Transcript Grunder i doppler

Grunder i doppler-teknik med applikationer
Catherine Olsson
1
Denna Doppler power point, patientfallen och bilderna är utförda av Catherine Olsson,
diagnostic medical sonographer med 22 års erfarenhet av ultraljudsundersökning.
Helsingborgs Röntgenavdelning
[email protected]
Introduktion
2
Vid aktivering av färgdopplerknappen får vi automatiskt
företagets förprogrammerade dopplerinställningar.
Dessa inställningar är oftast bra men är
gjorda för normala patienter. Vid kraftiga patienter eller
patologi måste dessa inställningar ibland ändras för att
få fram dopplerinformation.
3
Catherine Olsson
Innehåll
•Lathund för dopplerknappar
•Lathund för färgdoppler
•B-mode-bilden
•Teknik med applikationer
•Helsingborgs Standardbilder for portatrombos
•Transplanterad njure
•TIPS
4
Catherine Olsson
Innehåll
Skriv ut följande lathundar för att lättare följa med
följande fallbeskrivningar.
Lathund för färgdoppler används på samma sätt oavsett vilket
kärl i kroppen.
5
Catherine Olsson
Dopplerknappar i vanligaste användningsordning
(Knapparna kan ha olika namn beroende på företag men funktionen är densamma.)
Det viktigaste är att man väljer rätt transducer och applikation för en bra
inställd B-mode- (gråskalig) undersökning. Transducern måste klara djupet
till kärlen eller patologin.
1
2
Color Dopplerknapp
Doppler Gain-knapp
(inte b-mode Gain)
6
Scale
7
Angle
används
för att kvantifiera
flödeshastighet
(Litet
lyssningsområde)
Gate Doppler lyssningsområde
(Stort
lyssningsområde)
Lathund för Dopplerknappar
3
4
5
MultiHz
Cursor
Frekvensknapp
9
8
PW –pulse wave
Spektral-doppler
Automatiskt inställning
av baseline/scale
6
Catherine Olsson
1
Välj rätt transducer och Applikation
Med transducer och patientplacering få fram den bästa vinkeln till kärlet.
•Mindre färgbox ger bättre upplösning/känslighet
•Fokusering bör ligga rätt i färgbox
•Tänk på vinkeln till kärlet
2 Tryck Color/Färg Doppler
Lathund för färgdoppler
Dålig eller ingen färg
Bra färg
3
För mycket färg
Öka Doppler Gain tills
1 Minska Doppler Gain
brus skapas i bilden och minska sedan till lagom nivå
fortfarande för mycket färg
fortfarande dåligt flöde
2 Öka scale
4 Reducera med Scale för att försöka hitta
långsammare flödeshastighet i kärlet
fortfarande för mycket färg
fortfarande dåligt flöde
5
3 Byt transducer
Minska Color Dopplerfrekvens
fortfarande dåligt flöde
6 Byt till en annan transducer (om rätt transducer valdes från början brukar man behöva ändra till en lägre frekvens )
fortfarande dåligt flöde
Lathund för
7
7 Kontrastultraljud Sonovue (beroende på undersökningsområde)
Catherine Olsson
B-mode-knappen ”brightness mode”
Power-doppler
Color eller Färgdopplerknapp:
Blått och rött visar blodflödesriktning på monitorn.
Spektral-doppler PW ”pulsed waved Doppler
Känsligare än Färg-doppler men visar inte blodflödesriktningen. Tyvärr, är den också känslig för
alla rörelser, som tarm och andning. Vissa företag har en knapp på maskinen som ger en
kombination av färg och power-doppler då får man bra känslighet och samtidigt flödets riktning.
8
Catherine Olsson
Trombos upptäcks primärt med B-mode- (gråskalig) bild
och sedan bekräftas trombosen med
Kompression
Färg-, Power- eller Spektral-doppler eller Kontrastförstärkt
ultraljud
9
Catherine Olsson
En bra inställd B-mode-bild är det viktigaste i trombosdiagnostik.
Skruva upp och ner Gain.
Poliklinisk 34-årig Crohn-patient med
frågeställningen gallsten.
Ingen gallsten men trombos i vena cava
inferior.
Trombos i vena iliaca dexter
10
Catherine Olsson
(b)
(a)
Samma patient: Det är viktigt att börja med en bra inställd B-mode-bild.
B-mode visar trombos i portakonfluens (a) men om enbart färgdoppler
används kan trombosen vara svårare att identifiera. Den kan dölja sig under färgen (b).
11
Catherine Olsson
Vanligaste transducers inom röntgendiagnostik:
Konvex
Cirka 2,5-8 MHz
1-5 MHz Phased array
10 MHz Phased array
Linjär högfrekvenstransducer
Cirka 6-15 MHz
12
Catherine Olsson
Transducerval
Ultraljud är som ”golf”. Det viktigaste är att välja rätt transducer
som ger den bästa B-mode-bilden. Denna transducer måste klara
avståndet till organet/patologin/kärlen med bra B-mode- (gråskalig) bild.
Då har man lagt grunden för en bra dopplerundersökning.
13
Catherine Olsson
Exempel: Iliaca-kärlen
Hos normala patienter kan oftast en högfrekvent
linjär transducer (6-15 MHz) användas för
bedömning av trombos i vena iliaca.
Hos kraftiga patienter kan en konvex 6 MHz transducer behövas för att få
en bra B-mode-bild. Man får oftast dopplersignal om transducern klarar
djupet till kärlet. Det är inte fel att börja med en lågfrekvenstransducer.
Är man inte nöjd, byt frekvens eller transducer. Se följande exempel.
14
Catherine Olsson
Panoramabild med konvex transducer
Med 6 MHz konvex transducer (small parts applikation), framställs en
panoramabild av en solid muskeltumör i låret. Det är inte fel att använda
en konvex transducer för muskuloskelettala undersökningar. Börja med
en transducer som klarar djupet till kortikalis , få en bra ”översiktsbild” och
byt sedan till högre frekvens. Kombination av transducers! Se nästa bild.
15
Catherine Olsson
Med 6 MHz konvex transducer (small parts applikation) får vi starka
dopplersignaler från de djupa kärlen intill kortikalis.
För ytligare kärl i tumören byter vi nu till en högfrekvent linjär transducer.
Om en linjär transducer inte klarar av en bra B-mode-bild, klarar den inte
heller att visa flöde i de djupliggande kärlen.
16
Catherine Olsson
Muskeltumör som föregående bild.
Vilken linjär frekvens (6-18 MHz)
Som krävs, avgörs av kärlens
avstånd till transducern.
T ex flödet från små kärl i
närfältet kräver kanske en 15 MHz
transducer medan flödet i djupare kärl
ses bäst med en 6 MHz transducer.
Samma muskeltumör som föregående slide.
17
Catherine Olsson
Muskeltumör vid föregående bilder
Det finns ingen regel som säger att man måste
använda en högfrekevent linjär transducer för
”small parts” strukturer. Man kan börja med lägre
frekvens konvex, få ”överblick” och sedan byta
transducer och öka frekvensen.
18
Catherine Olsson
6 MHz konvex
Ibland är det mycket lättare att visa flöde hos en patient med kraftiga
lår med en konvex transducer istället för med en linjär. Prova er fram
och byt till en högre frekvens om det behövs.
19
Catherine Olsson
Färgskalan
För att förstå färgskalan måste undersökaren var medveten
om hur transducern är vinkad mot kärlet!!! Gäller alla kärl.
Allt som går mot transducern får en röd färgskala
Allt som går ifrån transducern får en blå färgskala.
(a)
(b)
(a) Artären är röd om transducern är vinklad kranialt mot artären.
(b) Artären är blå om transducern är vinklad kaudalt mot artären.
Svart pil pekar på artären.
20
Catherine Olsson
Sammanfattning av transducerval för doppler
•Det allra viktigaste är rätt transducerval som ger en bra B-mode-bild.
• Företagens automatiska förprogrammerade dopplerinställningar brukar
vara bäst för normala patienter. Vid kraftiga patienter eller patologi måste
dessa inställningar Ibland ändras för att få fram dopplerinformation.
•Bättre att börja med en lagom lågfrekvent konvex eller linjär transducer,
bedöm bilden och ändra inställningar därefter. Man kan missa flöde i djupt
liggande kärl om enbart en högfrekvent transducer används.
21
Catherine Olsson
Linjär transducer (vit box)
Konvex transducer (vit box)
Försök hålla Färg/Power-dopplerboxen så liten som möjligt!
Det är lättare för maskinen att framställa flöde p g a mindre
lyssningsområde.
22
Catherine Olsson
Teknik: Dopplervinkel
Den sämsta dopplervinkeln är om man är vinkelrätt mot kärlet (gul pil) Bästa
vinkeln är om ljudet är parallellt med kärlet (svart pil) men det är oftast omöjligt,
så man försöker skapa den bästa dopplervinkeln (<60 grader) med:
•Bra patientplacering
•Bra transducerplacering
eller en kombination av båda
23Catherine Olsson
Fel att vara vinkelrätt mot kärlet
(a)
(b)
Vinkelkorreleringsbox tas fram. Den används för att förbättra
dopplervinkeln. Boxen kan vinklas åt höger eller vänster.
24
Catherine Olsson
Den bästa dopplervinkeln skapas genom
• Bra transducerplacering
• Bra patientplacering
eller en kombination av både
25
Catherine Olsson
Longitudinal aorta
Transversell med färgdoppler
CT bekräftar dissektion
Om kärlet i buken ligger vinkelrätt mot transducern är det oftast lättast att påvisa
flödet om undersökning utförs transversellt med transducern vinklad mot kärlet.
Vid rutinnjurundersökning upptäcks en misstänkt aortadissektion.
26
Catherine Olsson
(a)
(b)
(b)
(a)
Longitudinal bild av vena mesenterica
superior. Inte alltid lätt att påvisa flöde
när venen är vinkelrät mot
transducern.
Lyft den kraniala delen av transducern
och skapa därmed en bättre vinkel.
Portakonfluens går utmärkt att
undersöka transversellt vinklad kranialt.
27
Catherine Olsson
För att förstå färgdopplerkoden som man får tillbaka från kärlet måste
undersökaren veta hur transducern är vinklad mot kärlet.
Rött är flöde mot transducern och blått från transducern. Se följande exempel.
(a)
(b)
Flöde i vena mesenterica superior går mot levern (a) och hos en
annan patient med levercirrhos från levern (b). Färgdoppler bör
alltid bekräftas med spektral-PW-dopplerkurva.
28
Catherine Olsson
Ett exempel till hur vi
skapa bra vinkel
MR är bästa icke-invasiva metoden för njurartärstenos men ibland pga
olika anledningar är patienten remitterad till ultraljud. Lokala traditioner gäller.
Se följande teknik…
29
Catherine Olsson
Skapa den bästa dopplervinkeln med:
• Bra transducerplacering
• Bra patientplacering
Med patienten placerad 30-90° åt vänster sida kan man oftast få njurartärerna
parallellt till ljudet. Transducern placeras på patientens sida coronart mot njuren.
Bara en av flera bra teknik för frågeställning njurartärstenos.
30
Catherine Olsson
Inferior vena cava
Art. ren dx
Art. ren dx
Long (a)
Trans (b)
Long: (a) Art. renalis dx ligger dorsalt om vena cava inferior. Man hittar
artären oftast lättare med patienten i vänstersidoläge.(pil).
Efter artären är lokaliserad, sväng transducern för att få en transversellt bild
och bättre vinkel. Trans (b) art renalis dx. Vinklar transducer nu för att få
bästa vinkel.
31
Catherine Olsson
Helsingborgs standardbilder för portatrombos
32Catherine Olsson
Helsingborgs metod
www.rontgen.com
För portatrombosdiagnostik används de rödmarkerade
standardprojektionerna
33
Catherine Olsson
Portatrombos
3 standardbilder
www.rontgen.com
Porta dx
Bild 1
Trans portasystem
Bild 2
Long hep sin
34
Bild 3
Catherine Olsson
(a)
(b)
Porta dx
Cava long
Porta dx (a) Oftast fungerar intercostal transducerplacering bäst för att få
en bra dopplervinkel till porta dx, <60 grader.
(b) Från bukväggen är porta dx i denna patient vinkelrät mot transducern och
då får man sämre dopplersignal. Här är vinkeln nästan 90 grader. Fel!
35
Catherine Olsson
Standardbild nr 1
Normal
Normal
Intercostalt
Transducer cirka 45 grader
Porta dx totalt trombotiserad
36
Catherine Olsson
B-mode ger ledtråd för att ställa diagnosen portatrombos
Longitudinal bild av porta dx:
Porta dx är kraftigt minskad i storlek utan flöde
och i hilus finns kollateraler. Således ingen färsk trombos.
37
Catherine Olsson
Standardbild nr 1
Porta dx normal
Porta dx hepatofugalt
38
Catherine Olsson
Standardbild nr 2
Normalt portasystem
Patient och transducerplacering
Korrelerande CT-bild
Porta utfylld av tromb/tumör
Kollateraler i hilus
39
Catherine Olsson
Trans oblique se korrelerande CT
Porta dx
Porta sin
IVC
Korrelerande CT
Bra B-mode-undersökningsteknik för portasystemet och gallgångarna men inte den
bästa dopplervinkeln för färgdoppler. Transducern är vinkelrät mot portasystemet och
då kan man få en ”drop out-effekt”. Flytta transducern och få en bättre vinkel.
40
Catherine Olsson
Standardbild nr 2
Standardbildtagning används för bedömning av de intrahepatiska
gallvägarna.(a) Normalvida gallvägar ventralt om portasystemet.
(b) Lokaliserad dilatation av vänstersidiga gallgångar ventralt om porta.
Gallgångarna är strypta av en isogen tumör i hilus. Klatskin-tumör.
41
Catherine Olsson
Trans. Isogen tumör i leverhilus
Efter injektion av sonovue ses tidigt arteriellt
uppladdning i hilus
3 minuter efter kontrasttillförsel är tumören
välavgränsbar.
Laddningsmönster förenad med malignitet.
T.ex cholangiocarcinom 42 Catherine Olsson
Porta sin
Porta sin
Porta dx
Porta dx
IVC
CT av normal patient för jämförelse
Trans oblique zoom-bild av portasystemet: Ultraljud visar att enbart en
del av portasystemet är utan ekorikt innehåll. (pil) Resten är trombotiserat.
För att avgöra om trombosen är benign eller malign, utvidgar vi
undersökningen och sprutar 1,5 ml ultraljudskontrastmedel.
43
Catherine Olsson
(a)
(b)
B-mode visar att porta sinisters dorsala gren är utfylld av trombos.
Kontrast i artärfas laddar trombosen (a), sen portafas visar urladdning (b).
Således malignt laddningsmönster.
44 Catherine Olsson
Catherine Olsson
Patient med levercirrhos: Trans oblique bild av porta sinister i sen portafas
efter kontrasttillförsel. Denna portagren laddade kontrast i tidig artärfas
men är nu urladdad och kan följas till en lågekogen malign levertumör. (pil)
Starkt misstänkt HCC.
45
Catherine Olsson
Long porta dx: Trombos
Artärfas: Ingen uppladdning. Benign trombos.
Porta sin
Porta sin
Porta dx
Porta dx
CT av normal patient för jämförelse
46
Ultraljud i sen portafas.
Catherine Olsson
Standardbild nr 3: Porta sin long
Huvudet
Naveln
Transducerplacering för longitudinal
porta sin-bild.
Patienten kan vara liggande på rygg
eller vänster sidoläge.
Normal porta sinister longitudinal.
Den brukar se ut som ett
ekotömt halvt ”C”.
47
Catherine Olsson
Standardbild nr 3: Porta sin long
(b)
(a)
(c)
(a) Long bild av normal porta sinister ”halvt C” (b) Porta sinister utfylld av ekorik trombos.
(c) Shuntning av blodflödet genom vena umbilicalis från levern mot
bukväggen hos en patient med levercirrhos.
48
Catherine Olsson
Sammanfattning portatrombos
•Rätt transducerval
•Standardbilder
•Skruv upp Gain för att se i venen. Bra B-mode viktigast.
•Bekräfta färg-doppler med spektral-doppler
•Konstrast: Malign eller benign trombos
49
De ” ♫☻жζ÷♫ ”
Dopplerknapparna
Företagens förprogrammerade färg-dopplerinställningar
är gjort för normala patienter. Vid kraftiga patienter eller
patologi måste dessa inställningar ibland ändras
för att få fram färg-dopplerinformation.
50Catherine Olsson
3 Gain-knappar på maskinen
B-mode Gain
Färg-doppler
Spektral-doppler (PW)
(a)
(b)
(a) Spektral Gain för hög (brus i bakgrunden)
och minskad till rätt51
nivå i (b)
Välj först rätt
transducer.
Bra B-mode-bild!!
(a)
Tryck Cursor (5)
Tryck sedan på färg-doppler (1)
och skruva upp/ner på Gain (2)
tills bilden är utan brus. (a, b, c)
(b)
(c)
Tryck PW,
Gate (6)
(Doppler-lyssningsområdet
Spektral-dopplerknapp (8)
ligger mellan dessa två linjer.
Storlek på lyssningsområdet (Gate)
ändras med en knapp på maskinen.
52
Catherine Olsson
Spektral doppler används för att bekräfta flöde och flödesriktning
Porta dx hepatopetalt (flöde mot levern)
Porta dx hepatofugalt flöde (flöde från levern)
53
Catherine Olsson
Om kurvan ligger ovanför baseline går flödet mot transducern (a)
(a)
Om ordet ”Reverse eller Invert” ses i
i spektralbilden är kurvan bakvänd
(b)
Under baseline går flödet från tranducern.
54
Catherine Olsson
(a)
Efter att man har fått cursorn i bilden, tryck Angle (7) och då kommer det upp
en ny linje i bilden (gul linje) och den roteras parallellt med kärlet.
Vi måste vinkelkorrelera för att kunna mäta flödeshastigheten i kärlet. Tryck PW.
Bästa vinkel < 60 grader.
55
Catherine Olsson
För att få den spektrala kurvan rätt i bildfältet, tryck på
den automatiska Baseline/Scale-knappen (9) (Se lathund)
Baseline/Scale
Fel inställd (alaising)
Tryck på den
automatiska
Baseline/Scale-knappen (9)
och kurvan hamnar rätt
i fältet.
Rätt inställd
56
Catherine Olsson
Finns det flöde?
Följ lathunden …
Catherine Olsson
57
Viktigast är att välja rätt transducer, rätt applikation, bra dopplervinkel.
Dåligt flöde?
Skruva upp doppler Gain, skapa brus i bilden och skruva ner.
Dåligt flöde?
Minska Scale
Dåligt flöde?
Minska färg-doppler Frekvens
Dåligt flöde?
Byt till transducer med lägre frekvens (gör som ovan igen med ny transducer)
Kontrastultraljud
58Catherine Olsson
Välj rätt transducer och
applikation.
Skapa en bra vinkel.
(a)
Tryck färg-dopplerknapp och
skruva upp doppler Gainknappen (b) tills brus
skapas i bilden och skruva sedan ner till lagom nivå (c)
(b)
(c)
59Catherine Olsson
Vissa maskiner är inställda så att man får alldeles för mycket färg när
färg-dopplerknappen aktiveras. (Företaget vill inte chansa att vi missar flöde.)
Då är det bara att skruva ner till lagom nivå.
60
Catherine Olsson
Du använder rätt transducerfrekvens, applikation och vinkel
men får dåligt flöde
Du har ökat färg-Gainknappen tills brus skapas i bilden,och skruvat ner den till normal nivå,
men fortfarande dåligt flöde
Går ner i Scale (3)
61
Catherine Olsson
(a)
(b)
(c)
(d)
Longitudinal bild av porta sin: Samma transducer och frekvens. Kraftig patient med steatos:
(a) Scale är för högt inställd, då kan inte de långsammare flödeshastigheterna i portavenen
registreras .
(b) Minska Scale och nu kan de långsammare flödeshastigheterna i venen registreras.
(c) Minska ännu mer och flödet ses tydligare.
(d) Scale är för lågt inställd. Se nästa bild.
62
Catherine Olsson
.
Aliasing
Aliasing är när flödet i kärlet har
högre hastighet än Scale-inställningen.
Här är Scale för lågt inställd, då får vi en
blandning av olika färger.
Rätta till genom att gå upp i Scale.
Normal Scale-inställning.
Scale-inställningen är lagom till
flödeshastigheten i kärlet.
63
Catherine Olsson
Det finns två separata frekvensknappar på maskinen
B-mode frekvensknapp
Doppler frekvensknapp
(a)
(b)
Hos den kraftiga patienten med leversteatos (a) ses flödet knappt.
Gå ner i färg-doppler-frekvens och nu ses flödet i porta sinister bättre (b).
64
Catherine Olsson
Färg/Power-dopplerfrekvensknapp
Patellarsena
Företagens förprogrammerade inställningar
bruka vara bäst men om patienten har mycket
ödem eller kraftiga ben kan det vara
nödvändigt att minska färg/powerdopplerfrekvens för att upptäcka kärlinväxt.
(b) Efter att man har gått ner i frekvens.
(b)
65Catherine Olsson
Färg/Power-doppler har egen frekvensknapp
(a)
(b)
(c)
Detta är en kraftig patient med levercirrhos:
Rätt transducer, aktiverad färgknapp, företagets förprogrammerade färg-dopplerinställning.(a) Dåligt flöde.
Skruv upp Gain till brusnivå och minska Scale. Minska färg-dopplerfrekvensen (b)
och maskinen registrerar färg lite bättre. Gå ner ytterligare i färg-dopperfrekvens
(c) och färgen ses tydligt.
66
Catherine Olsson
67
68
Först ska du använda rätt transducer, rätt applikation och bästa
dopplervinkel.
Dåligt flöde?
Skruva upp doppler Gain, brus i bilden, skruva ner.
Dåligt flöde?
Minska Scale
Dåligt flöde?
Minska Color Doppler Frekvens
Dåligt flöde?
Byt till transducer med lägre frekvens (gör ovanstående igen med ny transducer)
Kontrastultraljud
69Catherine Olsson
Om en konvex buktransducer har svårt att registrera flödet
i kraftiga svårundersökta patienter, byt till en
lågfrekvent 1-5 MHz phased array
Konvex buktransducer
1-5 MHz
Porta dx är öppenstående
Patienten väger 125 kg och frågeställningen är portatrombos.
1-5 MHz phased array visar bra flöde.
70
Catherine Olsson
Byt från konvex transducer
till
1-5 MHz phased array
(a) 120 kg med cirrhos: Frågeställning portatrombos (b)
Om den konvexa buktransducern inte klarar av svårundersökta kraftiga
patienter, byt till en ”elefant”-transducer (om ni har en). Denna transducer klarar
sig genom hepar dx och brukar registrera flöde men på denna patient är det särskild
Svårt.Patienten är uppsatt för TIPS och då är det viktigt att veta om porta är öppenstående.
Nästa steg är kontrastultraljud. Se nästa bild.
71
Catherine Olsson
Ultraljudskontrastmedel: Öppetstående portasystem
IVC
(a) Long porta dx
IVC
Trans oblique portasystem
Long porta sin
Samma patient som föregående bild. Efter 1,5-2 ml ultraljudskontrast
kan man med kontrast påvisa att portasystemet är öppetstående.
Ingen uppladdning påvisas i porta i tidig artärfas, enbart i portafas.
72
Catherine Olsson
Frågeställning:
Parathyreoideaadenom?
(a)
1. Konvex 5 MHz ”thyreoidea-applikation”
klarar djupet och visar tydligt flöde.
2. 6 MHz linjär ”thyreoidea-applikation.
(a) färg och (b) power-doppler klarar inte
djupet och har därför svårt att visa flöde.
(b)
73
Sammanfattning: Färgdoppler Lathund
Gain
Scale
Frekvens
Byt transducer
Kontrast
74
Dopplerteknik med frågeställning stenos är samma
för både nativa och transplanterade njurar
och
Catherine Olsson
75
Vi kan använda oss av B-mode, färgdoppler, power-doppler och
spektral doppler vid undersökningar av njurartärstenos och
transplanterade njurar.
76
Catherine Olsson
Njuren är en ”low resistence bed”
(a)
(b)
Det betyder att njuren måste alltid har jämn blodförsörjning.
Spektral-kurvan visar blodflödet till njuren när hjärtat slår i systole (vit)
och bra blodförsörjning när hjärtat slappnar av i diastole (röd)
………mer information längre fram
77Catherine Olsson
Stenos (gäller alla artärer)
Det finns direkt och indirekt stenos.
Direkt är när cursorn ligger i själva stenosen och indirekt är när cursorn
är proximalt (uppstream) eller distalt (downstream) om stenosen.
78
Catherine Olsson
Normal kurva:
0,60 m/sek
Direkt tecken på stenos:
Tydligt högfrekvent doppler-blåsljud hörs när
cursorn ligger i en stenos.
I stenosområdet ses hög flödeshastighet i systole och i
diastole (spektral broadening) sekundärt till turbulens
precis efter stenosområdet.
Indirekt tecken på stenos:
Tardus-parvus-kurva
79
Catherine Olsson
Tardus-parvus-kurva: Indirekt tecken på stenos
Tardus (latin) “långsam” eller “sen” och parvus (latin) “liten”.
Beskriver utseendet hos den systoliska delen av kurvan.
Normal kurva
Hemodynamiskt signifikant stenos
Lågt resistensindex, <0,5
Låg flödeshastighet.
Lång accelerationstid (gul linje)
80
Catherine Olsson
Vid enbart subjektiv bedömning av Tardus-parvus-kurvan (c) får man
cirka 95% känslighet (accuracy) för signifikanta stenoser.
Vid enbart undersökning av njurartären och peak systolisk
hastighet över 1,8 m/s, har man cirka 62 % känslighet för stenos.
** 0-59% stenos
**
60-79% stenos
(c) Signifikant stenos
80% eller mer
Segmental Stenosis of the Renal Artery:
Pattern Recognition of Tardus Parvus. Abnormalities with Duplex Sonography.
A.Thomas Stavro,MD. Steve H. Parker, MD. Wayne F.Yakes, MD.
81
Catherine Olsson
Early systolic peak
Tardus Parvus
Det har beskrivits flera olika kvantifiering av dopplerkurvorna för indirekt stenos.
Allt från avsaknad av ”early systolic peak”
Acceleration index (AI) mindre än 3 m/s2; och Accelerationstid (AT) < 0.07 s²
För att ta fram accelerationstiden, placera mätpunkten där lutningen börjar och
den andra placeras längst upp på ”early systolic peak”. Maskinen räknar ut allt.
Lång accelerationstid (gul linje) är patologisk och tillsammans med låg flödeshastighet
talar för ”tardus parvus” kurva och signifikant stenos.
82
Catherine Olsson
Systematiska mätningar
För att få fram spektral-dopplerkuvan
placeras doppler-cursorn
utan vinkelkorrelering över arcuata artärer
(vid den kortikomedullär övergången ) eller
interlobär artärer (bredvid medullär pyramids).
Man behöver inte vinkelkorrerlera för att
räkna resistensindex
Arcuata
Art.
Interlobär
•Övre polen
•Mellersta polen
•Nedre polen
Bedömning av artären i anastomosområdet
för eventuell stenos ingår i undersökningen
av transplantatet.
Då ärvinkelkorrelering ett måste.
83
Steg 1-3
Undersökningsteknik för stenos
( prickarna visar mätplatserna)
(1) I både nativa och transplanterade njurar utförs spektraldoppler mätningar i
ett antal intrarenala artärer för att en uppfattning om Resistensindex (se längre fram)
och leta efter indirekt tecken till stenos (Tardus parvus kurva)..
(2) Man undersöker huvudartären för att hitta stenosen och lyssna efter blåsljudet..
84
Catherine Olsson
Systematisk mätningar
(3). Räkna en ratio av flödeshastighet
(vinkelkorrelering måste användas).
Nativa njurar
Ratio mellan stenosområdet och aorta
Transplanterad njure
Ratio mellan njurartär i stenosområdet och art.iliaca
>60% stenos när
njurartär/aorta-ratio eller njurartär/art.iliaca ration är
>3,5:1 eller > 2m/s flödeshastighet längs njurartären.
85Catherine Olsson
Stenos
Normalkurva (prickarna visar mätplatserna)
Tardus-parvus-kurva
86
Catherine Olsson
•Viktigast är att lyssna efter spektraldoppler-blåsljudet.
•I transplanterade njurar uppstår stenoser nästan alltid
cirka 1 cm från anastomosen
Catherine Olsson
87
Vad är resistensindex?
Resistensindex ger oss en indikation på hur njuren mår.
Njuren är ett s.k. ”low resistance bed”-organ.
Det betyder att den måste ha jämn blodförsörjning .
Systole
Diastole
88
Catherine Olsson
(a) visar en normal spektralkurva med bra diastoliskt flöde. Men om det föreligger
hydronefros, eller reaktion i njurparenkymet kan detta skapa en ökad resistens i
vävnaden och då orkar inte blodet att flöda till njuren när hjärtat slappnar av.
Den diastoliska delen av kurvan blir reducerad och det reflekteras i våra
dopplermätningar. Det blir högt resistensindex. (b)
Låg resistensindex talar för indirekt stenos.
(a)
(b)
89
Catherine Olsson
Normal resistens anses vara cirka 0,60-0,70.
Värden över 0,80 är vanligen över det normala men en
viss procent av patienterna har normalvärden över 0,80.
För att bedöma resistensindex måste det jämföras med index
taget efter transplantation.
Stigande RI, upp till eller över 0,9 indikerar njurdysfunktion men
är ofta ospecifikt och måste värderas tillsammans med tiden då
dysfunktionen började, den kliniska bilden och de biokemiska provtagningarna.
90Catherine Olsson
Vad vill remittenten veta?
•Morfologi
•Resistensindex
•Vätskeansamlingar runt transplantatet
•(urinom, lymfocele, hematom, serom)
•Förklaring till stigande kreatinin.
•Stenos - blåsljud
•Ömhet över transplantatet
Catherine Olsson
91
Checklist för njurtransplantat
• Längdmått.
• Ekogenicitet, fokala förändringar
• Vätskeansamlingar
• Dilatation av samlingsstycken före
och efter miktion? Reflux?
• Residualurin
• Perfusion
• Resistensindex (se slide 76-90)
• Anastomosområdet, stenos?
PW pulsed wave/Spektral doppler
92Catherine Olsson
Njurvenstrombos
Omvänd diastolisk kurva i de intrarenala artärerna.
Njurvenstrombos-incidensen är mindre än 1-2 % och föranleder akut åtgärd.
I den kliniska bilden ingår oliguri eller anuri och förhöjt kreatinin.
Ett förstorat transplantat kan ses med ultraljud och power-doppler
Påvisar då avsaknad av venöst flöde. En trombosfylld njurven vid hilusområdet är starkt diagnostiskt tillsammans med omvänt arteriellt flöde
i diastole och talar för njurvenstrombos. Ta hjälp av kontrastultraljud.
93
Catherine Olsson
Checklist för njurartärstenos
•Utför standardlängdmått av njurarna.
(längmått ge viktig information)
•Bedöm ekogeniciteten i parenkymet.
•Utför 3-5 spektral-dopplermätningar från de intrarenala njurartärerna
för bedömning av resistensindex.
•Mät flödeshastigheten i aorta.
•Följ njurartären från njurhilus till aorta och beräkna
njurartär/aorta-ratio. Viktigast är att lyssna efter blåsljudet.
94
Catherine Olsson
I både transplanterade och nativa njurar
kan man ta hjälp av ultraljudskontrastmedel.
Catherine Olsson
95
Patientfall Nr.1
25-årig man med SLE:
Högt kreatinin och terminal njursvikt, för närvarande PD (peritonealdialys).
Inkommer nu åter pga lungödem och troligen en uremisk kardiomyopati
Frågeställning: Njurartärstenos?.
Catherine Olsson
96
Bilateralt mäter njurarna 10,8 cm och uppvisar lätt förhöjd ekogenicitet.
Mätningar tas fram från ett antal intrarenala artärer och njurartären från
njurhilus till aorta. Nästa bild visar kurvor med bra accelerationstid utan
signifikant ”tardas-parvus-kurva”.
Inga tecken på stenos i njurartären.
97Catherine Olsson
”
”
Ingen signifikant stenos. Bra accelerationstid med klart
reducerad hastighet sekundär till patientens grundsjukdom.
Se nästa bild.
98
Catherine Olsson
Fem dagar senare utförs coronarangiografi och då passar de på att utföra en
semiselektiv aortografi av arteriae renales, som bekräftar ultraljudsdiagnosen.
”Arteriae renales uppvisar ordinära avgångar, inga tecken till ateromatos eller stenos
inom området.”
99Catherine Olsson
Patientfall Nr.2
Frågeställning: Förklaring till blåsljud över transplantatet. Stenos?
B-mode visar att njurartären nästan har slagit veck på sig själv (a) och i detta
område ses hög flödeshastighet med färgdoppler.
I stenosområdet ses hög systolisk hastighet och i diastole (spektral broadening)
sekundär till turbulenta flöden precis efter stenosområdet.(b)
100
Catherine Olsson
Samma patient som föregående bild. Trots att B-mode, färg och spektral- doppler talar
för stenos, ses ingen signifikant tardus-parvus-kurva i de intrarenala artärerna. Njuren
mår bra. Man rapporterar fyndet och följer patienten. Efter 3 år ses samma stenosbild
och transplantatet mår bra.
”Tardus parvus kurva”
Bild av en signifikant stenos
för jämförelse. Se slide 78-81
101
Catherine Olsson
”TIPS”
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Catherine Olsson
102
”TIPS”
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Transjugulär intrahepatisk
portosystemisk shunt (TIPS)
är en endovaskulärt anlagd
shunt genom levern med syfte
att sänka trycket i portasystemet.
103
Catherine Olsson
”TIPS”
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Ledare införs vid vena jugularis
förbi höger förmak till en leverven.
TIPS:et placeras mellan v portae och
en leverven (röd pil).
104
Catherine Olsson
Huvudindikationerna är att
stoppa akut blödning eller förhindra
reblödning från varicer
när medikamentell och endoskopisk
behandling misslyckats
och att motverka behandlingsrefraktär
ascites.
Risken för leverencefalopati
ökar efter ingreppet.
TIPS påverkar inte naturalförloppet.
105
Catherine Olsson
Öppetstående TIPS ?
Catherine Olsson
106
Hos TIPS-patienter är levern cirrhosomvandlad, mindre än normalt och ligger
högt upp under höger arcus. Det är oftast lättast att kolla TIPS:en intercostalt
med levervävnaden som ett fönster. Vid bedömning av TIPS intill vena cava
inferior kan vänster sidoläge från buken vara bra.
107
Catherine Olsson
•Skillnaden mellan uppmätt tryck i portavenen och höger förmak (deltatryck)
är ett mått på den portala hypertensionen och kan uppgå till ett värde – allt från
ca 10 mm Hg till det flerdubbla.
•Ett deltatryck på över 8 mm Hg medför ökad risk för ascites.
•Ett tryck över 12 mm Hg ökar risken för blödningar från varicer.
Catherine Olsson
108
En väldigt stor variation av flödeshastighet i shunten har rapporterats,
allt från 50-270 cm/s. Kanske O-specifikt.
Vissa rapporterar TIPS-dysfunktion vid flödeshastighet under 50 cm/s.
Granska kriterierna på ert sjukhus.
109
Catherine Olsson
Teknik
Shunten från portakonfluens till levervenen och vena cava undersöks med färgdoppler
och Power-doppler, som är mer känslig. I svåra fall, ta hjälp av ultraljudskontrast. Mät
alltid mjältlängden.
Utför också spektraldoppler med vinkelkorrelering längs hela shunten.
Lyssna efter blåsljudet. Jämförelse med tidigare undersökning är ett måste.
110
Catherine Olsson
Använd helst Power-doppler i stället för färgdoppler. Mycket känsligare.
(a) Öppetstående TIPS
(b) Inget påvisat flöde,
sannolikt trombotiserad TIPS
111
Catherine Olsson
Efter TIPS är det inte ovanligt att flödet i porta sinister ändrar
riktningen och flödar mot TIPS:en (retrograd). Normalvariant.
112Catherine Olsson
The End
Stort tack till radiolog
Claes-Göran Stanke
Överläkare
Röntgenavdelningen
NÄL
för korrekturläsningen.
Catherine
113 Olsson