Transcript Rotem för ST-läkare okt 2014

Tromboelastometri
som vägledning vid
hemoterapi
Clas Göran Axelsson
överläkare
Kliniken för immunologi och transfusionsmedicin
Norrlands Universitetssjukhus
Historia
Virchows triad
 Blodets sammansättning
 Blodflöde
 Kärlväggens egenskaper
Faktor
Fibrinogen (I)
Protrombin (II)
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Plasmakonc mg/L
2000 - 4000
140
10
0,5
0,1
5
10
6
30
15
”Klassiska bilden” på
koagulationskaskaden
Extrinsic system – in vitro
PK analys
VII
X
II (protrombin)
Intrinsic system – in vitro
APTT analys
XII
XI
X
IX
VIII
V
Protrombin
fibrinogen
Prekallikrein
Högmolekylärt
kininogen
PK och APTT inga bra prediktorer
för blödningsrisk
• Icke-linjär relation mellan värden och nivåer av
koag.faktorer
• Lätt patologiska värden även vid normal
hemostas
• Övervärderar faktorbrist om fler än en faktor är
reducerad
• Övervärderar faktorbrist i ”övre delen” av
koag.kaskaden
• Var aldrig designande att förutsäga blödning
W.A. Dzik in Hematology reports 2004
PK och APTT
• PK
– Kontrollera beh med Vit-K antagonister
– Mäter Vit-K beroende faktorerna II, VII och X (inte IX)
– Detta pga hög konc TF som ger en direktaktivering av
FX (utan FIX och FVIII)
• APTT
– Optimerats för att mäta effekten av heparinbeh (inte
blödning)
– Koag.faktorerna XII och XI störst effekt
Vårdprogram (SSTH)
Hemostas vid allvarlig blödning
Cellbaserad
modell
av
koagulation
Vad vill vi veta vid blödning?
• Finns tillräckligt med cirkulerande:
– koagulationsfaktorer?
– trombocyter; erytrocyter?
• Trombocytfunktion?
• Antikoagulation?
• Fibrinolys?
Åtgärder
• Komponentterapi?
• Eller
• Insatts av F XIIII?
Helblod vs komponenter
450 mL helblod:
•Hct 38-50 %
Blöder
•TPK 150-400 x 109/L
•Plasma med 100 % koag aktivitet
150 mL antikoagulant + 100 mL näringslösning
Erytrocytkonc 275 mL
Plasma 275 mL
Trombocytkonc 275 mL
•Hct 55 %
•Koag aktiv 70 %
•TPK 300 x 109
•Plasma 110 mL
825 mL ”helblod”
Transfunderar
•Hct 20 %
•TPK 88 x 109/L
•65 % koag aktivitet
Fibrinogen vid blödning
•
•
•
•
Första koag faktorn som når kritisk nivå
Kritisk nivå 1,0 - 1,5 - 2,0 g/L ?
Tidig och adekvat fibrinogentillförsel viktig
Monitorering av P-fib viktigt
– Optisk Clauss metodik – överskattar P-fib om
colloider har getts ffa HES
– Tromboelastometri korrelerar med P-fib och
med effekten av kolloider på klottstabilitet
Effekt av kolloider på analys av
P-fib
C Fenger-Eriksen et al. Transfusion 2010:50:2571-76
Tromboelastografi
/metri
ROTEM - Delta 3000
Rotationstromboelastometri
ROTEM analyser
Tromboelastometri (Rotem®)
• Tid till koagulation
• Blodets viskoelastisitet över
tid efter koagulation (5-60
min):
–
–
–
–
•
•
•
•
Hastighet för koagelbildning
Koagelstyrka/stabiliet
Maximal stabilitet
Koaglets upplösning (lys)
Externa koag.systemet
Interna koag.systemt
Fibrinogennivå
Trombocytnivå/funktion
CT
CFT/alfavinkel
A5, A10, A20
MCF
ML
EXTEM
INTEM
FIBTEM
EXT/INT - FIB
EXTEM
INTEM
FIBTEM
Klassiska bilden på
koagulationskaskaden
tid för koagelbildning
tillväxt och kvalitet på koaglet
upplösning av koagel
Prov och svarsrutiner – ROTEM analys
• Prov tas i 3 mL citratrör som märks med patient-ID
klockslag och beställande avdelning/op-sal dit svaret ska
skickas.
• Röret skickas i rörpost till Blodcentralen.
• Ring alltid Blodcentralen på tel 52076 och meddela att
prov har skickats samt om analysen är ”urakut”.
• Som rutin analyseras alltid EXTEM, INTEM och FIBTEM
• Om HEPTEM ska analyseras skrivs ”HEP” på röret.
• Resultatet följs i realtid via ”Secure Viewer”. Kontrollera
Pat-ID på svarskurvorna!
• När analysen är klar skickar Blodcentralen en utskrift av
resultaten till beställande enhet som skannar in denna i
Cross. Orginaldata sparas på Blodcentralen
Secure viewer
Ref intervall ROTEM
Fabrikantens siffror inom parentes
CT
CFT
A 10
MCF
ML
EXTEM
INTEM
HEPTEM
FIBTEM
41 – 69
132 – 196
(38 – 79)
(100 – 240)
51 – 111
45 – 97
(34 – 159)
(30 – 110)
49 – 65
48 – 64
(43 – 65)
(44 – 66)
(7 – 23)
56 – 72
54 – 70
8 – 24
(50 – 72)
(50 – 72)
(9 – 25)
< 15 %
< 15 %
-
Jämför
med
INTEM
7 – 23
Effekt av kolloider på analys av
P-fib
C Fenger-Eriksen et al. Transfusion 2010:50:2571-76
12.30
EXTEM
FIBTEM
INTEM
HEPTEM
13.50
EXTEM
INTEM
HEPTEM
FIBTEM
Exempel behandlingsalgoritm
Blödningsrisk
Ökad blödningsrisk:
Förhöjt PK-INR och/eller förlängd APPT och/eller sänkt P-fibrinogen
Anaesthesia 2014; doi: 10.1111/anae.12859
A10EXT, INT < 44 mm
A10
INT < 44 mm
EllerEXT,
förlängd
CFT
Eller förlängd CFT
Ja
A10
>>88mm
A10FIB
mm
FIB
Ja
Nej
CTINT > 200 sek
CTINT > 200 sek
Ja
CT
<< CTINT
CTHEP
HEP << CTINT
Trombocyter
Trombocyter
Fibrinogen
Fibrinogen
Ja
Protamin
Protamin
Nej
CTEXT > 70 sek
CTEXT > 70 sek
ML EXT60 > 15 %
ML EXT60 > 15 %
FFP/PCC
FFP/PCC
Ja
Ja
Tranexamsyra
Tranexamsyra
ROTEM och läkemedel
Ska inte användas för bedömning av läkemedelseffekt
Warfarin
Förlängd CTEXT
LMWH
Ingen påverkan
Heparin
Förlängd CTINT. Normaliseras i Heptem
ASA
Ingen påverkan
ADP-receptorhämmare
(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor,
cangrelor)
GpIIb/IIIa receptorhämmare
(abciximab, eptifibatid, tirofiban)
I normaldos ingen påverkan på MCF.
Vid höga doser sänkt MCF
F Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban)
Förlängd CTEXT/INT kan förekomma
Trombinhämmare (dabigatran)
Förlängd CTEXT/INT kan förekomma.
Ev sänkt MCF
Sänkt MCF
Exempel på användningsområden:
•Trauma; står patienten på
trombocythämmande läkemedel?
•Planerad kirurgi; kvarvarande effekt efter
utsättande av trombocythämmande
läkemedel?
•Blödning med normala ROTEM resultat;
dålig trombocytfunktion?