Transcript Psykiatrin i Kalmar län - rigor mortis

Öppet brev till Landstingsfullmäktige, Landstinget i Kalmar län 2012-­‐09-­‐10 Björn Grubbström & Kent-­‐Inge Perseius Psykiatrin i Kalmar län – 100-­‐årsjubilaren som kvävs av byråkrater 1912 kom psykiatrin till Kalmar län. Då öppnade Västervik hospital, det som senare blev S:ta Gertruds sjukhus och från 1968 när landstinget tog över driften från staten – Norra klinikerna, eller kort och gott ”Norra”. Storskalighet, centralstyrning, bristande kunskaper om psykisk ohälsa som kompenserades med ordning och disciplin bland personal och patienter var kännetecknande för det gamla mentalsjukhuset. PSYKIATRIFÖRVALTNINGEN – ETT STORSLAGET MISSLYCKANDE 2012 -­‐ mentalsjukhuset är tillbaka Som hundraåring befinner sig psykiatrin i Kalmar län nu, enligt vår mening, i sin kanske djupaste kris någonsin. Inrättandet av en speciell psykiatriförvaltning för drygt fem år sedan, en organisationsförändring som var svaret på den kris man då befann sig i, har bara lett till försämring. Det gamla mentalsjukhuset är tillbaka -­‐ i ny tappning. Psykiatriförvaltningen har samma kännetecken som det gamla mentalsjukhuset; tron på storskalighet och centralstyrning, en psykiatridirektör och ledningsstab utan kunskaper om psykiatri som kompenserar detta med ordning och disciplin – order och kontroll. IT-­‐baserade administrativa system och pappersexercis är det centrala. Sifferkoder för diagnoser och vårdåtgärder är viktigare än patienterna och vårdens innehåll. Nu har man dessutom skaffat sig nybyggnationsplaner som i sin storvulenhet och centralism på ett närmast otäckt sätt påminner om det gamla mentalsjukhuset. God psykiatri kräver eldsjälar – inte byråkratsjälar Det har gått upp och ner för psykiatrin i Sverige och Kalmar län genom åren. Vanmakt och desperation har inte så sällan präglat dess historia. Psykiatri är svårt och utmanade. Man ska här balansera god vård av utsatta och lidande människor med samhällsskydd. Det är en delikat balansgång som om den ska lyckas kräver stor kunskap, lyhördhet, etisk medvetenhet och stort engagemang. Med andra ord: God psykiatri kräver kunniga eldsjälar. I psykiatriförvaltningens era styr byråkratsjälarna -­‐ eldsjälarna flyr eller förtvinar. Och som sagt -­‐ vad kunskapen beträffar så har varken psykiatridirektör eller personerna i ledningsstaben psykiatrisk kompetens eller erfarenhet. Att i samband med 100-­‐årsjubileet vilja blanda in läkemedelsindustrin som sponsorer säger en del om kunskapsnivån… Exempel på misslyckanden Förutom den totala visionslösheten som är kännetecknande för förvaltningen i fråga, beskrivs nedan ett litet urval av punkter där psykiatriförvaltningens ledning fatalt har misslyckats: •
•
•
•
•
•
De alarmerande många vårdnära självmorden består – ingen verklig kraftsamling har gjorts trots skriande behov -­‐ men nya papper har skrivits. ”Unga vuxna” är bara delvis genomfört trots ett flera år gammalt politiskt beslut. De verksamheter som finns idag är frukten av lokala initiativ. Fortsatta utredningar och långbänk är förvaltningsledningens sätt att hantera frågan. Samarbetet med kommunerna kring beroende-­‐ och missbruksvården är lika bedrövligt, eller sämre jämfört med för fem år sedan. Den kliniknära forskningen är svårt eftersatt. Psykiatriförvaltningen har idag inte en enda forskarutbildad (=disputerad) medarbetare (sedan en av skribenterna slutat). Man tackar nej till förslag kring banbrytande forskningsprojekt och man dribblar med löften om forskningstid för de förtvivlat få doktorander man har. Man inte är beredd att göra extraordinära insatser trots det prekära läget. ”Transparens” och mångdimensionell dialog var ett ledord i skapandet av den nya förvaltningen. Ledningen har dock inte varit synlig varken för medarbetare eller omvärld – man har istället slutet sig alltmera i sitt elfenbenstorn på landstingskansliet. Psykiatridirektören deklarerar stolt att vederbörande ”bara pratar med sin stab och de högsta cheferna”. ”Öarna” av god och innovativ verksamhet, som det ju faktiskt finns en del av, skulle i och med en psykiatriförvaltning förvandlas till helheter. Idag lever många av dessa öar en tynande tillvaro och riskerar att helt försvinna. Frågan är om det finns en enda punkt, av betydelse för patienter eller närstående, där det blivit bättre de senaste fem åren -­‐ och där förbättringen kan tillskrivas psykiatriförvaltningens ledning. Får man kritik – skyller man på medarbetarna Kritik i medierna skylls oavkortat på medarbetarna – vilka av förvaltningsledningen framställs som okunniga, ovilliga och lata. Efter de senaste ofördelaktiga skriverierna om psykiatriska kliniken i Kalmar åkte förvaltningens personalchef ut och höll räfst-­‐ och rättarting – men inte med klinikledningen – utan med personalgrupperna. En osund vårdkultur beror dock inte på personalen – den beror på ledningen och dess okunskap och oförmåga. När patienter blir utsatta för mindre bra bemötande har stress, utmattningseffekter och dåligt ledarskap betydligt större förklaringsvärde än personalens ovilja. Vi skulle vilja vända på resonemanget och hylla personalen inom psykiatrin i Kalmar län för hjältemod och stordåd – när de år efter år står ut att jobba med svårt lidande människor -­‐ i en till stora delar psykosocialt sett toxisk arbetsmiljö och ett dito ledningsklimat. Vi menar dessutom att det finns en uppenbar risk att välutbildade och välbetänkta vårdprofessionella i störtfloden av administrativa påbud, nedtecknade riktlinjer och rutiner slutar tänka själva. Att ha en i grunden välutbildad och kompetent personal som har slutat tänka själva är i våra ögon kanske det allra största hotet mot den patientsäkerhet det nu är högsta mode att prata om. Psykiatriförvaltningen – ett dyrt misslyckande där skattebetalarna står för notan Psykiatridirektören och dennes stab kostar skattebetalarna 6 – 7 miljoner kronor om året. Här finns således både utrymme för besparing och att kunna lägga pengar på sådant som ger återbäring för patienter, närstående och medborgare. Man skulle kunna börja med ett ordentligt självmordspreventivt program. Det är tämligen väl beforskat och dokumenterat hur man lyckas med sådana program. Kompetensen att läsa och omsätta forskningsrön verkar dock saknas. Sjukhusen och sjukhuscheferna har administrerat psykiatrin tidigare, och uppenbarligen lyckats bättre än psykiatriförvaltningen. En sådan modell gör också att psykiatrin inte kan fjärma sig från övriga medicinska specialiteter som man gör idag. Om det politiska modet inte finns att besluta om en förändrad, decentraliserad organisation direkt, bör man ge landstingsrevisionen i uppdrag att granska huruvida psykiatriförvaltningen har bidragit till ökad psykisk hälsa på ett sätt som gör att det kan anses vara väl spenderade skattekronor. Inför valet 2014 finns här gott om förbättringsutrymme. De politiska partierna som är representerade i landstingsfullmäktige har här alla möjligheter att visa sig ansvarsfulla och kraftfulla. HUR BLEV DET SÅ HÄR? Subspecialiseringen – medikalisering och början på byråkraternas välde Detta är dock bara kulmen på en utveckling som pågått sedan 1990-­‐talet. Den subspecialisering som då påbörjades hade goda och mindre goda sidor. Bland det goda finns att personer med långvarig ohälsa (t ex långvarig psykossjukdom) fick ett särskilt spår – rehabiliteringsspåret som i bästa fall engagerade sig inte bara i medicinering och psykoterapi utan också stressminskning och livskvalitet (Falloon m. fl. 1997). Den psykiatriska rehabiliteringsenheten i Oskarshamn blev en av föregångarna i länet med sin tydliga inriktning på just livskvalitet. Inom ätstörningsvården finns det också data som tyder på att detta var ett lyckat drag, med minskad dödlighet och bättre behandlingsresultat (Hjern m.fl. 2006, Lindblad m.fl. 2006). Subspecialiseringen markerar dock också början på byråkratväldet inom psykiatrin. Subspecialiseringen var inte bara ett organisatoriskt mode -­‐ en underliggande kraft var också en tilltagande medikalisering och en tydligare biologisk inriktning, i en psykiatri som under 70-­‐ och 80-­‐talen dominerats av en psykoterapeutisk, miljöterapeutisk och omvårdnadsinriktad anda. Denna medikalisering hade i sin tur en bakgrund i de allt bättre psykofarmaka som lanserades ifrån slutet på 1980-­‐talet (både antidepressiva och antipsykosläkemedel) Här fanns förstås också ett rent kommersiellt intresse från läkemedelsindustrins sida, för vilka psykiatrin blev ett Klondyke. Märkas bör dock att de nya medicinerna kanske inte var så mycket effektivare än de gamla, ibland tvärtom faktiskt, men de hade färre och lindrigare biverkningar vilket gjorde att de accepterades bättre av patienterna. I samma medikaliseringsanda har ECT-­‐behandlingens populariteten fullkomlig exploderat på senare år, i vissa fall med s.k. indikationsglidning som följd. Man lämnar evidensen fasta mark och ger sig ut på gungflyn vetenskapligt sett. För den som är extra intresserad av evidensläget för ECT har Cochrane library publicerat några systematiska forskningsöversikter på området (se t.ex. Tharyan & Adams 2005, Leiknes m.fl. 2011). För den som är extra intresserad av indikationsglidning som mera allmänt fenomen och problem inom hälso-­‐ och sjukvården kan med fördel läsa läkaren och journalisten Ragnar Levis bok Vettigare vård: evidens och kritiskt tänkande i vården (Levi 2009). Subspecialiseringen förde också med sig att avdelningspersonalen som tidigare var ganska trygga i sin allmänna omvårdnadskompetens och visste vad de höll på med, blev vilsna och frustrerade. Utbildningsläkarnas status och makt ökade på bekostnad av avdelningspersonalens. Sjuksköterskorna förvandlades från omvårdnadsledare till medicintekniska assistenter åt läkarna och försvann från avdelningen in på expeditioner och medicinrum. I forskningsöversikter belyses att sjuksköterskor inom psykiatrin numera faktiskt tillbringar mindre än hälften av sin arbetstid med patienterna till förmån för administrativt arbete (Sharac m.fl. 2010). I andra studier beskrivs den genomsnittliga tiden som sjuksköterskor inom psykiatrin använder till direkta aktiviteter med patienter att motsvara så litet som fem minuter per dag (Megens & Van Meijel 2006). Avdelningsföreståndarna fick titeln avdelningschef, försvann från avdelningsgolvet, låste in sig på sina tjänsterum och blev subspecialiserade på ekonomilistor och personaladministration istället för att hålla på med vårdutveckling. De miljöterapeutiska inslagen på avdelningarna rensades ut. Skötarna förvandlades från omvårdnadspersonal till plitar, vars uppgift blev att vakta patienterna, låsa och låsa upp dörrar. Man övergick från att vårda till att ”vakta och vänta” på att medicinen eller ECTn skulle verka. Cheferna gick från att vara del av vården i vardagen till att bli administratörer. Detta gjorde i sin tur att man vid chefstillsättningar allt oftare, valde ”byråkratsjälar” som chefer, vilka med förkärlek just låser in sig på sina tjänsterum och läser ekonomilistor. Samtidigt med adminstrationsivern började man saluföra ”ledarskap” som en egen profession inom vården. Man odlade devisen att ”den som kan ekonomi-­‐ och personaladministration också naturligt kan ledarskap” -­‐ vilket ju är fullkomligt nonsens. Med byråkrater i ledningen satsar man nu stort på IT-­‐baserade administrativa system för journaler och ekonomi. Sifferkoder för diagnoser och åtgärder blir viktigare än patienterna och vårdens innehåll. Kontroll via administrativa åtgärder och statistik tror man ska borga för kvalitet och säkerhet. Nya IT-­‐
baserade stämpelklockor och personaladministrativa system ska skapa ännu mera kontroll. Tanken är förmodligen att kärnverksamheten på något magiskt sätt ska bli effektivare. Det som istället händer är att de nya systemen stjäl tid från vårdarbetet och flyttar makten över vården från professionen till byråkrater. Makten flyttas alltså över till personer som är helt okunniga om innehållet i den verksamhet de försöker styra. Brist på uppföljning, kritiskt tänkande och fördjupad analys kännetecknar subspecialiseringsprocessen i allmänhet och i Kalmar län i synnerhet – vilket psykiatriförvaltningen är ett talande exempel på. VAD KAN MAN GÖRA? Man bör ha i minnet vården i allmänhet och psykiatrin i synnerhet har en enda riktigt värdeskapande process, som det är värt att lägga skattepengar på -­‐ mötet mellan vårdprofessionella och patienter. Det är denna kärnprocess som alltid bör vara i fokus. Allt annat är underordnade, stödjande system (Kammerlind m.fl. 2004, Batalden & Davidoff 2007). Chefer på alla nivåer i en vårdverksamhet från avdelningschefen till psykiatridirektören är, hur provocerande det än kan låta, del av ett underordnat stödjande system. Om man inte tydligt klargör detta kan det bli riktigt tokigt – som i fallet psykiatriförvaltningen. I en sund vårdverksamhet har personalen som jobbar med patienter och klienter sitt fokus på just dessa, och de får erkännande och bekräftelse för detta jobb, eftersom det är det viktigaste man kan syssla med. Ledaren har sitt fokus på personalen och deras väl och ve -­‐ då det är de som är verktygen i den värdeskapande processen. Det som behöver göras är egentligen två saker; skrota psykiatriförvaltningen -­‐ friställ byråkraterna och satsa på kunniga eldsjälar. Stimulerande faktorer i sammanhanget är rimligen: • En decentraliserad vårdorganisation med enheter som har hög grad av autonomi och kan forma vården utifrån lokala förutsättningar • Att arbetslagen i väldigt hög utsträckning får välja sina egna ledare • Att arbetslagen får stimulans att frigöra sina verksamheter i intrapenader genom personalkooperativ • Satsa på kliniknära forskning och akademisk meritering hos medarbetarna, vilket gynnar en kunskapsbaserad vård med hög grad av kritiskt tänkande Den italienska politikern Mario Tommasini, som tillsammans med Franco Basaglia i Trieste var en central gestalt i reformerandet av den italienska psykiatrin under 1980-­‐talet lär ha sagt: ”Vi måste vara vaksamma inför administratörerna men ännu mera vaksamma inför vad psykiatrikerna tar sig till”. Nu på 2010-­‐talet är vi väldigt benägna att vilja vända på resonemanget. OM SKRIBENTERNA Björn Grubbström är socionom och har arbetat i olika befattningar inom psykiatrin sedan tidigt 1970-­‐tal. Han var verksamhetschef för psykiatrin i Oskarhamn, Högsby och Mönsterås 1988 – 2010, som under den tiden reformerades i socialpsykiatrisk anda. Som pensionär fortsätter han att kämpa för personer med psykisk ohälsa och en mänskligare psykiatri på ideell basis. För kontakt: [email protected] Kent-­‐Inge Perseius är specialistsjuksköterska och medicine doktor i psykiatri. Är forskare på Karolinska Institutet och lektor på Ersta Sköndal Högskola, Stockholm. Fram t o m vårvintern 2012 var han forsknings-­‐ och utvecklingssamordnare på deltid i psykiatriförvaltningen, men slutade pga av det ogynnsamma klimatet kring forskningsfrågorna där. Arbetar nu med forskning kring egenvårdsstöd i förhållande till psykisk ohälsa på Nyckeln kurs-­‐och kompetenscenter för hälsopedagogik på Länssjukhuset i Kalmar, då Hälso-­‐ och Sjukvårdsförvaltningen jämförelsevis utgör en forskningsvänlig miljö. För kontakt: [email protected] REFERENSER Batalden PB, Davidoff F (2007) What is ”quality improvement” and how can it
transform healthcare? Quality and Safety in Health Care.16(1): 2-3.
Falloon I, Fadden G, Borell P, Kärräng L, Ivarsson B & Malm U (1997) Integrerad
psykiatri, Värnamo: Psykologia.
Hjern A, Lindberg L & Lindblad F (2006) Outcome and prognostic factors for
adolescent female in-patients with anorexia nervosa: 9- to 14-year follow-up.
British journal of psychiatry, 189, 428-432.
Leiknes KA, Berg RC, Smedslund G, Jarosch-von Schweder L, Øverland S,
Hammerstrøm KT, Høie B (2011) Electroconvulsive therapy for depression.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 5.
Levi R (2008) Vettigare vård: evidens och kritiskt tänkande i vården. Stockholm:
Norstedts.
Lindblad F, Lindberg L & Hjern A (2006) Improved survival in adolescent patients
with anorexia nervosa - a comparison of two Swedish national cohorts of female
in-patients. American Journal of Psychiatry,163, 1433-1435.
Megens, Y & Van Meijel, B (2006) Quality of life for long-stay patients of
psychiatric hospitals: a literature study. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing 13; 704-712.
Sharac J, McCrone P, Sabes-Figuera R, Csipke E, Wood A & Wykes T (2010) Nurse
and patient activities and interaction on psychiatric inpatients wards: A literature
review. International Journal of Nursing Studies. 47: 909-917.
Tharyan P & Adams CE (2005) Electroconvulsive therapy for schizophrenia.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2.