Transcript Socialtjänst och missbrukarvård: bot eller lindring?

NAD
Research report
NAD
Socialtjänst och missbrukarvård:
bot eller lindring?
MATS EKENDAHL
ABSTRACT
Social service and addiction treatment: rehabilitation or harm reduction?
AIM –This paper aims to depict and analyze how professionals in Swedish social services legitimize
two ideologically controversial help interventions, methadone maintenance and coercive treatment.
Should addiction treatment primarily rehabilitate clients, or should it be a short-term measure for
harm reduction? This question has been less and less discussed in Sweden during the past few years,
as it has been accepted that all help should be based on science, not ideology – irrespective of it
being aimed at harm reduction or rehabilitation. However, there is a lack of research regarding how
crucial players in addiction treatment relate to this development, especially when applied on socially
vulnerable clients. MATERIAL & METHOD – The empirical material consists of 33 qualitative interviews
with social workers from Stockholm and its surrounding area. The interviews are analyzed through
discourse analysis. RESULT – When describing their work, the respondents’ discourse assumed
and advocated progress in client case management. CONCLUSION – By emphasizing concepts such
as lifestyle change, client motivation, psychosocial support and aftercare the social workers could
construct the two forms of treatment as less ideologically extreme, but also as undoubtedly aligned
with the political goal of rehabilitation.
KEY WORDS – Addiction, social services, coercive treatment, methadone treatment, discourse,
qualitative.
Submitted Initial 16.12.2010
Review completed 18.03.2011
Final version accepted 18.05.2011
Inledning
I Sverige har det länge varit lika självklart
ändpunkter på ett kontinuum över olika
att missbrukarvården primärt ska rehabi-
synsätt på vad samhället kan och bör göra
litera klienterna till ett varaktigt alkohol-/
för att hjälpa människor med missbruks-
narkotikafritt liv, som det har varit kontro-
problem. Kontroversen mellan dessa två
versiellt att enbart kortsiktigt försöka lind-
målsättningar tycks dock ha blivit mindre
ra skadeverkningar och acceptera deras
uttalad och aktuell i senare års svenska
fortsatta missbruk. Även om olika mål för
socialpolitiska debatt. I takt med att be-
hjälpinsatser (Cameron 1995) inte behö-
grepp som effektivitet, resultatstyrning,
ver vara ömsesidigt uteslutande – de kan
kvalitetssäkring och god praktik blivit allt
ju anses vara mer eller mindre lämpliga
mer betydelsemättade och inflytelserika,
i olika faser av en individs liv – kan det
har det också blivit allmänt vedertaget att
vara klargörande att betrakta rehabilitering
hjälpens legitimitet, oavsett om den syftar
och skadelindring (harm reduction) som
till rehabilitering eller skadelindring, ska
10.2478/v10199-011-0027-y
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
297
bygga på vetenskaplig evidens snarare än
förutsätts omsätta i praktisk handling det
på ideologiska ställningstaganden (Nut-
bemötande och den hjälp som enligt lag-
ley m.fl. 2003; Pedersen 2007). Det finns
stiftning, politiska riktlinjer och vetenskap
dock inte mycket forskning kring hur cen-
ska komma missbrukare till del.
trala aktörer inom svensk missbrukarvård
När det gäller det idag så centrala och
uppfattar och förhåller sig till senare års
upphöjda vetenskapliga perspektivet på
utveckling på området, med allt tydligare
missbrukarvårdens kvalitet har svenska
fokus på både evidensbaserade förutsatt
kunskapssammanställningar
långsiktiga lösningar av missbruksproblem
att vissa typer av insatser har evidensstöd,
och på pragmatiska och tillfälliga sådana
t.ex. läkemedelsassisterad behandling vid
(Blomqvist m.fl. 2009). Denna kunskaps-
opiatmissbruk samt manualbaserad kog-
lucka har jag intresserat mig för i två forsk-
nitiv beteendeterapi vid alkoholmissbruk
ningsprojekt1, vilka bland annat tar upp
(SBU 2001; Socialstyrelsen 2004; 2007).
hur praktiker inom socialtjänsten resone-
Samtidigt som staten (SOU 2005; 2008)
rar kring hjälpinsatser för socialt margina-
och myndigheter med ansvar för missbru-
liserade alkohol-/narkotikamissbrukare.
karvård (t.ex. Socialstyrelsen och Statens
Det ena har handlat om den eftervård som
institutionsstyrelse) har tagit fasta på den
ska ta vid när klienter skrivs ut från tvångs-
så kallade evidensrörelsens retorik (Trin-
vård jämlikt LVM (1988:870) och det andra
der 2000; Wampold & Bhati 2004), så har
om läkemedelsassisterad behandling vid
det ifrågasatts om det går att dra relevanta
opiatmissbruk (mer känd som underhålls-,
slutsatser med utgångspunkt i kliniska ex-
substitutions- eller metadon-/subutexbe-
periment. Huvudspåret i kritiken har varit
handling). I artikeln som presenteras här
att de klienter som deltar i uppföljnings-
ska några centrala iakttagelser från mina
studier är mer följsamma, motiverade och
tidigare undersökningar utvecklas och stu-
socialt stabila än den grupp missbrukare
deras närmare. Syftet är att beskriva och
som särskilt socialtjänsten kommer i kon-
analysera hur socialarbetare ger mening
takt med. Det leder därför, enligt detta, fel
åt och legitimerar tvångsvård och under-
att tro att man enkelt kan generalisera re-
hållsbehandling, med tyngdpunkten vid
sultat från den ena gruppen till den andra
deras användning av just begreppet ”be-
(Bergmark 2005; 2007; Blomqvist & Os-
handling”. Jag kommer senare i artikeln
carsson 2006; Gossop 2003), vilket inne-
att följa upp tanken att hjälpinsatsers olika
bär att ovissheten kring vilka insatser som
målsättningar eller potential kan ses som
”har effekt” för vilka individer kan antas
ändpunkter på ett kontinuum, samt pre-
vara större än vad ansvariga aktörer vill
sentera respondenternas tal om tvångsvård
göra gällande (Finney 2000).
konstaterat
och underhållsbehandling som ett diskur-
Ett alternativ till evidensrörelsens något
sivt fält där även klienternas autonomi
mekaniska synsätt på hjälpen som anting-
och problemets karaktär är viktiga dimen-
en effektiv eller ineffektiv, har presenterats
sioner. Denna typ av kunskap är viktig ef-
i forskning som visar att livsstilsförändring
tersom socialtjänsten har inflytande över
är ett komplext fenomen som påverkas av
vem som får vilka hjälpinsatser och med
fler faktorer än ett eventuellt deltagande i
vilket syfte, samt därför att socialarbetare
missbrukarvård. Här nämns t.ex. indivi-
298
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
dens sociala relationer, ekonomiska möj-
serade individer (Kühlhorn 1983; Room
ligheter, livskvalitet, framtidsutsikter och
2005); dvs. ett socialt sammanhang där de
tillgång till alternativa aktiviteter, vilka
två parterna möts och i bästa fall kan enas
enligt Cloud & Granfield (2004) kan sam-
om ett hållbart förhållningssätt gentemot
manfattas under begreppet återhämtnings-
varandra. Denna dystra bild återspeglas
kapital. Utifrån detta synsätt ses positiva
även i statistik som visar att en stor del av
resultat som mindre beroende av terapeu-
socialtjänstens bistånd i missbruksärenden
tiska tekniker (jfr Babor & Del Boca 2003)
ges till olika former av boendestöd (Social-
och mer beroende av så kallade kontex-
styrelsen 2008), i forskning som visar att
tuella mekanismer (Bergmark 2008), t.ex.
förväntad behandlingseffektivitet tenderar
klientens motivation, självförtroende, för-
att spela en begränsad roll i professionella
väntningar och allians med hjälparbetaren.
bedömningar av vem som ska få vilken
Vissa hävdar också att svaret på frågan om
hjälp (Blomqvist & Wallander 2004), samt
vad som är verksamt har sökts på fel ställe;
i att socialtjänstens arbete med grava miss-
i de specifika metoder som används, sna-
brukare som är omotiverade till förändring
rare än i (relationen mellan) de individer
huvudsakligen anses handla om livsuppe­
som deltar i terapeutiska samspel (Wam-
hållande åtgärder (Ekendahl 2004). Uti-
pold & Bhati 2004). Det har t.ex. visats att
från en sådan lägesbeskrivning tycks det
personer som har förbättrats inom miss-
vara lättare sagt än gjort att förverkliga en
brukarvården har sett de formellt organi-
god praktik som bygger på vetenskaplig
serade insatserna som enbart mindre delar
evidens och som omfattar alla typer av kli-
av ett större sammanhang av faktorer, hän-
enter. Den antyder också att en strikt im-
delser och personer som bidrar till positiv
plementering av s.k. effektiva metoder kan
förändring (Orford m.fl. 2006), vilket un-
resultera i en polariserad missbrukarvård.
derstryker betydelsen av att klienterna är
I en sådan prioriteras socialt stabila klien-
nöjda (Lee & Petersen 2009) och att insat-
ter med begränsade problem eftersom de
sernas mål är ”överenskomna, adekvata,
antas kunna dra nytta av de erbjudna in-
uppnåeliga och meningsfulla” (Cameron
satserna, medan marginaliserade klienter
1995, s. 64).
med stora problem blir hanterade snarare
Trots dessa och liknande insikter kring
än rehabiliterade eftersom de tenderar att
hur och när missbrukarvården anses kun-
sakna det återhämtningskapital som be-
na fungera framstår det som ovisst hur
hövs för att tillgodogöra sig hjälpen. Både
samhället på bästa sätt kan hjälpa de allra
tvångsvård och underhållsbehandling kan
mest grava och socialt utsatta klienterna.
ses som samhällets svar på hur man som
Detta illustreras av att gruppen tenderar
sista utväg ska lösa vissa särskilt grava
att gå in och ut ur vårdsystemet utan att
missbrukares problem.
uppleva varaktig förbättring av livssitua-
om missbrukarvården överhuvudtaget kan
Likheter och skillnader
mellan tvångsvård och
underhållsbehandling
uppfattas som något mer än en kontaktyta
Med utgångspunkt i mina tidigare studier
mellan normalsamhället och marginali-
av tvångsvård och underhållsbehandling,
tionen (Bergmark 2004; Storbjörk & Room
2008). Så har det länge också ifrågasatts
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
299
och i syfte att framhålla det intressanta
handling stipulerar dock huvudsakligen
med att diskutera de två vårdformerna i
att vissa insatser ska verkställas, inte hur,
en och samma artikel, lyfts här fram några
vilket ger socialarbetarna stort utrymme
aspekter som särskiljer respektive förenar
att själva avgöra omfattningen och inrikt-
dem. Ideologiskt bygger den förra på idén
ningen på arbetet.4 För det andra finns en
om generell välfärd och att staten har an-
organisatorisk likhet i det att andra aktörer
svar för att medborgarna överlever, sköter
verkställer den ”primära” hjälpen (LVM-
sig och inte skadar andra, vilket kan in-
hem i statens regi respektive program/
kludera paternalistiska åtgärder (se LVM §
mottagningar/kliniker i landstingets regi)
4).2 Den senare däremot bygger på en mer
och att socialtjänstens främsta uppgift där-
liberal tankegång om att medborgarna har
för blir att utreda vårdbehov, göra formella
frihet och ansvar att autonomt styra sina
ansökningar samt bidra med psykosocialt
liv, och där statens roll begränsas till att
stöd och planering före, under och efter
på minst ingripande sätt säkra alla med-
verkställandet. För det tredje kan denna
borgares möjligheter (jfr Tammi 2007). I
roll som möjliggörare och sedan bisittare
debatter om missbrukarvårdens utform-
medverka till viss frustration inom soci-
ning brukar således tvångsvården legiti-
altjänsten då upplägget kräver en form av
meras utifrån principen att människor inte
utvecklat samarbete och tydlig ansvarsför-
ska tillåtas förstöra sina liv och under-
delning organisationer emellan som sällan
hållsbehandlingen utifrån att människors
anses vara för handen. För det fjärde torde
problem alltid ska lösas med den mest ef-
andra aktörer ha vissa förväntningar på
fektiva metoden. Det intressanta är att så-
socialtjänstens agerande eftersom de två
väl tvångsvård som underhållsbehandling
vårdformernas eventuella effektivitet ofta
är kontroversiella i svensk socialpolitik;
anses hänga på förekomsten av psykoso-
dock av helt olika skäl. Den förra därför
ciala insatser ”vid sidan om”.5 En femte
att den fråntar missbrukaren hans/hennes
likhet är att klienterna som kommer ifråga
grundläggande fri- och rättigheter. Den se-
för tvångsvård eller underhållsbehandling
nare för att den tillerkänner missbrukaren
anses ha mycket allvarliga missbruksprob-
alltför omfattande fri- och rättigheter att
lem. De skulle helt enkelt inte tvingas till
3
fortsätta konsumera narkotika (jfr Hunt
eller erbjudas dessa ”extrema” åtgärder om
2004, 231).
de vore mer villiga och/eller kapabla att
Trots dessa skillnader går det att identi-
lösa sina problem på egen hand. Den mest
fiera ett flertal gemensamma nämnare för
slående likheten är dock att båda vårdfor-
socialtjänstens arbete med tvångsvård och
merna på ett grundläggande plan avses
underhållsbehandling. För det första är
verka livsuppehållande genom att hindra
det mer påtagligt och direkt styrt av lag-
individen från att konsumera alkohol/nar-
stiftning och föreskrifter än det som gäller
kotika. Tvångsvården tvingar helt sonika
övriga biståndsärenden (där SoL 2001:453,
och fysiskt klienten till abstinens, medan
vilket är en s.k. ramlag, endast i allmän-
underhållsbehandlingen gör patienten be-
na termer anger hur handläggningen ska
roende av ett medicinskt ersättningspre-
utföras). Regleringen av socialtjänstens
parat och straffbelägger ”sidomissbruk”
arbete med tvångsvård och underhållsbe-
av heroin och andra illegala preparat. Det
300
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
handlar alltså i båda fallen om att samhäl-
ningar och inflytanden. Beskrivningar av
let skyddar, eller disciplinerar (beroende
t.ex. förutsättningarna för olika former av
på hur man ser på statens rättigheter och
missbrukarvård kan därför, enligt denna
skyldigheter), genom att minska möjlighe-
teori, ses som kontextuellt och ideologiskt
ten att välja ”fel”.
bottnade inlagor i kampen om hur miss-
Detta avsnitt är tentativt men strävar ef-
bruksproblem bör definieras och lösas (jfr
ter att inplacera de två vårdformerna i ett
Spector & Kitsuse 1987). Utifrån antagan-
socialpolitiskt och professionellt samman-
det om olika diskursers betydelse kan man
hang. Det skulle naturligtvis vara möjligt
förvänta sig att mitt resonemang ovan, om
att beskriva tvångsvård och underhålls-
att det råder kunskapsbrist inom miss-
behandling på ett annat sätt, med mindre
bruksområdet samt att vissa hjälpformer
uppmärksamhet riktad mot eventuella lik-
kan uppfattas som disciplinerande, skulle
heter och skillnader. Jag kommer dock att
väcka motreaktioner i en debatt om saker-
bygga vidare på denna introducerande be-
nas tillstånd. Man kan här föreställa sig en
skrivning och nedan presentera en modell
motsättning mellan en medicinsk diskurs,
över hur de intervjuade socialarbetarna
som betraktar missbruk som ett avgränsat
förhåller sig till dessa och liknande karak-
individuellt problem och där gällande evi-
teristika i sitt tal om de två vårdformerna.
dens avgör insatsernas eventuella effektivitet och legitimitet, och en mer samhälls-
Teoretiska och empiriska
utgångspunkter
vetenskapligt orienterad diskurs som ser
Enligt ett socialkonstruktivistiskt antagan-
problem och där olika åtgärders relevans
de är det vårt språk som skapar och åter-
avgörs av sociala omständigheter och indi-
skapar kunskap om verkligheten (Berger &
viduella förutsättningar (Ekendahl 2009a;
Luckmann 1966). Med hjälp av språkliga
2009b).
missbruk i termer av ett komplext socialt
artikulationer bestämmer vi olika feno-
Studien som presenteras här har för av-
mens mening, vilken dock förändras över
sikt att avtäcka och tolka betydelsen av
tid och med kontext (Burr 2003). De ord
de diskursiva strukturer som återfinns i
vi använder blir betydelsefulla och ve-
socialarbetares intervjuutsagor, snarare än
tenskapligt intressanta därför att de kan
att besvara frågan om vad som sker i miss-
antas spegla det sociala sammanhang i
brukarvårdens praktik. Det handlar om att
vilket de yttras. Ett sätt att förstå och ana-
studera hur olika grundläggande perspekt­
lysera ordens mening på är att i enlighet
iv eller diskurser artikuleras och hanteras
med diskursteori (Laclau & Mouffe 2001)
i talet om de aktuella ämnena, och inte om
förutsätta att artikulationer relaterar till
att utvärdera konkreta arbetsmetoder eller
och bygger på hela system av begrepp, s.k.
klienternas tillfredsställelse med dessa.
diskurser (Winther Jørgensen & Phillips
Det är därför relativt ointressant om utta-
2000). Dessa diskurser söker bestämma
landen som ”LVM-klienterna erbjuds all-
mening och i förlängningen nå dominans
tid eftervård”, eller ”Underhållsbehand-
över andra möjliga sätt att beskriva verk-
ling måste kombineras med psykosocialt
ligheten på, och det är upp till uttolkaren
stöd för att bli effektiv”, kan anses vara
att identifiera deras strukturer, målsätt-
sanna eller falska. Det viktiga är att någon
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
301
säger det. Med utgångspunkt i ett par teo-
ärenden där klienten deltog i underhålls-
retiska analysverktyg som beskrivs nedan
behandling. Här var intresset riktat mot
kommer jag att försöka mejsla ut hur den
de praktiska, politiska, vetenskapliga och
eller de diskurser, dvs. de sammanhäng-
ideologiska spörsmål som vårdformen ak-
ande system av begrepp, ser ut som so-
tualiserar. Materialet analyserades i båda
cialarbetarna använder sig av när de ger
projekten med hjälp av kvalitativ me-
mening åt sitt arbete med tvångsvård och
ningstematisering (Silverman 2006) samt
underhållsbehandling. Studien kommer
teoretiskt bottnad, dvs. deduktiv, tolkning
därför att kretsa kring vem som säger vad,
av artikulationernas betydelse, kopplingar
på vilket sätt, med vilket syfte och utifrån
och implikationer. Det handlade då, pre-
vilket perspektiv.
cis som i studien som presenteras här, om
att i enlighet med en socialkonstruktivist­
Material och metod
isk forskningstradition undersöka vad re-
Denna studies empiriska material har häm-
spondenterna kan tänkas vilja uppnå med
tats in genom kvalitativa intervjuer med
sitt tal (Potter & Wetherell 1987). Det gäller
socialarbetare, verksamma på socialkontor
därmed att kritiskt analysera och kreativt
i Stockholm med kranskommuner samt i
illustrera på vilket sätt olika utsagor kan
några andra mellansvenska orter, kring hur
ses som sprungna ur specifika grundläg-
de ser på uppgiften att hjälpa grava miss-
gande perspektiv och/eller som bidrag-
brukare att komma till rätta med sin svåra
ande till utvecklingen av nya sådana, dvs.
livssituation. Projekten om LVM-klienter-
hur vissa konstruktioner reproduceras i
nas eftervård respektive opiatmissbrukar-
och hur andra diskvalificeras från diskur-
nas underhållsbehandling finns närmare
sen (Winther Jørgensen & Phillips 2000).
beskrivna i några publikationer (Ekendahl
I det följande ska dessa, sammanlagt
2007; 2009a: 2009b; 2009c; 2009d; 2011)
33 halvstrukturerade, socialarbetarinter-
och därför presenteras här bara kortfattat
vjuer studeras närmare, med fokus på de
hur de två datamaterialen samlades in och
begrepp som användes för att ange av-
bearbetades.
sikten med och utformningen av hjälpen
I eftervårdsprojektet, som påbörjades
till grava missbrukare. Intervjumaterialet
2006, gjordes 18 intervjuer med socialse-
uppgår totalt till närmare 400 A4-sidor,
kreterare som nyligen hade handlagt ett
men i denna delstudie begränsas analy-
LVM-ärende och som var verksamma i
sen till de avsnitt som innehåller respon-
Storstockholm eller Västmanland. Dessa
denternas resonemang om insatsernas ka-
intervjuer kretsade kring beskrivningar av
raktär och legitimitet samt det relaterade
och förhållningssätt till det handläggnings-
klientarbetets förutsättningar och möjlig-
arbete som tar vid när klienterna skrivs ut
heter. Vägledande för struktureringen och
från påtvingade institutionsvistelser. I det
granskningen av detta mindre material var
andra projektet, vars datainsamling ge-
huruvida olika insatser beskrevs i termer
nomfördes under 2009, intervjuades 15
av rehabilitering eller skadelindring, om
socialsekreterare eller enhetschefer från
s.k. behandling särskiljdes från andra ty-
tre stadsdelsförvaltningar i Stockholms
per av insatser, och i vilken utsträckning
stad. Dessa hade aktuell erfarenhet av
dessa eventuella gränsdragningar kopp-
302
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
lades samman med klienternas autonomi
Resultat
och förändringspotential. I tolkningen
användes Laclau’s och Mouffe’s (2001) be-
Behandling är förändring
grepp flytande signifikant och nodalpunkt
En tankegång som genomsyrar de inter-
för att belysa olika diskursiva strukturer
vjuade socialarbetarnas resonemang är att
samt hur dessa relaterar till det omgivande
begreppet behandling reserveras för mer
socialpolitiska och professionella sam-
genomgripande insatser än t.ex. medicine-
manhanget. Med flytande signifikant avses
ring, socialt stöd och omvårdnad. Behand-
det fenomen som olika diskurser strider
ling blir på så sätt det framgångsrika, pro-
om att bestämma meningen hos. I inter-
gressiva, hjälparbetets referenspunkt; det
vjumaterialet tycks detta gälla frågan om
eftersträvansvärda, svåruppnåeliga men
vad ”missbrukarvård” är, kan och bör vara.
ändå möjliga slutmålet för alla klientkon-
Med nodalpunkter avses de centrala och
takter. Med detta ideal som utgångspunkt
meningsbärande begrepp som diskurser
ges underhållsbehandling och tvångsvård
byggs upp kring. Utifrån denna diskurs-
av missbrukare mening som behandlings-
teoretiska ansats identifierades först åter-
former. Så här formulerar sig en socialse-
kommande, gemensamma, nämnare i det
kreterare i LVM-projektet:
studerade talet om klienterna och de två
vårdformerna. Dessa var förändring, normalitet, individanpassning och motivation. Med dessa nodalpunkter som grund
tematiserades sedan materialet på ett sätt
som klargjorde mening och bidrog till en
allmän och projektöverskridande förståelse för socialarbetarnas resonemang. Det
handlade därmed om att lyfta fram det generella, vilket samtidigt innebar att till viss
del bortse ifrån individuella åsikter och erfarenheter. Tre centrala teman kunde identifieras; ”Behandling är förändring”, ”Realistiska ambitioner” och ”Motivation som
patentlösning”. Citat som tydligt illustrerade dessa komponenter i en generaliserad
socialarbetardiskurs tolkades sedan vidare
med respondenternas konstruktioner av
hjälpinsatser och komplicerande omständigheter i blickfånget. Nedan presenteras
och diskuteras citat från både projektet om
tvångs-/eftervård (LVM) och det om underhållsbehandling (UB).
”...beteendeförändring tänker jag att behandling är. För att komma till rätta med en
situation i livet som har blivit ohållbar. Att
man inte kan leva ett bra liv.” (LVM, IP12)
Detta korta citat speglar två viktiga aspekter av det studerade talet om missbrukarvård: dels att begreppet definieras utifrån
vad aktiviteten brukar anses syfta till – att
behandling helt enkelt är förändring –
samt dels en negativ värdering av missbrukarens vardag så som den förutsätts
vara utanför vårdsystemet. Inom ramen
för detta cirkelresonemang kan i stort sett
vilka insatser som helst ingå, så länge de
medför att klienten tänker och handlar på
ett nytt och mindre självdestruktivt sätt.
Det är också utifrån detta som behandlingsbegreppet kan användas för att ifrågasätta eller förespråka specifika åtgärder. I
UB-projektet, t.ex., användes behandling
ibland för att beteckna de hjälpinsatser
som erbjuds av landstinget i svenska metadon-/subutexprogram och ibland det
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
303
som finns av ”riktigt” förändringsarbete
satser som medger även det att ”jobba med
utanför dessa. Skiljelinjen låg i huruvida
personens förändring”. Enbart medicine-
respondenterna ansåg att en kontrolle-
ring liknas vid att ta antabus (ett preparat
rad konsumtion av mediciner i sig inne-
som gör alkoholkonsumtion fysiskt obe-
bär en tillräcklig livsstilsförändring eller
haglig) och det poängteras att ”pillret” i sig
inte. Som framgår av de två citaten nedan
inte kan åstadkomma någon förändring. I
är dock huvudbudskapet att klienten ska
det andra citatet ”kan” metadon och subu-
lämna sin destruktiva och kriminella livs-
tex leda till ”ett lugnare liv”, men tanken
bana och sträva efter normalitet.
som förmedlas är att medicinen snarare
används ”som en ersättning”, ett ”legalt
”Ja, men personen får ju ett drägligt liv.
Det räcker. (…) Men det är som jag tidigare
sagt att om man nu tar den här behandlingen, så ska det va mycket mera stödsamtal,
motivationskurs kanske? Jobba med personens förändring. För att det är samma sak med
människor som går här och tar antabus. Asså,
det är inte bara det här pillret som ska göra…
En del tror ju att bara jag får antidepressiv
medicin eller antabus eller nåt så fixar sig
allt, men det är ju då man har tiden och orken att ta tag i sin förändring.” (UB, IP13)
komplement”, förknippat med sidomiss-
”De behöver inte hålla på och stjäla. De
slipper det här med att vara kriminell. Allt­
så rent teoretiskt i alla fall, och de kan få ett
lugnare liv där de har ordnad bostad och
kanske till och med kan skaffa sig ett jobb.
Nackdelarna är att de inte behöver ta itu
med sitt liv. Många av dom som vi ser och
som har subutex eller metadon fortsätter ju
på den kriminella banan. De sidomissbrukar
och stjäl. Det blir liksom ingen förändring på
den sidan, för de behöver aldrig jobba med
den delen utan den ligger kvar och det blir
bara som en ersättning. Som ett legalt komplement. ” (UB, IP9)
målsättningen goda levnadsförhållanden
Här illustreras tanken att mediciner möjliggör – utan att garantera – att individen
genomgår en förändring. I det första citatet beskrivs metadon och subutex i termer
av ”behandling” som ger ett ”drägligt liv”.
Här poängteras dock också betydelsen av
och den rådande bristen på ytterligare in-
304
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
bruk och att slippa ”ta itu med sitt liv”.
Här tydliggörs också hur en negativ bild av
livet som aktiv missbrukare understryker
vikten av att klienten genomgår förändring/behandling.
Denna något tvetydiga bild av vad som
är tillräcklig förändring, vilken har återverkningar på i vilken utsträckning målsättningen
bättre
levnadsförhållanden
(skadelindring) ges samma legitimitet som
(rehabilitering), återfinns även i LVM-projektet. Här talade respondenterna om att
behandling kan vara just det som gör tiden
på institution till mer än bara en tillfällig
och händelsefattig förvaring.
”Helt klart, vi förväntar oss naturligtvis att
man ska kunna jobba för att personen ska i
första hand bli motiverad för att gå vidare i
nån form av förändringsarbete, behandling
och så vidare. Det gör vi.” (LVM, IP5)
”Och liksom jobba, börja jobba så fort som
möjligt med motivation och såna saker, om
de jobbar med MI (Motivational Interviewing) eller vad de har för behandlingsmetoder
där ute. Det ska ju inte bara vara förvaring
utan det ska ju fortfarande vara en form av
behandling. De ska ju inte bara låsa in dom.
Man ska ju jobba med dom, även på SiS
(Statens institutionsstyrelse).” (LVM, IP7)
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
Dessa två citat speglar hur det att ”jobba”
gäller missbruk, boende, arbete, relationer
för eller med klienterna kopplas samman
osv.). Detta speglas också i UB-projektet
med en progression (”bli motiverad”, ”gå
där en respondent försöker beskriva vad
vidare”, ”en form av behandling”) som
psykosociala interventioner kan vara för
rättfärdigar frihetsberövandet och som står
någonting.
i direkt motsättning till inlåsning och förvaring. På detta sätt associeras begreppet
behandling med mer långtgående intentioner än enbart överlevnad och kapseleffekter (att återfall i missbruk motverkas av
en kontrollerad miljö), vilket här särskiljer legitim från illegitim tvångsvård och
underhållsbehandling. Det är mot denna
bakgrund som psykosociala insatser blir
av största vikt. I både LVM- och UB-pro-
”Men det är väl att man har nåt vettigt
att göra tänker jag, sysselsättning. Eh, allting som lyfter eller höjer människovärde,
levnadsnivå, självförtroende. Bara att få
en bättre ekonomi, att få komma ut och bli
sedd... ha normala människor omkring sig.
Inte normala människor, så kanske, men mer
ingå i den här vanliga snurren. Att ingå i det
vanliga ekorrhjulet eller vad man ska säga.”
(UB, IP4)
jektet är det just denna typ av hjälp som
Detta är alltså inte en beskrivning av målet
anses kunna medverka till förändring, och
för socialtjänstens insatser utan en preci-
således ge ansträngningarna mening som
sering av vad dessa kan innefatta. Förutom
en form av behandling. Resonemanget att
den ovan nämnda diskursiva kopplingen
behandling är förändring illustreras även
mellan insatsernas mål (förändring) och
av att klienten genom socialtjänstens för-
medel (förändring), visas här också hur
sorg kan få just de omständigheter och
begrepp som ”vettigt att göra”, ”människo­
egenskaper som i efterhand anses visa att
värde”, ”komma ut” och ”bli sedd” pre-
hjälpen har varit framgångsrik. Att per-
senteras som motvikter till livet som ak-
sonerna inom ramen för kontakten ska få
tiv missbrukare. I detta sammanhang blir
det de saknar och bli det de i nuläget inte
de dock också en indirekt beskrivning av
är tydliggörs i det lite reserverade citatet
vilka områden socialtjänsten ska rikta in
nedan:
sig på för att göra livet som medicinkon-
”Och eftervården, den tar slut nån dag, så
att eh, eftervården, jag tycker det ska vara
den som, den som gör att jag kan fortsätta
att leva utan eftervård, ah nu börjar jag bli så
…” (LVM, IP18)
sument värdigt. Utifrån detta resonemang
bygger medicineringens legitimitet på att
den lyfter människor ur utanförskapet och
in i ”ekorrhjulet”; att den både medför och
syftar till normalitet. Underhållsbehandling, men även tvångsvård, blir därmed
I citatet tonar respondenten ned betydel-
behandling först när detta kännetecken
sen av sitt uttalande genom att själv notera
finns för handen.
cirkelresonemanget. Detta kan sägas illustrera både särställningen hos och det pro-
Realistiska ambitioner
blematiska med tanken att klienterna ska
I talet om vad behandling är och bör vara
få ett löpande stöd inom just de livsområ-
inryms även en distinktion mellan vilka
den som brukar beteckna att behandlings-
mål för insatserna som ska anses lämp-
behovet är tillfredsställt (status när det
liga för vilka klienter. Den mest uppen-
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
305
bara skiljelinjen går mellan unga och äldre
nå längre i en rehabiliteringsprocess än att
missbrukare, där de förra vanligen förut-
bara missbruka lite mindre. Även om detta
sätts ha ett större återhämtningskapital
resonemang inte kopplas till att också läm-
(i form av relationer, nätverk, alternativa
na personerna åt sina öden så konstateras
aktiviteter och framtidsutsikter) vilket ta-
att ansträngningar och resurser huvudsak-
lar för rehabiliteringsmålet. Det visar sig
ligen läggs vid att hålla dem flytande ge-
dock att social marginalisering tycks spela
nom ständigt pågående kortsiktiga insatser
mindre roll för de två vårdformernas mål-
av typen tillfälligt boende.
sättningar än klienternas typ av missbruk.
Som visas nedan ges begreppet ”realistiska
ambitioner” olika betydelse när det gäller
å ena sidan tvångsvård och å andra sidan
underhållsbehandling. Lämpligheten hos
vårdformernas respektive målsättningar
framställs dock i båda fallen som lika oomtvistlig.
I intervjumaterialen uttalas avsevärt
”Alltså det går inte på räls med våra, utan
det är fram och tillbaka. De tar sig återfall
och så är det börja om från början igen. Och
så trillar de ner igen. Och det är hela tiden.
Det gör att man inte kan prata om såna där
gränser mellan behandling, eftervård så. Det
är hela tiden så här va, målsättningen är att
de varje gång ska landa lite ovanför där de
var innan.” (LVM, IP3)
mindre stöd för skadelindring när det
gäller opiatmissbrukare än när det gäller
alko­holmissbrukare. Det är visserligen så
att den förra gruppen huvudsakligen är
förknippad
med
underhållsbehandling
och den senare med tvångsvård, vilket
innebär en komplicerande omständighet
när det gäller det missbrukade prepara-
”Det finns en anledning till varför folk har
fått LVM på sig. De har gått så långt ner… och
förhoppningsvis så har de kommit upp en bit
(under LVM-tiden). Så att man kan hålla livet
uppe och liksom... Nej, men jag tycker det är
viktigt att man gör gemensamma planeringar, försöker hålla det, så man inte lämnar
dom vind för våg” (LVM, IP8)
tets betydelse för åtgärdernas syfte (olika
målgrupper kan ju ha sinsemellan olika ål-
Här syns den uppgivenhet som förmedlas
der och problem). Som har framgått ovan
när det gäller tvångsvårdade alkoholmiss-
finns det också undantag från iakttagelsen
brukare. Deras uppfattat grava problem
att det preparat som klienten missbrukar
(ständiga återfall, djupt nere i missbruk,
skulle bestämma vilka målsättningar som
risk för döden) ger argument för en kon-
anses relevanta (t.ex. LVM-citaten på s.
stant hög omhändertagandenivå och att
304 om att jobba med tvångsvårdades för-
inte lämna dem ”vind för våg”. Enligt detta
ändring, samt andra UB-citatet på s. 304
synsätt saknas det gränser mellan olika fa-
om att metadonpatienter åtminstone får ett
ser av hjälparbetet och det viktigaste tycks
lugnare liv). Trots dessa avvikande exem-
vara att behålla kontakten med klienterna
pel förefaller det råda konsensus kring att
och förhindra dem från att gå ned sig yt-
förväntningarna på tvångsvårdade alko-
terligare. Resonemanget skiljer sig påtag-
holmissbrukare ska vara lägre än på opiat-
ligt från det som rör opiatmissbrukarna i
missbrukare i underhållsbehandling. Idén
UB-projektet. Här talas det istället om att
är att de förra, men inte de senare, är kro-
ställa krav på drogfrihet samt det profess­
niska missbrukare som aldrig kommer att
ionellt och narkotikapolitiskt tveksamma
306
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
i att acceptera och låta deras missbruk
att individens förhållningssätt till narkot­
och livsstil fortgå. I detta sammanhang
ikakonsumtion är påverkbar, och att speci-
är en grundförutsättning att deltagande i
fika insatser (i citatet återfallsprevention)
underhållsbehandling innebär att också
kan vara till nytta i sådana ansträngningar.
ta avstånd från narkotika, vilket medför
Enligt detta synsätt blir det att fortlöpande
att patienternas eventuella sidomissbruk
problematisera klientens tidigare liv som
blir en komplicerande omständighet som
missbrukare en motvikt till en kravlös och
måste hanteras.
slentrianmässig utdelning av ”bara medi-
”Man är ju kvar i ett missbruk och det
tycker jag faktiskt är ett tecken på att man
inte tar hand om förändringen på den här
personen. Utan då är det bara medicin liksom och så är det ingenting som händer, och
det är klart att det blir mycket sidomissbruk
då. Om man inte ifrågasätter liksom, ’Hur
har du levt?’... liksom, ’Vad vill du uppfylla
med drogerna, i vilka situationer är det du
känner sug?’ Asså, återfallsprevention… inte
bara tio veckor eller vad det nu är utan hela
tiden.” (UB, IP13)
cin”. I det andra citatet påtalas att hälso-/
sjukvårdens reaktioner på sidomissbruk
har mjuknat under senare år, och att det
idag snarast är socialtjänsten som driver
att underhållsbehandling ska innebära ett
ändrat levnadssätt. Här syns en professionell kontrovers kring i vilken utsträckning
underhållsbehandlingen ska förenas med
krav och kontroll. Det bör dock noteras att
den stränga syn som förmedlas i citatet inte
alls är representativ för samtliga respondenter. Snarare tycks en viktig synpunkt
”Då var det ju de (metadonprogrammen/teamen) som… då kunde de (klienterna)
knappt lukta på nånting annat innan dom
åkte ut. Men nu är det nästan tvärtom, att vi
får skriva ut dom (från t.ex. boenden) för att
vi tycker att de sidomissbrukar eller missbrukar för mycket, och att det inte är teamen
som gör det. Så snarare att jag där skulle se
att kontrollen blir strängare, eller att det har
mera konsekvenser. Eller att man går i de här
programmen och lär sig att det här är inte
bara en medicin som jag tar utan det här är
för att jag ska leva på ett annat sätt också.”
(UB, IP26)
vara att det är krångligt för opiatmissbruk­
are att komma in i programmen, samt att
livet som patient är förknippat med stora
inskränkningar av den personliga friheten.
Vad citaten ändå visar, tillsammans med
dessa två perspektiv på restriktioner, är
dels att olika diskurser (t.ex. den medicinska och den politiska; se Ekendahl, 2009a;
2009b) återspeglas i dessa praktikers förhållningssätt till underhållsbehandling,
samt dels att närvaron eller frånvaron av
krav och kontroll här kopplas samman
med klienternas möjlighet till förändring.
I de två citaten ovan syns flera viktiga
Positiv förändring ses som en funktion av
aspekter av socialarbetarnas tal om un-
höga krav.
derhållsbehandling. I det första tydliggörs
Även om dessa resonemang om under-
motsättningen mellan begreppen fortsatt
hållsbehandling är präglade av svensk
missbruk och förändring, vilken antyder
narko­tikapolitik, vilken inte är förenlig
att dessa klienter till skillnad mot tvångs-
med en släpphänt hantering av opiater,
vårdade alkoholmissbrukare, förutsätts ge-
tycks ämnet också knyta an till relationen
nomgå en mer grundlig förändring än att
mellan klienternas rättigheter och insatser-
bara missbruka lite mindre. Vidare antas
nas målsättningar i en mera vid mening.
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
307
Häri finns den rationalitet som medverkar
ringsprocess. Detta kan ställas mot reso-
till att skadelindring kan rättfärdigas inom
nemanget om underhållsbehandling, där
tvångsvården, men inte inom underhålls-
klienten snarare ska inse att medicinering
behandlingen. Kortfattad tycks tanken
enbart kommer i fråga om den är till nytta i
vara att eftersom medicineringen är frivil-
en förändringsprocess. Genomgående i ci-
lig i meningen att klienterna vill ha något
tatet syns också det fokus på individernas
som vårdsystemet erbjuder, kan också
upplevelser, preferenser och insikter som
socialarbetarna ställa vissa krav på att de
utgör referenspunkt till det individualise-
engagerar sig och strävar efter att bli drog-
rade – det realistiska – i målsättningarna.
fria. När det istället gäller LVM är resone-
Den nollvision när det gäller sidomissbruk
manget det motsatta. Här är kraven lägre
som tecknas när det gäller metadon-/sub-
ställda på individens beteendeförändring
utexpatienter är inte aktuell. Istället be-
och det handlar om att erbjuda insatser
skrivs målet vara att hindra klienterna från
som kompensation för den kränkning som
att gå ned sig ”så där kraftigt”, vilket kan
tvångsvården kan ha inneburit.
legitimera fortsatt drogbruk om det sker i
”De flesta, om de vet att de kommer ut till
nånting som de själva har medverkat till och
själva tror på, då är eftervården jätteviktig.
Och då blir det mer som en belöning som de
själva kan känna att, ’Allright, det här kanske inte var så tokigt trots allt. Det kanske
var ganska bra för mig att få LVM.’ (…) En
bra eftervård tycker jag är att personen i fråga
kan, eh, hålla sig på en nivå i sitt missbruk.
Att de inte går ner sig så där kraftigt, efter
ett halvt år eller tre månader. Det är en bra
eftervård tycker jag. Att de kan se och känna
själva att, ’Wow, jag fixar det här om jag ger
fan i spriten och amfetaminet. Det liksom
går jättebra bara med haschet. Jag fixar att ha
min sysselsättning och boende. Jag fixar det
här!’” (LVM, IP16)
en livssituation som i övrigt är förändrad
till det bättre.
Motivation som patentlösning
Som har framgått ovan utgår socialarbetarnas resonemang från att klienterna har avsevärda och mångfacetterade svårigheter i
livet. Förutom missbruk och beroende av
alkohol/narkotika
beskrivs
problemflo-
ran innehålla sådant som psykisk/fysisk
ohälsa, kriminalitet, riskfyllt beteende,
bostadslöshet, arbets-/sysslolöshet, brist
på nyktra/drogfria nätverk och allmän
social marginalisering. I enlighet med
mottot bona diagnosis, bona curatio sägs
insatsernas målsättning anpassas utifrån
Idén är alltså att klienten själv ska bli del-
den enskilda individens förutsättningar
aktig i planeringen och på så sätt omvärde-
och önskemål, vilket är tydligast i talet om
ra erfarenheten av tvångsvård. Det handlar
vad som sker efter att alkoholmissbrukare
om att personen ska komma till insikt om
har tvångsvårdats. Vidare underbygger det
att syftet med den påtvingade institutions-
centrala temat behandling som förändring,
vistelsen ska bedömas och ges mening i
idén om att socialtjänstens och övriga ak-
relation till de insatser som erbjuds efter
törers hjälp i grunden avses vara tidsmäs-
utskrivning. På så sätt beskrivs arbetet
sigt avgränsade ingripanden i människors
med tvångsvårdsärenden som beroende
liv i syfte att öka deras välfärd. Arbetet
av i vilken utsträckning klienten inser
ges på detta sätt ett självklart vällovligt
att tvånget kan vara till nytta i en föränd-
och relevant syfte. Dock visar det sig att
308
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
de två vårdformerna aktualiserar ett antal
problemen de har till uppgift att lösa.
paradoxer eller motsättningar som social-
För det tredje finns en motsättning i att
arbetarna försöker hantera i intervjuerna.
med hjälp av tvångsvård eller underhålls-
Nedan redovisas dessa översiktligt och
behandling försöka förändra den enskilda
sedan illustreras förhållningssätten med
individens förmågor och egenskaper, trots
hjälp av ett par citat.
att sådana ansträngningar beskrivs som
För det första finns paradoxen med att
meningslösa om inte de sociala omständ­
avhjälpa vad som beskrivs som ett tvångs-
igheter och det återhämtningskapital som
mässigt beroende av alkohol/narkotika
gynnar en grundlig livsstilsförändring re-
med insatser som i sig förutsätter inslag
dan finns för handen.
av tvång, och som därmed åtminstone in-
För det fjärde finns en diskrepans mel-
ledningsvis minskar just klientens upplev­
lan hur vårdformerna legitimeras på ett
else av autonomi och oberoende. I talet om
teoretiskt respektive ett praktiskt plan; att
tvångsvård poängteras att inte använda
det sägs vara helt centralt ur ett myndig-
mer tvång än nöden och lagen kräver, samt
hetsperspektiv att hjälpen resulterar i mer
att seriösa och realistiska planer för den
än bara livräddning oavsett klienternas
fortsatta hjälpen kan rättfärdiga eventu-
önskemål, men att det ur socialarbetarnas
ella integritetskränkningar. I talet om un-
beskrivning av konkreta ärenden framgår
derhållsbehandling framhävs istället att
att åtgärdernas realisering och eventuella
beroendet av metadon/subutex som regel
legitimitet snarast förutsätter att klienterna
innebär mer autonomi och en förbättring
är nöjda och får just det de vill ha. Social-
av livssituationen jämfört med det att jaga
tjänsten måste erbjuda sitt bistånd oavsett,
heroin på gatorna, samt att klienterna inte
men kan endast räkna med framgång – dvs.
är tvungna att söka sig till denna typ av
mer än bara överlevnad – då klienterna vi-
hjälp och därmed underkasta sig dess kon-
sar sig intresserade och engagerade.
Slutligen kan här lyftas fram det para-
troll.
För det andra förutsätts de två vårdfor-
doxala med förekomsten av klienter som
merna lösa problemet med att klienterna
har genomgått livsstilsförändring trots att
inte vill (huvudsakligen tvångsvård) eller
deras individuella förutsättningar och tidi-
inte kan (huvudsakligen underhållsbe-
gare erfarenheter har setts som ogynnsam-
handling) avhålla sig från att missbruka al-
ma. Dessa blir å ena sidan hoppingivande
kohol/narkotika. Det paradoxala är att kli-
exempel på människors latenta möjlighe-
enterna i underhållsbehandling riskerar att
ter, men också argument emot relevansen
bli avstängda från medicineringen om de
av socialtjänstens insatser och vårdideo-
genom sidomissbruk också visar att de inte
logi (t.ex. vikten av frivillighet och obe-
kan förändra sig, samt att LVM-klienterna
roende, formellt organiserad behandling,
kan tvingas avstå från alkohol-/narkotika-
medicinering som komplement snarare
konsumtion under institutionsvistelsen
än fullgod lösning). I förlängningen leder
men inte till att också vilja göra det. Dessa
detta till att respondenternas emotionella
omständigheter medverkar till att de två
respektive rationella förhållningssätt till
vårdformerna, trots deras genomgripande
vårdformerna tycks skilja sig åt; varken
karaktär ibland står maktlösa inför grund-
tvångsvård
eller
underhållsbehandling
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
309
borde kunna fungera eller gå att rättfärdiga
i sina nuvarande bristfälliga tappningar,
men de kan göra det, trots allt.
Denna utläggning om paradoxer och
motsättningar fungerar som en fond åt betydelsen som socialarbetarna tilldelar klientens motivation när det gäller hjälpinsatsernas genomförande, möjligheter och
begränsningar.
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Intervjupassagen ovan är innehållsrik och
illustrerar dels att olika individer anses
ha olika förutsättningar för att genomföra
”Sen finns det ju andra som inte alls har
det (drogfrihet) som mål utan liksom… ja,
vill komma in i programmet för att slippa
det här hårda livet som det ändå är att vara
missbrukare ute på gatan. (…) Jag tror att
man väljer att sluta... och att det är nåt som
man inte vill längre för att det har för negativa konsekvenser. Sen hur man väljer... allt­
så många av dom vi kommer i kontakt med
tror ju inte att de själva har nån förmåga. De
tror ju inte att de kan därför att de kanske
har ett livslångt bruk eller missbruk av massvis av olika substanser. Man kanske inte har
lyckats med nånting i livet med relationer,
eller fått nåt jobb, eller överhuvudtaget med
nånting. Och då tror man kanske inte heller
att man kan lägga av helt, utan man tar genvägen eller hur ska man säga. Mellanvägen
eller smygvägen genom att få nåt slags godkänt lagligt preparat som man kan hålla sig
flytande på liksom, och på det viset liksom
rätta upp, straighta upp tillvaron. (…)
I – Uppfattar du att det finns nån behandling som fungerar för heroinanvändare?
IP – ... Neeej… du menar... menar du... allt­
så behandling, som att avstå helt eller? (…)
Alltså för vissa fungerar ju underhållsbehandlingen jättebra! För vissa är det ju så att
de avhåller sig från sidomissbruk och liksom
går och lämnar sina urinprov och det flyter
och funkar och man kommer upp liksom, eh,
till en nivå där man faktiskt kan ha en sysselsättning, ett jobb och liksom, ja, ha ett vanligt
liv liksom. Förutom att man får en medicin
som man går och hämtar från apoteket. Till
slut behöver man ju inte ens gå till mottagningen utan då får man ju hämta sin egen
310
medicin på apotektet. Och det är ju naturligtvis… om alternativet är… ja, det är ju inte jag
som bedömer det, utan det måste vara individen själv som bedömer hur pass…vad man
vill göra av sitt liv och vad man kan tycka är
rimligt liksom.” (UB, IP3)
en lyckosam förändring, samt dels att underhållsbehandlingen har sina fördelar
(”slippa det hårda livet”, ”ha ett vanligt
liv”) och nackdelar (”genvägen”, ”medicin som man går och hämtar”), men att
klienten själv anses avgöra vad som är
adekvat och rimligt. Skillnaden tydliggörs
här också mellan att vilja ”lägga av helt”,
i meningen att sträva efter drogfrihet, respektive att enbart söka sig bort från livet
”ute på gatan”, i meningen att ”hålla sig
flytande” på metadon eller subutex. Dessa
två motiv värderas inte uttryckligen i citatet, men det framgår av svaret på frågan
om fungerande behandling, att respondenten associerar begreppet med att ”avstå
helt”. Här syns återigen den diskursiva
kopplingen mellan behandling och förändring, samt att underhållsbehandling
som anses fungera ”jättebra” har som förutsättning att klienterna låter bli sidomissbruk, lämnar urinprov och skaffar sig ett
vanligt liv. Det framgår också att klientens
motivation, om han/hon ”väljer att sluta”
eller inte, anses ha avgörande betydelse
för vilka målsättningar som ställs upp och
vilka resultat som uppnås. Detta fokus på
individuella förutsättningar återspeglas
också i förklaringen till varför vissa klienter har svårt att tro på sig egen förmåga att
förändra sig. Här nämns långvarigt missbruk av olika substanser och upplevelsen
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
av att aldrig riktigt ha lyckats ”överhuvudtaget med nånting”. I detta citat tillskrivs
dock motivation huvudsaklig betydelse
för att åstadkomma drogfrihet och stabilitet i livet. Senare i intervjun påtalas att ett
upprätthållande av denna förändring (och
motivation) bygger på att det finns tillgång
till ett positivt socialt sammanhang och en
känsla av att ”man behövs och gör nytta”.
På så sätt beskrivs klientens vilja som en
nödvändig, men inte tillräcklig förutsättning för en lyckad förändringsprocess; ett
resonemang som är lika tydligt och centralt i LVM-projektet.
kommer inte bli perfekt, men det handlar om
att höja livsnivån för dom, att det blir bättre
åtminstone. Kanske inte perfekt men att det
blir bättre. Vissa har ju mycket mer möjligheter att faktiskt få ett helt fullt normalt liv,
medan andra kanske inte har det, på grund
av att de kanske är för trasiga från början...
övergrepp, missbruk i hemmiljön, ja men
psykisk problematik som kanske gör att de
faktiskt aldrig kommer kunna fungera helt
normalt.” (LVM, IP4)
I denna passage konstateras först att klienterna har ”stora möjligheter”, men att
behandlingens/förändringens
potential
bestäms av ”hur personens motivation
”Alltså de har väldigt stora möjligheter.
Det har de. Eh, all behandling är ju... om en
behandling fungerar eller inte är ju mycket
utifrån hur personen är, hur personens motivation är… så att det är så väldigt olika. Det
har ju att göra med dels om det finns bra, alltså ett bra anpassat behandlingsprogram som
passar just honom, dels hans egen motivation och hur man jobbar med den... nätverk
omkring är jätteviktigt. Finns det personer i
hans familj, vänner som är stabila, positiva
människor kring honom, det hjälper också
jättemycket. Stabilt drogfritt boende, jätteviktigt.
I – Till vad, ska de förändras och rehabiliteras?
IP – Oj… till att bli en samhällsmedborgare som betalar skatt och har en Volvo och
en hund! Nej jag vet inte, ha ha! Alltså… till
vad... det handlar nånstans om att hitta en
nivå där personen kan fungera. Vissa kommer aldrig nånsin komma ut i egen försörjning, eh, och kanske aldrig kommer ha ett
normalt fungerande liv. Vad man nu lägger
in i ordet normalt, men om man tänker det
här med villa och hund och så där. Men det
handlar om att hitta en nivå där de fungerar och där de mår bra. Och minska, alltså
minska mänskligt lidande nånstans. Vissa
kanske inte... nånstans får man kanske inte
ha den… eh, tanken från början att alla... Det
är”. Alltså att utbudet av och kvaliteten på
insatserna kan anses vara adekvat och att
det är klienternas engagemang som avgör
hur lyckosamt resultatet blir. Respondenten nyanserar dock resonemanget genom
att betona att fler faktorer än behandlingsdeltagande har betydelse för utfallet, t.ex.
stabilitet vad gäller familj, vänner och
boende. Här illustreras också att målsättningen att leva ett normalt liv, som i föregående citat lyftes fram som lämplig för
opiatmissbrukare i underhållsbehandling,
framställs som en absurditet när det handlar om tvångsvårdade alkoholmissbrukare.
I sammanhanget blir orden ”samhällsmedborgare”, ”betalar skatt”, ”Volvo, och
”hund” löjeväckande motpoler till den
verklighet som klienterna beskrivs leva i. I
stället handlar förändring/behandling här
om att uppnå ”en nivå där de fungerar”,
att ”minska mänskligt lidande”, och att
man som hjälparbetare därmed inte ska
förutsätta att det kommer att bli ”perfekt”
för alla. Även här nämns att individuella
(svåra uppväxtvillkor, psykisk problematik) och sociala/strukturella (nätverk, boende) aspekter anses ha stor betydelse för
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
311
insatsernas resultat, vilket underbygger
betarnas kontroll. I vissa sammanhang an-
distinktionen mellan klienter med ”mer
ses det vara möjligt att få dem engagerade
möjlighet” och klienter som är ”för trasiga
i behandlingen, vilket borgar för goda re-
från början”.
sultat och insatsernas såväl teoretiska som
De två citaten ovan visar tillsammans att
praktiska legitimitet. I andra sammanhang
klienternas vilja och förmåga tilldelas oli-
beskrivs istället motivation som något
ka betydelse beroende på vilken vårdform
människor antingen har eller inte har, vil-
det är som diskuteras. När det gäller un-
ket förklarar varför vissa med särskilt stark
derhållsbehandling, som samhällets svar
vilja lyckas genomgå en positiv förändring
på oförmåga till förändring, anses just kli-
trots ogynnsamma förutsättningar. Motiva-
entens vilja vara en förutsättning för lycka-
tionsbegreppets viktigaste funktion i detta
de resultat (”man väljer att sluta”). När det
tal om missbrukarvård kan dock anses
istället gäller tvångsvård, som samhällets
vara att det flyttar uppmärksamheten bort
svar på ovilja till förändring, anses istäl-
från de sociala strukturer och omständig-
let klientens oförmåga ha betydelse för
heter som sägs motverka dessa klienters
de resultat som uppnås (”aldrig kommer
rehabilitering och som socialtjänsten sak-
kunna fungera helt normalt”). Betydelsen
nar möjlighet och resurser att kunna på-
av detta terminologiska krumsprång tolkas
verka. I slutändan kommer därför utfallet
vidare nedan.
av ”behandlingen” att bestämmas av devisen ”vill man så kan man”. Detta skapar
Sammanfattande analys
legitimitet åt den rådande verksamheten
Resultaten ovan illustrerar att responden-
oavsett dess eventuella tillkortakomman-
ternas resonemang kring tvångsvård och
den, och placerar ansvaret för och orsa-
underhållsbehandling i stort kretsar kring
ken till hjälpens resultat hos den enskilde
tre teman; Behandling är förändring, Rea-
individen. När socialarbetarna beskriver
listiska ambitioner och Motivation som
premisserna för underhållsbehandling och
patentlösning. Dessa konstruktioner bildar
tvångsvård tycks de alltså hellre bygga ut-
en gemensam stomme till olika försök att
sagorna kring begreppet motivation än be-
ge mening till och legitimitet åt de vård-
greppet marginalisering, trots att de samti-
former som diskuteras. Utifrån en tolkning
digt poängterar de sociala omständigheter-
kan socialarbetarnas fokus på motivation
nas avsevärda betydelse för vårdformernas
ses som ett sätt hantera flera av de para-
möjligheter och begränsningar.
doxer och motsättningar som nämndes
Denna slutsats kan tolkas vidare ur ett
ovan. Vikten som läggs vid individuell
diskursteoretiskt perspektiv. En given frå-
motivation förklarar t.ex. det att vårdfor-
geställning blir då vad det är socialarbe-
merna, trots inslag av tvång, krav och kon-
tarna uppnår med sina utsagor. Vilka vård­
troll, inte alltid når så långt i termer av re-
ideologiska och socialpolitiska spörsmål
habilitering som riktlinjer, föreskrifter och
försöker de hantera och vilka specifika be-
lagstiftning på området förutsätter. Likaså
grepp är deras egen diskurs (om en sådan
tycks klienternas motivation vara tillräck-
går att identifiera) uppbyggd kring? Utifrån
ligt gåtfull för att både kunna beskrivas
min tolkning av materialet kan responden-
som påverkbar och som utanför socialar-
ternas tal om socialtjänstbaserade insatser
312
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
Modell 1. Socialarbetarnas tal om tvångsvård (LVM) och underhållsbehandling (UB) som ett diskursivt fält med
tre dimensioner.
för grava missbrukare sägas producera och
är det tydligt att de även förhåller sig till
reproducera en behandlingsdiskurs. Den-
klienternas autonomi (självbestämmande
na besvarar frågan om vad missbrukarvår-
vs påverkan), samt arbetets generella fo-
den är och bör vara, och byggs upp med
kus när det gäller problemdefinitioner och
hjälp av begrepp som förändring, norma-
relaterade lösningar (sociala omständighe-
litet, individanpassning och motivation,
ter och psykosocialt stöd vs individuella
vilka tillsammans understryker vikten av
egenskaper och medicin). Detta leder till
progression i klientärendena. Detta kan i
ett tredimensionellt diskursivt fält, vilket
sin tur ses som ett sätt för socialarbetarna
kan illustreras med en kub i genomskär-
att placera in sin verksamhet på det vård­
ning (jfr Oscarsson 2011).
ideologiska kontinuum som nämndes i
Utifrån presentationen i inledningen av
inledningen. Vid den vänstra ändpunkten
hur de två vårdformerna idealt sett brukar
är rehabilitering under parollen ”Alla ska
karakteriseras i debatter om och beskriv-
med!” det primära och möjliga målet för
ningar av svensk missbrukarvård kan
samhällets hjälp till missbrukare, medan
tvångsomhändertaganden enligt LVM pla-
den högra ändpunkten istället förespråkar
ceras i kubens nedre, främre, vänstra hörn,
skadelindring under parollen ”Lycka till!”.
en plats som betecknar påverkan, fokus på
Det går dock att föreställa sig att socialar-
klientens sociala omständigheter och strä-
betarnas resonemang rör sig inom ett dis-
van efter rehabilitering (se modell 1 ovan).
kursivt fält bestående av fler dimensioner
På motsvarande sätt kan underhållsbe-
än enbart det som rör hjälpens potential.
handling placeras i det övre, inre, högra
Med utgångspunkt i denna undersökning
hörnet, vilket betecknar självbestämman-
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
313
de, fokus på individuella egenskaper och
resurser” med ”respekt för människornas
strävan efter skadelindring. Denna bild il-
självbestämmanderätt och integritet” (1 §
lustrerar t.ex. att LVM med sin påverkan
SoL). Det är mot denna bakgrund som både
kan uppfattas som integritetskränkande
”bara medicinering” och att ”låsa in dom”
(långt ned på autonomikontinuumet) och
blir en sorts förvaring, ett sätt att temporärt
att underhållsbehandling kan anses vårds-
kapsla in missbrukarnas problem, vilket
löst acceptera människors narkotikabruk
framställs som en motpol till den ”föränd-
(högt upp på samma kontinuum). Den il-
ring” som hjälparbetet istället ska syfta till.
lustrerar också att tvångsvård bygger på
Det är också utifrån denna tankegång som
att tillfälligt lyfta bort klienten från sina
klienternas motivation och möjlighet till
vardagliga sociala omständigheter till ett
normalitet blir central och kan legitimera
liv på institution (främre änden av konti-
olika målsättningar. I fallet med opiatmiss-
nuumet över insatsernas fokus), samt att
brukare i underhållsbehandling, vilka blir
underhållsbehandlingen koncentrerar sig
hjälpta för att de inte kan förändra sig, är
på klientens heroinberoende och försöker
tanken att bristande resultat beror på att
lösa detta med medicinering (bortre än-
de inte vill, vilket gör det påkallat att tona
den av samma kontinuum). Detta är givet-
ned insatsernas skadelindrande inslag och
vis en förenklad modell av vilka aspekter
värnande om klienternas autonomi och
som ryms i talet om de två vårdformerna,
rättigheter. Att genom mer kontroll och
men den antyder ändå vad det är social-
mer fokus på psykosocialt stöd och livs-
arbetarna tycks relatera till när de utifrån
omständigheter få dem att börja vilja. Där-
en behandlingsdiskurs diskuterar sitt eget
med positioneras arbetet med underhålls-
förhållningssätt.
behandling snett nedåt, och åt vänster, i
Så som jag tolkar materialet försöker re-
det diskursiva fältet (se modell 1). När det
spondenterna med sina utsagor förflytta de
istället gäller tvångsvårdade alkoholmiss-
två vårdformerna bort från de ”extrema”
brukare, som något hårdraget blir hjälpta
hörnpositionerna och närmare det diskur-
för att de inte vill förändra sig, går resone-
siva fältets mittpunkt (vilket illustreras
manget ut på att klienterna till sist visar
med pilarna i riktning bort från hörnen,
sig inte kunna göra annat än de gör, vilket
mot mitten, i modell 1). Här symboliserar
betonar vikten av att minska rehabilite-
mittpunkten ett ideologiskt/politiskt/pro-
ringsambitionerna, värna om deras auto-
fessionellt balanserat och okontroversiellt
nomi och ta hänsyn till deras individuella
förhållningssätt till och arbete med de två
förutsättningar för att uppnå olika mål. På
vårdformerna. Genom att lägga tonvikten
så sätt positionerar respondenterna arbetet
vid klienternas förändring, det psykoso-
med tvångsvård snett uppåt, och åt höger, i
ciala stödet och eftervården kan socialar-
det diskursiva fältet (se modell 1).
betarna konstruera tvångsvård och under-
Utifrån dessa konstruktioner blir frågan
hållsbehandling i termer av ”behandling”.
om bot eller lindring av underordnad be-
Detta innebär att de också kan legitimera
tydelse i socialarbetarnas diskurs. Så länge
insatser som inte fullt ut överensstämmer
klienterna stannar kvar i vårdsystemet,
med socialtjänstens uppdrag att ”frigöra
erbjuds det de bedöms sakna i termer av
och utveckla enskildas och gruppers egna
livskvalitet och uttrycker en önskan om
314
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
att leva normalt kan såväl skadelindrande
ögonblicksbild av hur ett fåtal socialarbe-
som rehabiliterande ambitioner gå under
tare resonerar kring tvångsvård och un-
beteckningen behandling. En förutsättning
derhållsbehandling. Denna kan inte antas
är dock att de centrala begreppen är flytan-
representera socialtjänstens förhållnings-
de, dvs. att förändring, normalitet och mo-
sätt och verksamhet som helhet eller över
tivation beskrivs som relativa i förhållande
tid. Givet dessa begränsningar är ändå en
till individens förutsättningar och kapaci-
viktig slutsats att socialarbetarna tycks be-
tet. I och med detta kan socialarbetarna
finna sig i en prekär situation när det gäller
avväpna det hot mot den egna professio-
att hjälpa de allra mest grava och socialt
nalismen som arbetet med två kontrover-
utsatta missbrukarna. De ska besluta om
siella vårdformer kan innebära. De lyckas
och genomföra insatser i enlighet med la-
också utifrån denna behandlingsdiskurs
gar, politiska riktlinjer och budgetresurser
både förespråka skadelindring avseende
samtidigt som de tillmötesgår klienternas
tvångsvårdade
och
önskemål när det gäller hjälpens utform-
problematisera sådan när det gäller opiat-
ning. De ska dessutom bidra till att alla
missbrukare i underhållsbehandling, utan
får chansen till ett meningsfullt liv utan
att vare sig nämna begreppet eller sluta
missbruk, men också ta hänsyn till den
tala om behandling.
enskilda individens vilja och förutsättning
alkoholmissbrukare
att uppnå detta mål. Dessa ibland motstri-
Avslutande anmärkning
diga krav hanteras och får sin lösning med
Denna artikel ska ses som ett sätt att förstå
behandlingsdiskursens betoning av för-
och konkretisera hur professionella aktö-
ändring, realistiska ambitioner och moti-
rers tal relaterar till ett omgivande vårdi-
vation. Detta förhållningssätt kan anklagas
deologiskt och socialpolitiskt samman-
för att inbegripa alltför olika insatser under
hang. Studien visar konkret hur socialar-
begreppet behandling; för att understryka
betare skapar mening och legitimitet åt två
det progressiva och därmed försköna ett i
vårdformer genom att framhäva vissa om-
vissa fall enbart livsuppehållande arbete
ständigheter och tona ned andra. Det bör
med människor som varken bedöms vilja
dock noteras att genomförandet och tolk-
eller kunna förändra sin livssituation. Det
ningen av intervjuerna har inriktats mot
kan dock samtidigt sägas utgöra ett raffine-
hur respondenterna förhåller sig till och
rat sätt för socialtjänsten att legitimera sin
beskriver sin verksamhet på ett allmänt
verksamhet på i en kontext där krav ställs
och principiellt plan. Andra frågor, mer
på såväl evidensbaserad praktik (Klinge-
inriktade på t.ex. handläggningspraxis,
mann & Bergmark 2006), brukarinflytande
ekonomiska resurser, upplevt handlings-
(Socialstyrelsen 2005), rehabilitering av
utrymme eller mötet med klienten, skulle
missbrukare (SOU 2005) och på följsamhet
ge andra resultat som kan tolkas utifrån
med en restriktiv alkohol-/narkotikapoli-
andra teoretiska perspektiv. Likaså bör
tik (SOU 2000; Tham 1995).
det framgå att tematiseringen av respon-
Den fortsatta forskningen på området
denternas utsagor, samt modellen över
skulle kunna rikta in sig mot hur social-
det diskursiva fältet med tre dimensioner,
tjänsten framöver kommer att hantera, så-
bygger på en (i vissa fall några år gammal)
väl praktiskt som diskursivt, en mer medi-
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
315
cinskt inriktad missbrukarvård där hälso-/
litet (jfr Bergmark & Oscarsson 1988), för
sjukvårdens roll och ansvar utökas (Lars-
såväl socialt skötsamma medborgare som
son 2010). Denna pågående process i det
avvikare och mindre bemedlade? Man kan
svenska vårdsystemet är intressant att följa
också fråga sig om klienternas motivation
utifrån hur missbruksproblemet definieras
kommer att ha samma relevans som förkla-
och var gränsen dras mellan legitima och
ring till positiva och negativa utfall i ett
illegitima hjälpinsatser. Inte minst som
sammanhang där människor med miss-
regeringens särskilda utredare betonar att
bruksproblem förutsätts vilja ha hjälp. Ur
missbruket av både alkohol och narkotika
ett diskursteoretiskt perspektiv kan man
har ökat den senaste tioårsperioden, samt
snarast anta att begrepp som marginalise-
att denna negativa utveckling kan motver-
ring och stigmatisering kommer bli alltmer
kas genom att börja se problemet som ett
centrala i vårt tal om missbruk när det på
”behandlingskrävande sjukdomstillstånd”
sikt visar sig att mer och bättre ”behand-
och tillämpa ”insatser med vetenskapligt
ling” kanske ändå inte kan lösa socialt
belagda goda effekter” (Larsson 2010). Det
utsatta människors livsstilsrelaterade pro-
handlar om att göra missbrukarvården mer
blem.
tilltalande för de hela 500 000 svenskar
som enligt resonemanget uppskattas ha
missbruksproblem, så att fler av dem också
söker sig till den. Det man dock kan undra
Declaration of interest None.
över är om en ökning av antalet hjälpsökande också kommer att resultera i att fler
blir hjälpta? Kommer t.ex. det vi idag kallar missbrukarvård mer få karaktären av
slutgiltig lösning än av artificiell norma-
316
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
Mats Ekendahl, forskare
Addiction Research Group
Stockholms universitet, Socialhögskolan
SE-106 91 Stockholm, Sverige
E-post: [email protected]
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
notes
1 Statens institutionsstyrelse, SiS, dnr
2005:09, ”Socialtjänstens utslussning av
LVM-klienter – en studie av eftervårdens
praktik och teori” och Vetenskapsrådet,
dnr 2005:1644, ”Narkotikapolitik, opiatmissbruk och evidensbaserad praktik – om
svensk underhållsbehandling”. Dessa
forskningsanslag tackas härmed för att ha
möjliggjort arbetet även med denna artikel.
2 Där stadgas bl.a. att tvångsvård ”skall beslutas” om någon pga. missbruk utsätter sig
för ”allvarlig fara”, ”löper uppenbar risk att
förstöra sitt liv” eller ”kan befaras komma
att allvarligt skada sig själv eller någon
närstående” och är ”i behov av vård” som
inte kan tillgodoses på annat sätt.
3 SOSFS 2009:27 § 2 definierar läkemedelsassisterad behandling som ”behandling
med metadon eller andra läkemedel som
utgör narkotika och som godkänts för
behandling av opiatberoende och ordineras
i samband med psykosocial behandling”
(Socialstyrelsen 2009, min kursiv).
4 När det gäller eftervård stadgas det t.ex.
att ”socialnämnden skall aktivt verka för
att den enskilde efter vårdtiden får bostad
och arbete eller utbildning samt se till
att han eller hon får personligt stöd eller
behandling för att varaktigt komma ifrån
sitt missbruk” (LVM § 30). Som allmänna
råd för underhållsbehandling anges att ”om
patienten har behov av insatser från socialtjänsten, bör vårdplanen även upprättas i
samråd med denna” (SOSFS 2009:27 § 4),
och vidare att ”i vårdplanen bör det anges
vilka insatser som socialtjänsten planerar
och hur beroendevården och socialtjänsten
ska kunna samverka” (SOSFS 2009:27 § 7).
5 På SiS’s hemsida (myndigheten som är huvudman för tvångsvård jämlikt LVM; www.
stat-inst.se) konstateras att ”En kort vistelse
på LVM-hem bryter inte en lång period av
missbruk. Klienten måste få fortsatt stöd i
sina ansträngningar att lämna sitt missbruk.”. Vidare skriver Narkotikakommissionen angående underhållsbehandling, att
”under förutsättning att dessa verksamheter
ingår i en socialpsykologisk helhet och är
väldokumenterade kan sådana program
vara betydelsefulla insatser för bl.a. smittskydd och rehabilitering.” (SOU 2000, 22)
REFERENSER
Babor, T.F. & Del Boca, F.K. (Eds.)(2003): Treatment Matching in Alcoholism. Cambridge:
Cambridge University Press
Berger, P.L. & Luckmann, T. (1966): The social
construction of reality: a treatise in the
sociology of knowledge. Garden City, NY:
Doubleday
Bergmark, A. (2004): Tvångsvårdens utfall – en
uppföljning av missbrukare vårdade med
stöd av LVM. I: Forskningsrapporter. Bilagedel till LVM-utredningens betänkande
Tvång och förändring, SOU 2004:3. Stockholm: Fritzes
Bergmark, A. (2005). Evidence based practicemore control or more uncertainty? I:
Pedersen, M.U & Segraeus, V. & Hellman,
M. (Eds.): Evidence based practice? Challenges in substance abuse treatment. NAD
Publication 47: 27–35
Bergmark, A. (2007): Guidelines and evidencebased practice. Nordic Studies on Alcohol
and Drugs 24 (5): 589–599
Bergmark, A. (2008): Specific and contextual
treatment mechanisms. Nordic Studies on
Alcohol and Drugs 25 (4): 277–285
Bergmark, A. & Oscarsson, L. (1988): Drug
abuse and treatment – a study of social
conditions and contextual strategies. Stockholm: Almqvist & Wiksell International
Blomqvist, J. & Oscarsson, L. (2006): Att
utvärdera behandlingseffekter vid alkoholmissbruk – några metodfrågor och deras
implikationer för behandlings- och riktlinjearbete. I: Faktaunderlag till Nationella
riktlinjer för missbruks- och beroendevård
www.socialstyrelsen.se
Blomqvist, J. & Wallander, L. (2004): Åt var
och en vad hon behöver? – En vinjettstudie
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
317
av socialarbetares bedömningar och val av
insatser vid missbruksproblem. FoU-rapport 2004:8. Socialtjänsten i Stockholm
Blomqvist, J. & Palm, J. & Storbjörk, J. (2009):
‘More cure and less control’ or ‘more care
and lower costs’? Recent changes in services for problem drug users in Stockholm
and Sweden. Drugs: education, prevention
& policy 16 (6): 479–496
Burr, V. (2003): Social constructionism (2nd
edition). London: Routledge
Cameron, D. (1995): Liberating solutions to alcohol problems: treating problem drinkers
without saying no. Northvale, N.J.: Jason
Aronson Inc.
Cloud, W. & Granfield, R. (2004): A life course
perspective on exiting addiction: the
relevance of recovery capital in treatment.
I: Rosenqvist, P. & Blomqvist, J. & KoskiJännes, A. & Öjesjö, L. (Eds.): Addiction
and Life Course. NAD publication 44:185–
202
Ekendahl, M. (2004): Omöjlighetens praktik. En studie av socialtjänstens LVMhandläggning. I: Forskningsrapport till
betänkandet Tvång och förändring. SOU
2004:3: 167–259 Stockholm: Fritzes offentliga publikationer
Ekendahl, M. (2007): Aftercare and compulsory substance abuse treatment – a venture
with potential? Contemporary Drug Problems 34 (1): 137–161
Ekendahl, M. (2009a): The construction of
maintenance treatment legitimacy – a discourse analysis of a policy shift. Evidence
& Policy 5 (3): 247–265
Ekendahl, M. (2009b): Limits of evidence –
the case of psychosocial interventions in a
Swedish review of maintenance treatment
research. Nordic Studies on Alcohol and
Drugs 26 (4): 399–414
Ekendahl, M. (2009c): Perspektiv på eftervård
– om tvång, behandling och motivation. I:
Billinger, K & Hübner, L. (red.): Alkohol
och droger. Samhällsvetenskapliga perspektiv. Malmö: Gleerups
Ekendahl, M. (2009d): Alcohol abuse, compulsory treatment and successive aftercare – a
qualitative study of client perspectives.
International Journal of Social Work 18 (3):
260–269
Ekendahl, M. (2011): The limits of legitimacy:
service providers’ views on maintenance
treatment in Sweden. Addiction Research &
Theory 19 (5): 427–437
Finney, J. (2000): Limitations in using existing
alcohol treatment trials to develop practice
guidelines. Addiction 95 (10): 1491–1500
Gossop, M. (2003): Randomised and controlled, but irrelevant? I: Waal, H. & Haga, E.
(Eds.): Maintenance treatment of heroin
addiction. Evidence at the crossroads. Oslo:
Cappelen Akademisk Forlag
Hunt, N. (2004): Commentary. Public health
or human rights: what comes first? International Journal of Drug Policy 15 (4):
231–237
Klingemann, H. & Bergmark, A. (2006): The
legitimacy of addiction treatment in a
world of smart people. Addiction 101 (9):
1230–1237
Kühlhorn, E. (1983): Vårdforskning på alkoholområdet. Sociologisk Forskning 20 (1):
71–80
Laclau, E. & Mouffe, C. (2001): Hegemony and
socialist strategy: Towards a radical democratic politics (2nd edn). London: Verso
Larsson, G. (2010): Debatt. Bara en av fem
missbrukare får vård. Dagens Nyheter
2010–08–26
Lee, H.S. & Petersen, S.R. (2009): Demarginalizing the marginalized in substance abuse
treatment: Stories of homeless, active
substance users in an urban harm reduction
based drop-in center. Addiction Research &
Theory 17 (6): 622–636
Nutley, S. & Walter, I. & Davies, H.T.O. (2003):
From knowing to doing. A framework for
understanding the evidence-into-practiceagenda. Evaluation 9 (2): 125–148
Orford, J. & Hodgson, R. & Copello, A. & John,
B. & Smith, M. & Black, R. & Fryer, K. &
Handforth, L. & Alwyn, T. & Kerr, C. &
Thistlethwaite, G. & Slegg, G. on behalf
of the UKATT Research Team (2006): The
clients’ perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative
analysis of follow-up interviews in the UK
Alcohol Treatment Trial. Addiction 101(1):
60–68
Oscarsson, L. (2011): Missbruksvården och
samhället. I: Delbetänkande av Missbruk-
318
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
NORDIC STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
V O L . 2 8. 2 0 1 1 . 4
sutredningen. SOU 2011:6: 15–50. Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. Stockholm:
Fritzes
Pedersen, M.U. (2007): Evidence-based practice in “the real world”. Nordic Studies on
Alcohol and Drugs 24 (6): 605–616
Potter, J. & Wetherell, M. (1987): Discourse and
social psychology. Beyond attitudes and
behaviour. London: Sage Publications Ltd
Room, R. (2005): Stigma, social inequality and
alcohol and drug use. Drug and Alcohol
Review 24(2): 143–155
SBU (2001): Behandling av alkohol- och
narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering
Silverman, D. (2006): Interpreting qualitative
data: methods for analyzing talk, text and
interaction. London: Sage
Socialstyrelsen (2004): Läkemedelsassisterad
behandling av heroinmissbrukare. En kunskapsöversikt. Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen (2005): Integration mellan
forskning, utbildning och praktik ur ett brukarperspektiv. Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen (2007): Nationella riktlinjer för
missbruks- och beroendevård. Stockholm:
Socialstyrelsen
Socialstyrelsen (2008): Vuxna personer med
missbruksproblem och övriga vuxna – insatser år 2007. Statistik Socialtjänst 2008:4.
Stockholm: Socialstyrelsen
Socialstyrelsen (2009): Läkemedelsassisterad
behandling vid opiatberoende. Föreskrifter
och allmänna råd. SOSFS 2009:27: Socialstyrelsens författningssamling. Stockholm:
Socialstyrelsen
SOU (2000): Statens Offentliga Utredningar
2000:126. Vägvalet – den narkotikapolitiska
utmaningen. Stockholm: Fritzes
SOU (2005): Statens Offentliga Utredningar
2005:82. Personer med tungt missbruk –
stimulans till bättre vård och behandling.
Stockholm: Fritzes
SOU (2008): Statens Offentliga Utredningar
2008:18. Evidensbaserad praktik – till nytta
för brukaren. Stockholm: Fritzes
Spector, M. & Kitsuse, J.I. (1987): Constructing social problems. New York: Aldine de
Gruyter
Storbjörk, J. & Room, R. (2008): The two
worlds of alcohol problems: who is in treatment and who is not? Addiction Research
and Theory 16 (1): 67–84
Tammi, T. (2007): Medicalising prohibition.
Harm reduction in Finnish and international drug policy. Research Report 161.
Helsinki: Stakes
Tham, H. (1995): Drug control as a national
project: the case of Sweden. The Journal of
Drug Issues 25 (1): 113–128
Trinder, L. (2000): Introduction: the context
of evidence-based practice. I: Trinder, L. &
Reynolds, S. (Eds.): Evidence-based practice. A critical appraisal. Oxford: Blackwell
Science
Wampold, B.E. & Bhati, K.S. (2004): Attending
to the omissions: a historical examination
of evidence-based practice movements.
Professional Psychology: Research and
Practice 35 (6): 563–570
Winther Jørgensen, M. & Phillips, L. (2000):
Diskursanalys som teori och metod. Lund:
Studentlitteratur.
Internetkällor
Statens Institutionsstyrelse: http://www.statinst.se/sidor-for-studerande/vad-ar-lvmvard/ (hämtad 2011–04–06).
NORDIC
STUDIES ON ALCOHOL AND DRUGS
Unauthenticated
Download Date | 4/1/15 9:48 PM
V O L . 28. 2011 . 4
319