Transcript Läs rapporten

Utredning strålningsolycka i Aitik december 2010
BAKGRUND
Boliden Mineral AB (”Boliden”) använder i vissa processavsnitt en så kallad
pulpröntgen för analyser. Denna utrustning sänder ut röntgenstrålning mot en pulp1
bestående av olika material. Huvudanvändning är metallanalys.
101129 har utrustningen slutat fungera som tanken är och felsökning har påbörjats. Vid
någon tidpunkt har fel beslut tagits, varvid personal utsatts för röntgenstrålning.
I denna rapport redovisas resultatet av den interna utredning som Boliden tillsatte efter
händelsen. Utredningen tillsattes med uppdraget att utreda händelseförloppet och
orsakerna till händelsen, i syfte att identifiera åtgärder som kan vidtas för att förbättra
strålskyddet inom verksamheten, samt undvika att liknande händer igen inom Boliden.
SAMMANFATTANDE SLUTSATSER
Att händelsen inträffade beror framför allt på följande tre samverkande förhållanden:



Befintliga rutiner för kontakt av underhållsansvarig och för ”bryt och lås” följdes
inte vid arbetet.
Felsökning på pulpröntgenanläggningen utfördes av personal med otillräcklig
strålskyddskompetens.
Riskanalyser hade inte genomförts för det specifika arbetet eller för drift av
anläggningen.
Ett antal åtgärder behöver vidtas, både på kort och lång sikt, så att rutiner och
organisation säkerställer att den personal som utför underhållsarbete på berörd
röntgenutrustning:
 har lämplig strålskyddskompetens,
 är väl förtrogen med utrustningens konstruktion och risker, och
 har tillgång till mätinstrument för röntgenstrålning under arbetets gång.
UTRUSTNING
Utrustningen består av en, inom företaget konstruerad, pulpröntgenanalysator, kallad
BOXRAY 24. Ett röntgenrör skickar ut röntgenstrålning under 20-30 sek mot en pulp
som rinner bakom ett plastfönster. Mätningen sker i normalfallet kontinuerligt och
automatiskt. BOXRAY-instrumentet är sammanlänkat med ett informations- och
produktionssystem för uppföljning av tekniskt samt ekonomiskt utbyte. Denna typ av
utrustning används i samtliga Bolidens svenska anrikningsverk.
1
I detta fall en pumpbar blandning av vatten och processgods.
HÄNDELSE
Måndag 101129 slutade pulpröntgen fungera. Labbpersonal kontaktade
Teknikavdelningen i Boliden, som i sin tur kontaktade två elektriker via sektionschef el
och automation i Aitik. Felsökning påbörjades. Trolig orsak bedömdes vara sensorfel.
Ny skickades med taxi från Boliden till Aitik och byttes ut kväll eller natt mot tisdag.
Efter bytet får man inte den s.k targetmotorn att fungera.
Tisdag 101130 fortsätter arbetet med felsökning av targetmotor. Targetmotorpaket
plockas lös från sin plats för att kunna undersökas. Vid denna lösplockning blottläggs
röntgenröret. För att kunna provköra motorn utanför sin rätta plats, kopplas en
säkerhetskrets över, genom att en givare skruvas lös och fästs mot ett metallföremål.
OBS: Inga av dessa åtgärder ger i sig någon strålningsrisk då röntgenröret utan ström på
inte ger någon strålning.
Efter detta försöker personalen köra motorn för fortsatt felsökning. Under denna
felsökning har högspänningen slagits på då personalen trodde att det var så man skulle
göra. I detta läge har röntgenstrålning kunnat gå ut genom öppningen där tidigare
nämnda targetmotorpaket normalt sitter.
Onsdag 101201 fortsätter felsökning med liknande åtgärder som på tisdagen. Även
denna gång slås högspänning, som förser röntgenröret med ström, på, med resultat
att röntgenstrålning kunnat gå ut. Under dagen har personal från Bolidens
Teknikavdelning åkt till Aitik för att bistå i felsökningen. Under den fortsatta
felsökningen upptäcker den personen att man tänkt slå på högspänningen och stoppar
omedelbart åtgärden. Det uppdagas då att denna åtgärd med högspänningen på
förekommit tidigare under felsökningen.
Torsdag 101202 framkommer att personal känt illamående under gårdagskvällen samt
att det finns risk för att de utsatts för strålning.
Berörd personal skickas till Gällivare lasarett för kontroll samt provtagning.
UTREDNINGEN
Sammanlagt 23 personer har intervjuats. Elektriker, mekaniker, laboratoriepersonal,
operatörer, arbetsledning, entreprenör samt personal från Bolidens teknikavdelning.
Samtliga intervjuade har på något sätt varit förbi platsen för, varit sysselsatt med eller
bistått vid felsökningen. Efter intervjuerna har en klar bild av vad som orsakat olyckan
erhållits, se nedan.
Undersökning av utrustningen har utförts och resulterat i att inga tekniska brister kan
hittas, vilket i klartext innebär att utrustningen med alla brytare och skydd monterade är
strålningsmässigt säker att vistas vid i driftläge.
ORSAKER TILL HÄNDELSEN
Rutiner för normalt underhållsarbete på utrustningen fanns vid olyckstillfället. Skylt
som säger att instruktioner finns hos underhållsansvarig för anläggningen var uppsatt på
dörr in till anläggningen, se bild 1. Som vid allt annat arbete med högspänning gäller
även i detta fall ”normala” bryt- och låsrutiner, se utdrag ur instruktion till pulpröntgen2.
2
”Targethållaren:
För att kunna komma åt sekundärtarget och filter så sätter man först
systemet i läge manuell. Slå sedan av högspänningsgeneratorn och
bryt ut klämskydden så är man helt säker på att inte generatorn kan
startas. Tryck på knappen i elektronikskåpet som ställer targetväxlaren i
demontageläge (target 2). Skruva loss locket med targetmotorn och dra
försiktigt rakt ut.”
3
Felsökning på pulpröntgenanläggningen har utförts av personal med otillräcklig
strålskyddskompetens. Detta beroende på att:

Ny organisation är under utveckling i nya verket och därmed håller
utbildningsplaner, ansvar och roller på att tas fram.
Vid intervjuerna har även framkommit att riskanalyser för CE märkning har genomförts,
men de åtgärdsförslag som framkommit, t ex bristfällig skyltning, vid dessa
riskanalyser har ej genomförts och följts upp, vilket lett till att;

Riskanalyser har ej genomförts för specifikt arbete eller för drift av
anläggningen.
Detta har i sin tur lett till att befintliga rutiner för att kontakta underhållsansvarig
vid ingrepp i anläggningen samt rutiner för bryt och lås ej har följts. Detta fick
alltså i sin tur till följd att högspänningen till röntgenröret kunde slås på och
röntgenstrålning komma ut medan arbetet pågick.
ÅTGÄRDER
Genomförda

Information till underhållsansvariga för Bolidens anrikningsverks övriga
röntgenutrustningar

Skriftligt förtydligande angående bryt- och låsrutiner vid denna typ av arbete
utskickat

Skriftlig säkerhetsinformation till berörda vid Bolidens övriga anläggningar med
röntgen samt till berörda vid Björkdalsgruvan (Minmet plc) utskickat
Omedelbara

Uppdatera och komplettera rutin för underhållsarbete av utrustning med
röntgenrör

Detaljplanera arbetet

Arbetsmomenten riskanalyseras

Riskanalys dokumenteras enligt dokumentationsrutin

Genomgång av tillämpliga bestämmelser, interna rutiner och intern organisation
med nyckelpersoner inom det interna strålskyddsarbetet

Rutiner och organisation ska säkerställa att den personal som utför
underhållsarbete på berörd röntgenutrustning;
o Har lämplig strålskyddskompetens
o Är väl förtrogen med utrustningens konstruktion och risker
o Har tillgång till mätinstrument för röntgenstrålning under arbetets gång

Plan för att följa upp respektive medarbetare som eventuellt utsatts för strålning
På sikt

Införa rutin för skyddsronder riktade mot dessa typer av anläggningar

Utföra riktade revisioner mot dessa typer av anläggningar

Lägga in strålskyddet i befintliga interna revisioner

Lägga in gränsdragning mellan CE-märkning och driftsituation i
utbildningsmaterial

Uppföljning av avvikelser från CE-märkning vid riktade skyddsronder efter
idrifttagande
ÖVRIGT
Resultaten och åtgärdsförslagen från rapporten kommer att kommuniceras inom
företaget och branschen för att undvika att liknande händelser sker på någon annan
anläggning.
5
Bild 1.