigörs larven, som i grovtarmen utvecklas till en han- eller honmask.
Symtom:
Springmask ger i regel inga syntom annat än vid massiv infektion, som främst
förekommer hos barn. De vuxna maskarna åstadkommer inga skador och
springmask har ingen betydelse för värdens nutritionsstatus. Den nattliga
klådan kan bli ett svårt problem med störd sömn för hela familjen som följd.
Diagnostik: Vid massiv springmaskinfektion kan ofta vuxna maskar iakttagas i faeces som
små, smala, vita trådar. Även springmaskägg kan förekomma i faeces, men bäst
är att försöka fånga ägg från anusområdet på morgonen. Detta göres genom ett
s k tejpprov. Den klibbiga ytan av genomskinlig tejp bringas mot huden vid anus
och klistras sedan på ett objektglas. Detta kan sedan sändas till laboratorium för
direktmikroskopi. Man kan också använda en bomullspinne, som stryks mot
anusområdet och sedan mot ett objektglas.
Behandling: Springmasken är en så vanligt förekommande parasit, hos både barn och vuxna,
att man ej kan räkna med att utrota den. Målet för behandlingen är att i första
hand minska antalet parasiter hos de personer, som har besvär av klåda. Om ett
fall diagnostiserats inom en familj, är det lämpligt att ge hela familjen behandling
för att minska totalantalet parasiter i miljön. Vermox® ges som engångsdos, för
Vanquin® rekommenderas i regel två behandlingsomgångar och patienten bör
upplysas om att medlet färgar avföringen röd.
Rigorösa hygieniska åtgärder har ofta rekommenderats för att förebygga
reinfektion. Med tanke på parasitens vanlighet finns det ingen anledning att
överdriva sådana åtgärder. Det bör vara tillräckligt med byte av sängkläder och
underkläder samt att städa sovrummet i samband med behandling.
5
Nematoder
Spolmask
(Ascaris lumbricoides)
Mognar inom 1 - 2 veckor
viabelt i månader till år
Mask
Ägg
6
Nematoder
Spolmask (Ascaris lumbricoides)
Förekomst: Spolmask förekommer framför allt i länder med dålig hygienisk standard och
är numera ovanlig i Sverige. I U-länder som saknar fungerande avloppssystem
och där gräsmattan ersätter toaletten kan man, främst hos barn i 5- till 10årsåldern, finna en nästan 100%-ig förekomst av parasiten. Ascaris förekommer
ofta tillsammans med piskmask och hakmask i tropiska länder.
Cykel:
Spolmaskar är mellan 15 och 30 cm långa. De påträffas huvudsakligen i
tunntarmen, där de kan ligga i ett nystan. Vid passageröntgen kan man ibland
se Ascarismaskar som ursparning i kontrasten. Äggen är mycket resistenta mot
yttre påverkan, utom uttorkning, och kan överleva under lång tid under
gynnsamma förhållanden. Spridningen av infektionen kan ske exempelvis från
marken till lekande barn via jordiga händer, via grönsaker etc. När äggen svalts
ned kläcks larven. Den följer med blod eller lymfa via portakärlen till levern,
hjärtat och lungorna. Så småningom kan larverna som då är cirka 1,5 mm stora,
från alveolerna via bronkerna ta sig över till esofagus och sedan ned i tarmen, där
mognaden till vuxen mask äger rum.
Symtom:
Vid kraftig infiltration av Ascarislarver i lungalveolerna kan man se ett s k
eosinofilt lunginfiltrat. I endemiska områden är det inte ovanligt att man vid
behandling av lunginflammation hos barn även riktar behandling mot Ascaris.
Diagnosen kan någon gång bekräftas genom att man påvisar larver i sputum.
Oftast förlöper larvstadierna i lungorna utan några som helst symtom.
De vuxna maskarna i tarmen kan utgöra en viss belastning ur nutritionssynpunkt,
men något definitivt samband mellan Ascaris och malnutrition har ej påvisats.
Maskarna i tarmen går som regel inte genom tarmväggen utom i samband med
andra tarmsjukdomar. De kan ge upphov till ileusliknande sjukdomsbilder och
appendicit. De kan även vandra till gallgångar, pancreasgång, farynx och
bronker.
Diagnostik: Ascaris diagnostiseras genom att ägg eller vuxna maskar påvisas i faeces. Vid
lunginflammation hos invandrarbarn med eosinofili kan man möjligen tänka
sig att leta efter larver i sputum.
Behandling: Mebendazol (Vermox®) är förstahandsmedel för Ascaris med utläkningsfrekvens
på 90-100%.
Toxocariasis
Hundar och katter är ofta bärare av sina egna, värdspecifika typer av spolmaskar.
Om människa får i sig spolmaskägg från hund eller katt, kan man någon gång
se ett planlöst kringirrande av larver i människans organ (visceral larva migrans).
Larven kan inte utvecklas vidare till vuxen mask. Mest känt är, att larver från
hundens spolmask kan migrera till retina och ge upphov till blindhet. Diagnosen
kan man misstänka, när en oftast ensidig synnedsättning beror på en larvliknande
organism i retina med sekundär inflammatorisk reaktion. Ytterligare stöd för
diagnosen kan man få genom att försöka påvisa antikroppar mot Toxocara
canis, d v s hundens spolmask. Sjukdomen hos människan kallas Toxocariasis.
Det är framför allt risken för denna sjukdom man har tänkt på då man påtalat
de medicinska riskerna av att hundar och katter förorenar i barnens sandlådor.
Toxocariasis är dock en mycket sällsynt sjukdom.
7
Nematoder
Piskmask
(Trichuris trichiura)
Huvudsakligen i
caecum
Mognar inom 3 - 5 veckor
Mask
8
Ägg
Nematoder
Piskmask (Trichuris trichiura)
Förekomst: Piskmask är en vanligt förekommande parasit över hela världen, särskilt i
områden med låg hygienisk standard.
Cykel:
Piskmaskar är 30-40 mm långa och den främre delen av masken har ett utseende
som påminner om en piska. Masken uppehåller sig i blindtarmen och grovtarmen
och suger blod från slemhinnan, men i så obetydlig omfattning att anemi sällan
uppstår. Några veckor efter det att äggen har kommit ut i faeces är larverna
mogna. Infektionen sprids genom kontamination av marken och grönsaker etc,
men sannolikt också genom att flugor kan vara passiva transportörer. Efter det
att äggen svalts ned utvecklas larven i tunntarmen till vuxen mask.
Symtom:
Trichuriasis förlöper i regel helt symtomfritt. Vid massiva infektioner hos små
barn kan man se rektalprolaps och möjligen anemi, då i samband med
malnutrition.
Diagnostik: Trichuris diagnostiseras genom att man ser de karakteristiska äggen i faeces.
Trichuris är den mask som oftast diagnostiseras hos personer som återkommer
från vistelser i U-länder.
Behandling: Mebendazol (Vermox®) och licenspreparatet albendazol (Zentel) har båda god
effekt på piskmask. Efter en tredagarskur med Vermox® anges utläkningsfrekvensen till mellan 70 och 90%. Om man vid hälsokontroller i Sverige hittar
enstaka ägg i faeces, eller om sådana kvarstår efter genomförd behandling, har
detta knappast någon medicinsk betydelse. Maskinfektionen läker ut av sig själv
inom något år.
9
Nematoder
Hakmask
(Ancylostoma duodenale
och Necator americanus)
Proximal
tunntarm
Mognar inom 8 dagar
Mask
Larvform
Ägg
10
Nematoder
Hakmask (Ancylostoma duodenale och Necator
americanus)
Förekomst: Hakmask är en masksjukdom av mycket stor medicinsk betydelse. Man har
uppskattat att cirka 1/4 av världens befolkning i tropiska och subtropiska
områden är infekterade. Hakmask är i dessa områden en viktig orsak till anemi.
Tidigare ansåg man att A. duodenale (gamla världens hakmask) och N.
americanus (nya världens hakmask) förekom i helt skilda geografiska områden.
Det har dock visat sig att båda arterna ofta finns i samma region. I rutindiagnostik
kan man ej skilja arterna åt.
Cykel:
De vuxna maskarna är 5-13 mm långa och återfinns i tarmen, framför allt i
proximala tunntarmen där de suger blod och andra substanser från slemhinnan.
Hakmask ger en blodförlust på ca 0,15 ml/mask och dag. Vid svåra infektioner
kan hundratals maskar finnas i tarmen. Äggen utsöndras i faeces och larverna
utvecklas i marken i varm och fuktig miljö. Efter mognaden kan larven
penetrera genom intakt hud, t ex på personer som går barfota. Via circulationen
tar sig larven till lungorna, där den genomgår ett mognadsstadium i alveolerna,
varefter den passerar via bronkerna över till magtarmkanalen. Tiden som åtgår
till mognad efter penetrationen av huden anges till ca 5 veckor.
Symtom:
Penetrationen av larven genom huden förlöper symtomlöst. Någon gång ser
man s k ”ground itch” och ibland ses allergiska symtom från lungorna i samband
med larvpassagen. Viktigaste symtomet vid kronisk infektion är dock
järnbristanemi. Denna drabbar framför allt barn, som har de svåraste
infektionerna och gravida kvinnor som ofta har små järnreserver.
Diagnostik: Typiska ägg finns i faeces. Vid hakmask har man ofta försökt kvantifiera antalet
ägg för att relatera anemin till äggutsöndringen. Risk för anemi anses börja
uppstå vid ett äggantal på mer än 2000 st/ml faeces.
Behandling: Mebendazol (Vermox®) har bra effekt på hakmask. Vid anemi bör man även
ge ett järnpreparat.
I tropiska områden skall man inte gå barfota, om man inte säkert kan utesluta
förorening av marken med human faeces. Särskilt på badstränder kan det även
förekomma att larver från hundens hakmask penetrerar huden, varvid oftast
enbart en lokal inflammatorisk reaktion uppstår (kutan larva migrans).
11
Nematoder
Strongyloides stercoralis
Förekomst, För Strongyloides stercoralis har på svenska beteckningen ”dvärgtrådmask”
symtom,
föreslagits. Den förekommer i ungefär samma områden som hakmasken och
diagnostik: har en liknande cykel. De mm-långa maskarna ger i regel ej upphov till anemi.
Strongyloidesäggen kläcks redan inne i tarmen, varför diagnosen ställs genom
påvisande av larver i faeces. Larverna är cirka 0,2 mm långa och har ett
karakteristiskt utseende. En strongyloidesinfektion kan fortgå ända upp till 40
år i tarmen. Under immunosuppressiv behandling kan larverna invadera
vävnaden direkt från tarmen med svår sjukdom och dödsfall som följd.
Behandling: Strongyloideslarver i faeces är inget ovanligt fynd vid hälsoundersökning av
främst adoptivbarn från Fjärran Östern och Sydamerika. Vid behandling
använder man sig av tiabendazol (Mintezol-MSD) som är ett licenspreparat;
25 mg/kg två gånger dagligen i två dygn.
Larv
12
Nematoder
Trichinella spiralis
Förekomst, Trikinos är en zoonos, som kan angripa många djurarter såsom, svin, råttor,
cykel:
hundar, katter, rävar och björnar. Människan kan få sjukdomen genom att
förtära ej tillräckligt upphettat kött från dessa djur, i praktiken dock mest från
gris. Infektionen förekommer över större delen av världen, speciellt inom
områden med undermålig slakterikontroll. Vid slakt av svin måste inspektion
ske för kontroll av att infektiösa larver, trikiner, inte finns i köttet. Människan
kan annars infekteras vid förtäring av dåligt genomstekt fläsk. Från trikinerna
bildas då i tarmen 2-3 mm långa maskar. Honan föder larver som penetrerar
tarmväggen och uppsöker tvärstrimmig muskulatur. Maskarna i tarmen har
bara en kort livslängd på någon månad.
Symtom:
Klassiska symtom på larvinvasionen är ögonlocksödem, feber, muskelsmärtor
och eosinofili, d v s tecken på en allergisk reaktion.
Larv
Diagnostik: Diagnosen kan säkerställas genom biopsi från tvärstrimmig muskulatur, t ex
deltoideus, med påvisande av inkapslade larver och/eller serologi.
Behandling: Det saknas specifik behandling mot trikinos, men mebendazol (Vermox®) eller
licenspreparatet tiabendazol (Mintezol) kan ha viss effekt. Symtomen kan
dämpas med steroidterapi.
Trikinos är numera sällsynt i Sverige. I länder med dålig slakterihygien bör
man vara noga med att endast äta välstekt eller välkokt kött.
13
Nematoder
Filarios
Ur rent medicinsk synpunkt är filariagruppens maskar de viktigaste nematoderna.
Omkring 200 miljoner människor i tropiska och subtropiska områden uppskattas lida
av filarioser, som kan yttra sig i lymfödem eller blindhet. Sjukdomarna blir märkbara
först efter årslånga vistelser i endemiska områden. Resenärer och U-landsarbetare
drabbas sällan av dessa sjukdomar, om så blir fallet är ofta symtomen lindriga till följd
av sparsam maskförekomst. Detta medför att diagnostiken blir svår. Symtomdebut
redan i barnaåldern är också ovanligt, även hos befolkningen i endemiska länder.
Filarios överföres från människa till människa via myggor, flugor eller bromsar. Varje
art har sin vektor.
Blodfilarios
Klassisk filarios orsakas av Wucheria bancrofti eller Brugia malayi. Sjukdomen, som
finns i Afrika och Sydostasien, leder i slutstadiet till lymfödem, framför allt i nedre
extremiteterna. Lymfadeniter och hudförändringar kan göra att misstänker dessa
sjukdomar. I diagnostiken letar man efter eosinofili, larver (mikrofilarier) i blod och
antikroppsbildning. Vid behandling användes dietylkarbamazin (Hetrazan), som
även kan användas i diagnostiskt syfte genom att man då provocerar fram en temporär
ökning av eosinofilin.
Loa loa (the eye worm) finns uteslutande i ett område omkring ekvatorn i västra Afrika.
Den vuxna masken är cirka 30-70 mm lång och kryper i underhuden, så att kliande
svullnader med varierande lokalisation uppstår. Ibland kan den krypa från den ena
ögonvrån till den andra, dock utan att skador på ögat uppstår. Sjukdomen är i princip
ofarlig, men det är förståeligt att neurotiska pålagringar kan uppstå vid denna sjukdom.
Vävnadsfilarios
Onchocerca volvulus (the blinding worm) förekommer i tropiska Afrika och
Centralamerika. De vuxna maskarna ligger hopslingrade i stora subkutana knutor,
varifrån larverna penetrerar vävnaderna i omgivningen. Ibland når de ögonen med
inflammation som följd. Diagnosen kan ställas genom att ett ”skin-snip”, oftast från
glutealregionen, lägges i en droppe koksalt under mikroskop. Finns mikrofilarier ser
man dem lämna vävnadsbiten och ta sig ut i vätskan.
Onchocerciasis är endemisk i de inre delarna av Liberia, där Lamcos malmbrytning
äger rum. Sjukdomen erhålles genom bett av en fluga. Hos skandinaver har symtom
av sjukdomen uppstått först efter minst några års arbete i området. Symtomen är oftast
i form av klåda och hudförändringar.
Beträffande andra former av filarioser hänvisas till speciallitteratur.
14
Cestoder
Cestoder
Bandmaskar är platta, segmenterade, saknar degestionskanal och är hermafroditer.
Varje segment innehåller såväl manliga som kvinnliga genitalorgan. Gravida segment
från maskens distala ände frigörs kontinuerligt. Bärare av bandmaskar brukar därför
så småningom observera gråvita maskdelar i faeces.
Taenia saginata
Förekomst: Taenia saginata kallas ”den obeväpnade
binnikemasken” eller bandmasken.
Namnet har den fått, eftersom den i
motsats till Taenia solium inte har några
hakar framtill. Taenia saginata
förekommer över större delen av världen
och diagnostiseras fortfarande en och
annan gång här hemma.
Cykel:
Den vuxna masken i tarmen kan bli
mellan 4 och 10 meter lång. Huvudet
(scolex) har fyra sugskålar men saknar
hakar. Gravida maskdelar (proglottider)
följer med faeces ut och innehåller
tusentals ägg. Mellanvärd för Taenia Taenia s.p.
saginata är nötkreatur, som får i sig ägg
under betet. Hos nötkreatur bildas då i muskulaturen en cystliknande larvform,
som kallas för dynt (cysticerus bovis). Människan infekteras av denna larv
genom att äta otillräckligt värmebehandlat kött.
Diagnostik: Diagnosen ställs vid undersökning av i faeces förekommande maskdelar. Man
pressar dessa mellan objektglas och kan då urskilja att uterus innehåller 15-20
laterala grenar.
Taenia solium
Taenis solium skiljer sig från T. saginata därigenom att masken har en krans av
hakar framtill och uterus innehåller 7-13 grenar. Cykeln är i princip densamma
som för T. saginata men svinet är mellanvärd. Larvformen hos dessa kallas också
dynt (cysticerus cellulosa).
Symtom,
Om en människa råkar äta ägg av T. saginata utvecklas inte ägget till larv, vilket
diagnostik: däremot kan hända med ägg från T. solium. Händer detta kan cystbildningar
uppstå i olika organ. Cystorna brukar så småningom förkalkas och om man på
en buköversikt till exempel ser mängder av förkalkningar kan det hända att
patienten har genomgått en s k Cysticercos. Om en cysta utvecklas i hjärnan kan
det uppstå symtom som vid expansiv intrakraniell process. T. solium är ändå
mer sällsynt än T. saginata i Sverige.
Behandling: Såväl T. solium som T. saginata kan behandlas med nikosamid (Yomesan®),
som ger en enzymatisk nedbrytning av maskarna. Snabb behandling är naturligtvis
önskvärd efter det man diagnostiserat T. solium med tanke på risken för
Cysticercos.
15
Cestoder
Diphylobotrium latum
Förekomst: Fiskbinnikemask kallas också för den breda bandmasken, eftersom segmenten
har större bredd än längd. Fiskbinnikemask förekommer i tempererade klimat
i anslutning till sjöar och vattendrag med sött eller bräckt vatten. I Sverige har
den minskat i betydelse troligen p g a minskat sötvattenfiske. I delar av Finland
är den fortfarande vanlig, eftersom befolkningen tycker om att äta rökt och
gravad fisk.
Ägg
Cykel:
Binnikemasken kan i tarmen bli upp till 20 m lång. Om ägg av maskarna
hamnar i vatten, utvecklas ägget till en fritt simmande larv, som i sin tur
utvecklas i olika mellanvärdar, först hos vatteloppor (cyklops) därefter hos
småfisk. Den slutliga utvecklingen sker i muskulaturen hos stora rovfiskar, t ex
gädda, lake, gös och abborre. Människan infekteras genom att äta rå fisk.
Symtom:
Masken ger som regel inga karakteristiska symtom. Viktminskning kan ses
ibland. Hos cirka 1% kan emellertid en megaloblastisk anemi uppstå, eftersom
masken kan orsaka B12 brist.
Diagnostik: Den vuxna masken har två sugfåror framtill, i mogna segment har uterus ett
rosettformat utseende.
Behandling: Niklosamid (Yomesan®) har god effekt även på denna mask. Vid
anemiutredning, särskilt hos invandrare, bör man ha sjukdomen i åtanke.
Hymenolepis nana
Förekomst: Dvärgbinnikemask förekommer över stora delar av världen. Den kan förekomma
hos adoptivbarn och vid några tillfällen har man även sett sekundära spridningar.
Detta är möjligt, därför att någon mellanvärd ej är nödvändig. Den medicinska
betydelsen av Hymenolepis nana torde vara ingen eller obetydlig.
Diagnostik, Masken är 5-45 mm lång och diagnosen ställs på ägg i faeces. Licenspreparatet
behandling: prazikvantel (Biltricide) har god effekt i engångsdos på 25 mg/kg kroppsvikt.
16
Cestoder
Echinococcus granulosus
Förekomst: Echinococcos förekommer främst i områden med fåravel i södra Europa,
mindre Asien och Sydamerika, men även i många områden i Afrika, där andra
djur än hund och får kan agera värdar i cykeln. Den har även beskrivits i norra
Skandinavien med ren som mellanvärd. Echinococcos är en viktig sjukdom
även i Sverige, därför att många invandrare kommer från endemiska områden.
Cykel:
Echinococcus granulosus har hund som definitiv värd och är 3-6 mm lång.
Hunden blir inte sjuk. När betande får sväljer echinococcusägg utvecklas
vanligen i levern en s k hydatidcysta. Cykeln fullbordas vid slakten, om hundar
får tillfälle att äta inälvor. Människan kan bli accidentell mellanvärd genom att
svälja ned ägg, som hon får i sig från marken eller t ex från hundens päls. Också
hos människan utvecklas hydatidcystan i levern.
Mask
Symtom:
Hydatidcystan i levern växer långsamt och det kan dröja många år innan
eventuella symtom utvecklas. Oftast får man så småningom obstruktion av
gallväggarna, varvid atypiska gallstensliknande besvär kan uppstå. Cystan kan
också rupturera eller bli sekundärinfekterad. Ibland sker rupturen till höger
lunga med fistelbildning som följd.
Diagnostik: Faecesundersökning är ej av intresse vid echinococcos, eftersom människan
aldrig kan härbärgera den vuxna masken. Eosinofili förekommer i cirka en
fjärdedel av fallen. Antikroppar mot Echinococcus kan förväntas föreligga i 7080%. Hydatidcystan kan påvisas med t ex ultraljud eller datortomografi.
Påträffar man vid operation en levercysta av okänt slag kan diagnosen omedelbart
ställas genom direktmikroskopi av skrap från botten av cystan. Man finner då
typiska hakar, varifrån nya maskar utvecklas.
17
Cestoder
Echinococcus multilocularis
Denna typ av s k alveolär hydatidos förekommer i avgränsade regioner i många
länder, bl a i Sydtyskland. Oftast är det andra djur än hund och får som är
definitiva värdar respektive mellanvärdar. Cystan växer infitrativt hos människa
och kan bete sig ungefär som cancer. Om recidiv snabbt inträffar efter
avlägsnandet av en echinocockcysta kan denna variant misstänkas. PAD kan
bidra till diagnosen.
Behandling: Hydatidcystor som vanligast förekommer i levern eller lungorna behandlas
i regel med en kombination av medicinska och kirurgiska åtgärder.
Licenspreparatet albendazol (Zentel) kan ges under ca en månad och vid
behov kan behandlingen upprepas. Efter medicinsk förbehandling försöker
man ofta vid operation avlägsna hela cystan, i andra hand utförs tömning av
cysta samt excision av kapseln.
18
Trematoder
Trematoder
I Sverige förekommer inte maskar tillhörande denna grupp, som har någon betydelse
inom humanmedicinen. Hos turister från Ostasien kan någon gång olika typer av
leverflundror diagnostiseras i avföring, exempelvis Clonorchis sinensis.
Schistosomiasis
Förekomst: De maskar som ger upphov till schistosomiasis, snäckfeber, hör även till
trematoderna. Sjukdomen förekommer i många länder i Afrika, Asien och
Latinamerika. Enligt WHO är cirka 200 miljoner människor infekterade. Det
är en sjukdom, som har ökat i frekvens under senare år p g a utbyggnaden av
bevattningsanläggningar, vilka ökar möjligheten för sniglar, som är mellanvärdar,
att föröka sig.
Cykel:
Vuxna maskar är upp till någon cm långa. Tre olika typer, Schistosoma
haematobium, mansoni och japonicum har framför allt medicinsk betydelse.
Maskarna uppehåller sig parvis (hanne+hona) i vener; Haematobium
huvudsakligen omkring urinblåsan; mansoni och japonicum i tarmens venösa
kärl. En del av de ägg som produceras kan penetrera ut i urinblåsan eller genom
tarmväggen och vid kontakt med vatten utvecklas en slags larv, som har olika
sniglar som mellanvärdar. I dem sker en kraftig förökning och ut kommer ett
stort antal simmande larver, cerkarier. Dessa kan penetrera intakt hud hos
människa, därefter sker en utveckling till vuxen mask, som uppsöker sitt
respektive kärlområde. Hur detta i detalj tillgår är okänt.
Symtom:
De vuxna maskarna i blodkärlen åstadkommer inga skador. Äggen däremot ger
en inflammatorisk reaktion i blåsväggen, tarmväggen eller på andra platser, dit
äggen kan föras med blod eller lymfa. Hematuri, urinvägsinfektion,
avflödeshinder, diarré och levercirrhos kan bli följden av vävnadsreaktionen på
äggen.
Diagnostik: Schistosomaägg kan påvisas i urin eller avföring samt vid biopsi från slemhinnorna
i de aktuella områdena. Serologisk diagnostik användes även men den är osäker
och svårvärderad.
Turister i för schistosomiasis endemiska områden skall undvika bad i sjöar och
vattendrag, om det inte är helt säkert att dessa är fria från sniglar. Strömmande
vatten är ej heller riskfritt och sniglarna kan även förekomma i bräckt vatten.
När vatten lagras i reservoarer räknar man med att larverna (cerkarierna) dör
inom två dygn. Sådant vatten kan man alltså använda att duscha sig med.
Behandling: Vid behandling används numera främst licenspreparatet prazikvantel (Biltricide).
En engångsdos på 40 mg/kg kroppsvikt är tillräcklig för infektioner av schistosoma
haematobium och mansoni. Behandlingsresultatet bör kontrolleras någon
månad senare och vid behov upprepas behandlingen.
19
Maskmediciner/Maskfobi
Något om maskmediciner
I Sverige finns tre inregistrerade preparat för behandling av masksjukdom, nämligen:
mebendazol (Vermox®), pyrviniumembonat (Vanquin®) och niklosamid
(Yomesan®). Piperazin har tidigare använts främst för behandling av spolmask men
är nu avregistrerat.
Mebendazol åstadkommer en hämning av glukosupptaget med cellskada som följd.
Preparatet har effekt på vuxna maskar och larver men även på ägg. Mebendazol har god
effekt på springmask, spolmask, hakmask och piskmask. Det är i Sverige ej inregistrerat
för behandling av bandmask men har en ganska god effekt även mot dessa, vilket kan
utnyttjas vid blandinfektioner. Vid ordinär dosering, 100-200 mg/dag, absorberas
preparatet ej. Mebendazol bör ej ges under graviditet då teratogen effekt hos råttor
observerats. Enligt FASS-texten för Vermox® är ”erfarenheterna av behandling med
Vermox® av barn under 2 år begränsade”. Något lämpligt alternativ till mebendazol
för barn under 2 år finns dock ej, och det är svårt att se något hinder för användningen.
Till spädbarn kan man, om man så vill, ge halva vuxendosen.
Mebendazol har även prövats vid en rad andra masksjukdomar med varierande
resultat.
Pyrviniumembonat användes enbart vid springmaskbehandling. Preparatet har effekt
på maskar och larver men ej på ägg. Det absorberas ej och några specifika
kontraindikationer finns ej. Preparatet ger en rödfärgning av faeces och har inga
fördelar i jämförelse med mebendazol.
Niklosamid är förstahandsmedel vid infektioner med bandmaskar. Preparatet hämmar
bl a glukosupptaget i masken. Efter avdödning digereras i regel maskarna i tarmen, så
att de ej kan identifieras i faeces. Inga kända kontraindikationer finnes.
Beträffande ej inregistrerade preparat för behandling av exempelvis strongyloides,
schistosomiasis, filarios hänvisas till Gustafsson L, Beerman B, Yakoub A: Handbook
of drugs for tropical parasitic infections, kan rekvireras från Apoteksbolaget AB,
Stockholm.
Maskfobi
En relativt vanlig tvångsföreställning är att tro sig ha en sjukdom orsakad av parasiter
eller maskar. Detta är en anledning till att man som regel bör ha en klar diagnos innan
maskbehandling startas. En noggrann anamnes kan ofta ge misstanke på inbillad
masksjukdom genom olika bisarra detaljer, som patienten observerat angående
maskarna. De patienter det gäller, kan ofta fungera hyggligt socialt och vanföreställningen
kan vara begränsad till detta område. Tyvärr kan det ofta vara mycket svårt, även med
hjälp av psykiatrisk expertis, att rubba deras föreställning och de söker ofta ett flertal
olika läkare för att få medel mot maskar eller andra parasiter.
20
Janssen Pharma AB, Box 5052, 426 05 Västra Frölunda.
Telefon 031 - 69 59 00