Snusning under graviditeten

– ett sätt att minska tobaksrelaterade skador för barnet?

Luftkonferens Umeå September 2014 Ronny Wickström Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset

Kontroversiell fråga

  Snus ej tillåtet i EU (undantag Skandinavien och Finland) Nikotinersättningspreparat ej tillåtna till gravida i USA (FDA-kategori D) Ronny Wickström 29 oktober 2014

2



”The swedish experience”

Harm reduction Ronny Wickström 29 oktober 2014

3

Olika perspektiv

    

För tillåtande av snus

Rökfri tobak är mindre farligt än rökning Rökfri tobak gör det lättare att sluta röka Snus kommer att leda till färre rökare Rökare borde ha rätt till en mindre skadlig tobaksprodukt, alternativet är “sluta eller dö” Rökfri tobak är mer attraktivt för rökare än NRT       

Mot tillåtande av snus

Rökfri tobak (och nikotin) är dåligt undersökta och potentiellt skadliga Rökning kan minskas utan andra tobakspreparat Det finns säkrare NRT än snus Nya marknader för rökfri tobak leder till ökat beroende och sjukdom Befolkningen bör skyddas från nya former av skadliga droger Erfarenheten från “Light-cigaretter” avskräcker En säkrare nikotinkälla är en som minskar exponeringen och risken för beroende 

Det är inte etiskt försvarbart att förvägra rökare tillgång till säkrare nikotin



Allt nikotinberoende är skadligt för hälsan

Ronny Wickström 29 oktober 2014

4

“Smokeless tobacco: a gateway to smoking or a way away from smoking?”

Ronny Wickström 29 oktober 2014

5

Rökning är skadligt för barnet

Epidemiologiska studier

Lägre födelsevikt och kortare gestation Ökad morbiditet och mortalitet neonatalt Beteendestörningar Koncentrationssvårigheter

(ADHD)

Nikotinberoende Missbildningar

(LKG)

Ökad risk för plötslig spädbarnsdöd

(koppling autonom kontroll?)

Ronny Wickström 29 oktober 2014

6

Tobaksvanor hos gravida kvinnor

  Relativt låg frekvens rökare i Sverige (7% jmf 31% 1983) Övriga världen 15-30% rökare  Ökande användning av substitution i Sverige och världen   Snusning vanligare än rökning i norra Sverige Nikotinplåster, tuggummi, inhalatorer, nasal spray  Fertila kvinnor den grupp som ökar mest (x3 senaste 10 åren i Sverige) Ronny Wickström

Är det framgångsrika rökavvänjningsarbetet till gagn även för den nyfödde?

29 oktober 2014

7

Svårjämförda data



Kliniska studier

• Klar relation till cigarrettrökning • Mycket ovanligt med ren nikotinexponering • Svårt att detektera rubbade system utan att provocera 

Experimentella studier

• Svårt med cigarettrök • ETS irriterar • Dos och metabolism är artberoende • Andra artberoende faktorer Ronny Wickström 29 oktober 2014

8

Tobaksrök

Innehåller >4000 (aktiva) substanser CO >100x affinitet för Hb (kontra O 2 ) Leder till intrauterin hypoxi Möjligen även direkteffekt (neurotransmittor?) NIKOTIN Frisätter katekolaminer och ger tachycardi samt nedsatt blodflöde Ökad kärlresistens på fostrets sida av placenta Direkt effekt på neuronal mognad Ronny Wickström 29 oktober 2014

9

Nikotin

Acetylcholin-liknande molekyl Binder nikotinerga ACh-receptorer Direkta effekter på neuron hos fostret Passerar placenta och ger högre koncentration i fostret.

Bryts snabbt ned till kotinin (svårt att mäta).

Används ofta som substitution vid rökavvänjning (NRT) Ronny Wickström 29 oktober 2014

10

Ronny Wickström

Cigaretter ger snabb men kort stimulering

Den totala dosen nikotin blir högre hos snusare än hos rökare

Adapted from Henningfield 1995 and Molyneux 2004

29 oktober 2014

11

Rökning påverkar fostret – men hur?

Ronny Wickström 29 oktober 2014

12

Svårjämförda data



Kliniska studier



Experimentella studier

Ronny Wickström 29 oktober 2014

13

Djurstudier

          Påverkar födelsevikt Påverkar stressvaret i hjärna och binjurar vid födelsen

Påverkar den kardiorespiratoriska regleringen

Stör mängder av transmittorsystem Stör bildningen av perifera luftvägar i lungorna Minskar bildningen av surfactant Minskar ”arousability” och ger ökad dödlighet vid hypoxi Ökad kroppsvikt Kognitiva förändringar Sämre motorisk funktion Ronny Wickström 29 oktober 2014

14

Nikotin påverkar andningen

Påverkar ej basalandningen Effekter endast synliga vid respiratorisk stress Ronny Wickström

Wickström 2003

29 oktober 2014

15

Nikotin påverkar överlevnaden efter grav hypoxi

Kontroll Nikotin % dödlighet 16,9% Ronny Wickström Råtta P1 efter hypoxi 5% O 2 i 60 minuter

Wickström 2002

29 oktober 2014

16

Neuronal skada kan mätas

Ronny Wickström

Efter Navarro 1989, Seidler 1992, Slotkin 1992

29 oktober 2014

17

Nikotin skadar hjärnan även vid doser som ej påverkar tillväxt eller utveckling

Ronny Wickström

Efter Navarro 1989, Seidler 1992, Slotkin 1992

29 oktober 2014

18

Modell för nikotins effekter på det utvecklande nervsystemet

Nikotin NAChR Ronny Wickström Celldöd Uppreglering av receptorer Prematur differentiering av celler Påverkan på andra transmittorsystem 29 oktober 2014

19

Celler genomgår utveckling

Neurotransmittorer har andra roller under utvecklingen

Moget nervsystem

: receptoraktivering

Omoget nervsystem

: samma (?) receptorer men andra effekter Ronny Wickström 29 oktober 2014

20

Slutsatser från djurstudier



Nikotin

under fostertiden är skadligt  Många effekter syns inte under basala förhållanden och IUGR är inte ett tillfredställande mått på detta  Andra och tredje trimestern sannolikt störst risk Ronny Wickström 29 oktober 2014

21

Svårjämförda data



Kliniska studier



Experimentella studier

•Snus är inte nikotin, bara nästan… •Många studier från länder med andra problem Ronny Wickström 29 oktober 2014

22

   

De RCT som finns är inkonklusiva

Wisborg 2000  ITT-studie, 122/120 gravida med plåster alt placebo samt beteedeterapi  Inga effekter på gestation eller födelsevikt 

Endast 11% fullföljde behandlingen

Schroeder 2002   Ingen effekt på några neonatala parametrar Ingen placebogrupp, ej RCT 

Endast 21 barn

Oncken 2008    Dubbelblind RCT, tuggummi/placebo, 100/94 Positiv effekt på födelsevikt med tuggummi Nådde ej 80% power (268) då (att minska rökningen)

studien avbröts

pga att man ej nådde primärmålet Pollak 2007  Öppen randomiserad studie av beteendeterapi (59) eller +nikotin (122)  

Avbröts

sign) pga ökad frekvens adverse outcomes (30% vs 17%) i nikotingrupp (ej stat Skillnader i baslinjegrupp Ronny Wickström 29 oktober 2014

23

Ronny Wickström • Prospektiv RCT 2007-2010 • Inkluderade 1051 kvinnor 16-50 år • Gestationsvecka 12-24 • Rökte minst 5 cigaretter per dag 29 oktober 2014

24

NRT ökar inte möjligheten att avstå från cigaretter

‡ Odds ratios were adjusted for center, level of salivary cotinine at baseline, partner’s smoking status (partner smokes vs. partner does not smoke or no partner), and age at leaving full-time education

Viss skillnad vid 1 månad Ronny Wickström

Men…

Endast 7.2% i NRT-gruppen och 2.8% i placebo-gruppen använde preparaten >1 månad Coleman

et al

2012 29 oktober 2014

25

Data från medicinska födelseregistret (MFR)

Medical Birth Register

1999-2006

Vilka gravida snusar?

    Kvinnor <20 år

eller

>35 år Oftare multipara Normalviktiga

(skillnad jämfört med rökare)

Något lägre andel högutbildade

(men ej som hos rökare)

Snus ökar risken för intrauterin fosterdöd,

utan

korrelation till graviditetskomplikationer

Wikström 2010

Snus ökar risken för intrauterin fosterdöd

Wikström 2010

29 oktober 2014

29

Ronny Wickström

Ingen effekt på graviditetskomplikationer

Tydlig skillnad mot rökning

Snus ökar risken för prematuritet

Gestation <32 veckor Snus Cig 1-9 Cig >10 1,38 (1,04 – 1,83) 1,60 (1,42 – 1,81) 1,90 (1,61 – 2,25) Gestation 32-36 veckor Snus Cig 1-9 Cig >10

(odds ratios 95% CI, adjusted only)

1,25 (1,12 – 1,40) 1,18 (1,12 – 1,24) 1,45 (1,35 – 1,56)

Wikström 2010

Men...det lönar sig att sluta snusa eller röka under graviditeten

b Odds ratios were adjusted for early pregnancy body mass index, maternal age, parity, education, and cohabitation.

Ronny Wickström Baba

et al

2012 29 oktober 2014

32

Snus påverkar andningsmönstret postnatalt Medical Birth Register

1999-2006 Anna Gunnerbeck 29 oktober 2014

33

Snus ökar risken för apnéer (P28.2-P28.4) Tobacco use

Non-user Snuff user Cigarette 1-9cig./day ≥ 10cig./day No.

771 26 94 40 Rate/ 1000 1.5

3.4

Apnea UNS

(n=931) Odds ratio (95% Confidence Interval) Crude Adjusted model 1* Adjusted model 2** reference

2.2(1.5 -3.3)

reference 2.2(1.4-3.2) reference

2.0(1.3-3.0)

2.3

2.4

1.5(1.2 -1.8)

1.6(1.1 -2.1)

1.3(1.0- 1.7) 1.5(1.1 -2.1) 1.1(0.9-1.4)

1.1(0.8-1.5)

29 oktober 2014

34

Anna Gunnerbeck

Snusning ökar risken för LKG

Ronny Wickström 29 oktober 2014

35

Prospektiv studie av snusning under graviditet

Norra sverige 2006-2011 420 födda Mödrar rekryterade på MVC och följda under graviditet

Tobacco habits All births N=420

No.

Nonuser Snuff user

<30mg/d >=30mg/d

Quit Continue*

126 292 18 274

100 192 *continue using snuff after first twelve weeks

Ronny Wickström 29 oktober 2014

36

Vilka kvinnor snusar under graviditeten?

Nonuser Snuff user Mild <30mg/d Heavy >=30mg/d Maternal age <=25 26-30 31-35 36-45 Parity 1 2-3 >4

22(17.5) 42(33.3) 48(38.1) 14(11.1) 57(45.2) 65(51.6) 4(3.2) 66(22.6) 89(30.5) 89(30.5) 48(26.4) 86(29.5) 178(61.0) 28(9.6) 21(21.0) 29(29.0) 31(31.0) 19( 19.0) 35(35.0) 56(56.0) 9(9.0) 45(23.4) 60(31.3) 58(30.2) 29(15.1) 51(26.6) 122(63.5) 19(9.9) Ronny Wickström 29 oktober 2014

37

Vilka kvinnor snusar under graviditeten?

BMI <18.5

18.5 - <25.0

25.0 - <30.0

>=30.0

Living with father-to-be Yes No Start of labour Spontaneous Induction Ceasarean Section Before start of labor After start of labor Preeclampsia yes no

Ronny Wickström

Nonuser

3(2.5) 78(63.9) 34(27.9) 7(5.7)

Snuff user

4(1.4) 145(51.2) 79(27.9) 55(19.4)

Mild <30mg/d

2(2.0) 61(61.6) 22(22.2) 14(14.1)

Heavy >=30mg/d

2(1.1) 84(45.7) 57(31.0) 41(22.3) 125(99.2) 1(0.8) 110(87.3) 16(12.7) 4(33.3)) 8(66.7) 3(2.3) 125(97.7) 268(93.8) 19(6.6) 204(70.6) 85(29.4) 36(55.4) 29(44.6) 15(5.1) 277(94.9) 92(92.9) 7(7.1) 71(71.7) 28(28.3) 12(57.1) 9(42.9) 2(2.0) 98(98.0) 176(93.6) 12(6.4) 133(70.0) 57(30.0) 24(54.6) 20(45.5) 13(6.8) 179(93.2) 29 oktober 2014

38

Snusning under graviditeten

–

är inte

rätt sätt att minska tobaksrelaterade skador för barnet!

Ronny Wickström Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset