Transcript Ladda ner referat i pdf.

Läkemedelsriksdagen 2013
5 mars 2013
City Conference Centre
Stockholm
Barn och läkemedel
– utmaningar och möjligheter
Referat från Läkemedelsriksdagen 2013 av farm dr Anders Cronlund,
Apotekarsocieteten
En del av Apotekarsocieteten
1
Läkemedelsriksdagen 2013
Avslutande diskussion i Block 2
kring Långtidsuppföljning av
läkemedelsbehandling till barn.
Fr.v. Linda Halldner-Henriksson,
Måns Rosén, Helle Kieler, Birgitta
Strandvik samt Gisela Dahlquist.
2013 års läkemedelsriksdag genomfördes i Stockholm med 240 deltagare. Dessa fördelade sig enligt följande representation: myndigheter 32 procent, hälso- och sjukvård
27, läkemedelsindustri 19, apotek 6 och övriga 16. Med barn avsågs under dagen åldrarna upp till 18 år. Ett genomgående önskemål från verksamma inom sjukvård och
apotek var mer tid i vardagen för uppbyggnad av kunskaper kring barn och läkemedel.
R
iksdagen öppnades av Läkemedelsverkets generaldirektör, Christina Åkerman.
Hon gav en översikt över de förutsättningar, som krävs för barnläkemedel
och deras användning. Hon ställde också frågan, som återkom under
dagen, huruvida samhället är berett att betala för den utökade dokumentation av
barnläkemedel – som samhället kräver.
Socialdepartementet representerades av statssekreteraren, som ansvarar för barn
och läkemedel på departementet, Ragnwi Marcelind. Hon berättade om de initiativ
regeringen tagit på läkemedelsområdet: nationell e-hälsa, resurser till vård av
Christina Åkerman
multisjuka äldre, kvalitetsregister, en Nationell läkemedelsstrategi, patientsäkerhet
och minskad användning av antibiotika. Vidare konstaterade hon att barns tillgång av
nya läkemedel är dålig och att mycket av läkemedelsbehandlingarna vilar på erfarenhet
snarare än vetenskap. I anslutning till detta tog hon upp EU:s Pediatric Regulation, som
kräver att läkemedelsföretagen vid nyutveckling av preparat presenterar en plan för
prövningar av dessa på barn.
Gisela Dahlquist, senior professor i pediatrik vid Umeå universitet och dagens
moderator, inledde med att visa att barn genomgår omfattande fysiologiska
förändringar vad gäller olika enzymsystems och organs utveckling som är långtifrån
linjära. Fler faktorer måste således beaktas än kroppsvikten vid val av läkemedel
Ragnwi Marcelind
och dos i synnerhet gäller detta de yngsta barnen där utvecklingen är snabbast. För
det ökande antalet underburna och mycket underburna barn är kunskaperna om
läkemedelsomsättning, effekter och bieffekter mycket sparsamma. Hon återkom också till statssekreterarens
konstaterande om bristande dokumentation för barnläkemedel genom att redovisa internationella siffror som
visat att för barn som ordinerats läkemedel var risken 45 procent att detta inte var godkänt för barn. För barn i
2
Läkemedelsriksdagen 2013
neonatal intensivvård var motsvarande siffra 80-90 procent. Hon hänvisade också till FNs barnrättskonvention,
som bland annat stipulerar barns rätt till prioritet inom all verksamhet som rör dem. Avslutningsvis presenterade
Dahlquist dagens program, som bestod av fem teman, se program, samt den inledande mentometerfrågan Vilken
åtgärd är mest angelägen för att förbättra läkemedelsbehandlingen till barn? Frågan återkom i slutet av dagen för
att se om dagens inlägg förändrat auditoriets attityder.
Barns användning av läkemedel
Första talare på temat Barns användning av läkemedel var Viveca Odlind, senior expert
ofullständigt dokumenterade läkemedel, men också att många sjukdomar har annat
förlopp hos barn. Vidare utvecklade hon vad EU:s tidigare nämnda Pediatric Act från
2007 innebar. Alla företag måste för nya läkemedel ha en Pediatric Investigation
Plan (PIP), vilket även innefattar nya indikationer, administrationssätt och nya
läkemedelsformer. För gamla läkemedel utan kvarvarande patent, cirka 1 000 stycken,
skall EU-ländernas myndigheter granska och utvärdera det vetenskapliga underlaget
vad avser användning till barn. Företagen skall ställa nödvändig dokumentation till
Viveca Odlind
förfogande. Resultatet av EU:s nya krav är efter fem år magert, 24 nya läkemedel med
barnindikation och sju nya läkemedelsformer för barn. Eftersom läkemedelsutveckling
tar mer än fem år kan tiden varit för kort för några slutsatser om kravens betydelse.
!
"
och läkemedel, nya metoder (simulering, bättre djurstudier och extrapolering av vuxendata) för att underlätta
studier på barn samt ökad uppmärksamhet och ”nätverkande” kring barn och läkemedel. Ett resultat är punkten
3.2 i Handlingsplanen 2013 för Nationella läkemedelsstrategin ”Utvidga kunskaperna om barns läkemedel och
dess användning”, som Läkemedelsverket fått huvudansvar för.
Elin Kimland, projektledare för Barn och läkemedel vid Läkemedelsverket, visade uppgifter om barns
läkemedelsanvändning i Sverige att 64 procent av alla barn som fått recept i öppen vård har erhållit minst en
läkemedelsbehandling, som inte godkänts för barn, så kallad off label. För barn som vårdas på sjukhus i Sverige har
genomsnittligt 49 procent av givna läkemedel inte tillräcklig dokumentation för barn. För de minsta barnen (0-1
månad )var den siffran 69 procent. Inga sömnmedel är utprovade för barn. Förutom tidigare nämnd användning
off label förekommer otillräckligt dokumenterade licenspreparat och extempore-läkemedel inom barnsjukvården.
De vanligaste egenvårdsläkemedlen till barn är paracetamol, näsdroppar/-spray, ibuprofen samt hostmediciner.
Bland receptläkemedel är antibiotika mycket vanliga.
Etik är en viktig del inom området barn och läkemedel. Trond Markestad, ordförande i Rådet för läkaretik inom
norsk läkarförening, gav sin syn på denna del. Synen på läkemedelsforskning på barn har ändrats från att ha setts
3
Läkemedelsriksdagen 2013
som oetisk till att det nu betraktas som oetiskt att inte prova nya läkemedel på barn. Placebostudier på barn är dock
alltjämt oftast tveksamt om det inte gällde ”ofarliga” tillstånd till exempel enklare huvudvärk. Man måste balansera
!
#
vetorätt respektive rätt till samtycke när det gäller medicinskt vedertagna behandlingar. Men givetvis måste föräldrar
!
föräldrar ha. Läkare kan förskriva off label och utanför giltig licens (1/3 av alla sjukhusförskrivningar till barn i Norge
är off label), men bör då eftersträva professionell konsensus och själv ta det medicinska ansvaret. Till stöd för norska
$%#&'
I den efterföljande debatten till blocket, frågade Mikael Hoffman, chef för NEPI, vad som borde ha hänt efter fem
*
+&
*;*<="
som avser att se över dokumentationen för eventuell barnindikation för äldre läkemedel har gått trögt. Företagen
hoppar av på grund av för mycket byråkrati. Ansvaret är också otydligt och spritt på hälso- och sjukvården,
myndigheter och företagen. Någon pekade i debatten på ett annat problem, nämligen att få bort verkningslösa
läkemedel ur barnarsenalen. Ett exempel, som nämndes, var efedrin till barn under två år. I sammanhanget
påpekade Kimland värdet av biverkningsrapporter, som en kunskapsbank för säkrare läkemedel till barn.
Problemet är dock den alltjämt låga rapporteringsviljan. Hans Sievertsson, med lång erfarenhet på ledande
&"
&
på sjukdomsförekomsten. Man kan ofta extrapolera effekter från vuxna, men inte säkerheten. En representant
från AstraZeneca frågade varför inte Läkemedelsverket accepterar översiktsartiklar som dokumentation av
">!
"&&
lite mjukare och acceptera äldre data för läkemedel, som använts länge.
Långtidsuppföljning av läkemedelsbehandling till barn
Dagens andra block inleddes av Måns Rosén, direktör vid SBU. Han presenterade de hälssodataregister
"
@
@"@
#&
&
Ett exempel på framgångsrik registerforskning kring barn och läkemedel, som Rosén visade, gällde om
K-vitamininjektioner till nyfödda ökar cancerrisken. Det hade en brittisk fall-kontrollstudie kommit fram till
genom att jämföra 195 fall med 558 kontroller. En svensk registerstudie på 2 346 fall och 1,3 miljoner kontroller
kom framtill motsatt resultat. Rosén menade att möjligheterna med registerstudier över barn och läkemedel är
långt ifrån utnyttjade, men att man givetvis måste vara uppmärksam på de metodproblem, som gäller för dessa
studier.
Blockets andra talare var dr Linda Halldner-HenrikssonCG'&
J
redogjorde detaljerat över barns behandling med ADHD-läkemedel. Behandlingen är rekommenderad från
O*
&O@QWXQ"Y&
[
slutar medicinera vid 15-21 års ålder. Aktuella preparat är metylfenidat och atomoxetin. Hos 70 procent av de
4
Läkemedelsriksdagen 2013
behandlade minskade symtomen och vissa indikationer på minskad brottslighet iakttogs. Biverkningarna på kort
sikt är till exempel minskad aptit, illamående, buksmärtor, trötthet och pulsökning. Effekter på lång sikt är ännu
oklara, men inga tydliga allvarliga biverkningar har noterats. Med hjälp av registerstudier skulle kunskaperna
kunna förbättras vad gäller vilka barn som använder ADHD-läkemedel, effekt över tid, toleransutveckling,
biverkningar och andra utfall. Kvalitetsregistret BUSA, Behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD, kan
tillsammans med andra register och kliniska studier ge svaren.
\
\
!
![;
a Birgitta Strandvik, professor emerita i pediatrik vid Göteborgs universitet och KI.
av
'
'^__;&
"`_
v fyra års ålder. Sjukdomen drabbar främst med segt slem i lungorna som orsakar
vid
s
svåra
lunginfektioner och kronisk lungskada, vilket är dödsorsaken för 95 procent
a patienterna, samt med segt sekret i bukspottkörteln som ger svåra problem med
av
m
matsmältningen.
Slemmet behandlas med bromhexin och störd matsmältning med
!
Y_@
tillsammans
med omfattande andningsgymnastik. Då enzymet cytokrom P-450 är
t
Birgitta Strandvik
&&&
&
doser än ”normalt”. Ett problem med behandlingen är bristen på nya antibiotika,
!
;&
*
&
&&
!*
gäller att patienterna gått från sjukhusvistelser till att klara sin medicinering själva, till och med intravenösa
antibiotikainjektioner. Förutom besparingar inom sjukvården har det gett patienterna ett bättre liv och
långtidsöverlevnaden har ökat kraftigt de senaste 30 åren. På den positiva sidan kommer också nya särläkemedel
&;&
$;
Helle Kieler, institutionen för medicin, KI. Hon inledde med att påpeka
dilemmat mellan att förbättra moderns hälsa med risk för barnets och vice versa. Läkemedelsbehandling under
graviditet kan till exempel avse digitalisering vid fosterarytmier eller kortisonterapi vid hotande förtidsbörd.
Största delen av sitt föredrag ägnade hon åt att referera resultaten från en samnordisk studie över användningen
av SSRI-läkemedel vid graviditet och risken för Persisterande Pulmonell Hypertension hos Nyfödda (PPHN)
respektive risken för foster- och spädbarnsdöd.
Selective serotonin reuptake inhibitors in the
newborn: population based cohort study from
[
;
ww+G
+
avsåg modern än om den avsåg fostret. Ett önskemål var bättre tillgång till läkemedelsdata under hela graviditeten,
från slutenvården och under amningsperioden.
I den efterföljande diskussionen framkom att hälften av ADHD-patienterna tillfrisknar. Det störande beteendet
upphör, men ouppmärksamheten kan bestå. Ett tilltagande problem med många register är befolkningens ökade
motstånd mot att delta i enkäter. På mentometerfrågan Vem som bär ansvaret för att långtidsuppföljningar
av barns läkemedelsbehandling genomförs, svarade drygt 70 procent att endera Socialstyrelsen eller
Läkemedelsverket borde ha detta. En kritik av frågan gällde att landstingen inte var ett svarsalternativ, eftersom
det är de som drar nytta av resultaten av uppföljningarna.
5
Läkemedelsriksdagen 2013
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors During
Pregnancy and Risk of Stillbirth and Infant
!!"#$%&'
Utveckling av läkemedel till barn
Blocket inleddes av Anders Blanck, VD för Läkemedelsindustriföreningen, LIF, som gav industrins synpunkter
på situationen. Blanck refererade, liksom tidigare talare, till EU:s Pediatric Regulation (Barnförordningen)
och påpekade att dess mål bör uppnås ”utan att barn utsätts för onödiga kliniska prövningar och utan att
godkännandet av nya läkemedel till vuxna fördröjs”. Industrins kritik av förordningen riktas mot den ökade
administrativa bördan, svårigheter kring etik och patientrekrytering samt att PIP skall lämnas in allt för
tidigt
i forskningsprocessen. Väldigt få produkter har dessutom fått det utlovade
t
förlängda
patentskyddet (6 månader) som resultat av inlämnad PIP. Att kostnaderna
f
för
f forskning gått upp – nu i snitt 4 miljarder USD/nytt läkemedel – och vårdens
minskade
deltagande i kliniska prövningar är dessutom generella problem för all
m
läkemedelsforskning.
Blanck angav också vad han ansåg som centrala hinder för en
l
positiv
utveckling av nya läkemedel i Sverige.
p
Läkemedelsföretagen
arbetar på en global marknad, men landstingen har ett lokalt
L
perspektiv.
De ser läkemedelskostnaderna som det stora problemet, trots att dessa
p
inte
ökat under senare år utan till och med minskat. Hälso- och sjukvården har också
i
Anders Blanck
en annan bild än industrin av vad som menas med ordnat införande av nya läkemedel.
För de förra gäller det att vara tidigt ute för att begränsa hotande kostnadsökningar och för de senare att få ut nya
läkemedel i klinik för att snabbt få erfarenheter av dessa. På en mentometerfråga om läkemedel som kan komma
att användas på barn också skall prövas kliniskt på dessa svarade drygt hälften av auditoriet Ja.
6
Läkemedelsriksdagen 2013
Näste talare var ()*+, chef för avdelningen nya läkemedel inom TLV. Han konstaterade att allt färre
läkare deltar i kliniska prövningar och saknar kunskap om läkemedelsutvecklingen inom sitt område. De
tenderar att kalla en del nya läkemedel oprövade när de kommer i kontakt med dem. En svår avvägning inom
l
läkemedelsförmånen
är att inte subventionera ett läkemedel, som senare visar sig
v
vara
bra och subventionera ett som senare visar sig dåligt. Ytterligare en svårighet
ä att ta bort läkemedel ur förmånen, som visat sig ineffektiva. Det blir protester.
är
H
Hedberg
framhöll också att läkemedel till barn, liksom till andra åldersgrupper, inte
s
särbehandlas
inom TLV. De enda rättesnörena är riksdagens prioriteringar samt att
s
subventionera
preparat, som ger mest behandlingsresultat för priset.
()*+
G
G
;
&"
'}"
a
allmänna
nedgången i kliniska prövningar också går ut över prövningar på barn, Erik
%
%""
&
prematurt föddas läkemedel. All kunskap om barns läkemedel ligger hos barnläkarna,
men de saknar resurser för att förverkliga sina förslag.
Nationellt kunskapsstöd för barns läkemedel
Synnöve Lindemalm, biträdande överläkare i barnläkemedelsgruppen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, talade
om doseringsproblem för barnläkemedel. Det gäller särskilt när man till exempel tvingas ge infusionslösningar
per
p os eller inhalationsberedningar intravenöst. Informationen får hämtas ur
många
källor och från kollegor. Risken för fel är stor eftersom barn också vårdas på
m
avdelningar
inom vilka man inte är van vid barn samt i samband med överföringar
a
mellan
vårdenheter. Risken för fel är tre gånger större inom barnsjukvård jämfört
m
med
m vuxenvård. De svårt sjuka fallen utgör 15 procent av barnen, men de står för
85
8 procent av vårdkostnaderna. Lindemalm angav tre förutsättningar för en bättre
läkemedelsbehandling
av barn: Elektroniskt ordinationsstöd som är oberoende
l
av
a journalsystemet (40 procent av felen är ordinationsfel i någon bemärkelse),
rimlighetskontroll
(ett vanligt fel är potensfel vid dosering) samt ett kunskapscentrum
r
Synnöve Lindemalm
för barnläkemedel. En kunskapsbank under uppbyggnad är www.eped.se
Mikael Hoffmann
Kring mer generella frågor om ordinationsstöd talade Mikael Hoffmann, chef för
K
Nätverket för läkemedelsepidemiologi (NEPI). Beslutstöd kan vara utformade så att
N
det blir svårt att göra fel – risken är alltför många varningar – eller så att det är lätt att
d
ggöra rätt – kan inge falsk trygghet. Hoffmann hävdade att beslutstöd i sluten vård var
viktigare än i öppen. Vidare konstaterade han att Läkemedelsverket visserligen har
v
aansvar för barn och läkemedel i ”Den Nationella läkemedelsstrategin”, men kan per
";&
när det gäller barn. Liksom Lindemalm framhöll han behovet av en kunskapsbank om
n
barn och läkemedel och beklagade att Vinnova sagt nej till medel för uppbyggnad av ett
b
sådant. På mentometerfrågan Vem som skall ha huvudansvaret för kvalitetssäkring av
ett nationellt IT-baserat förskrivarstöd svarade majoriteten (73 procent) staten.
/(
0, verksamhetschef vid intensivvårdsavdelningen för nyfödda vid Akademiska sjukhuset, pekade på
skillnader inom läkemedelsbehandling, mellan olika barnsjukhus/- avdelningar. En strävan är därför att samla
olika erfarenheter i ett ”kunskapsmoln”, som alla aktörer kan få del av. Han avslutade sitt inlägg med att ställa
frågan vem som skall förvalta detta moln: professionen, huvudmännen (landstingen) eller en myndighet?
Piller, pannkakor och pasta
Pernilla Båtsby";&;&&"€&
i mat för att få barn att ta dem. Mest framgångsrikt är dock att försöka avleda barns uppmärksamhet vid
medicineringstillfället. Hon hänvisade också till den tidigare under dagen annonserade temadagen den 28 maj
med titeln ”Läkemedelsformuleringar och barn – om beredningar, kinetik, myndighetskrav och administrering” se
www.lakemedelsakademin.se .
1, apotekare i barnläkemedelsgruppen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, förläste om Säkra läkemedel
till barn. I läkemedelskedjan är förskrivning och iordningsställande de svagaste länkarna och således värda mest
7
Läkemedelsriksdagen 2013
uppmärksamhet. Nydert förordade i sammanhanget större användning av extempore-läkemedel. Bland praktiska
möjligheter att åstadkomma ökad säkerhet nämndes krav vid upphandling av läkemedel, exempelvis att utesluta
”look-a-likes ” – utseendemässigt liknande produkter – samt avskild förvaring för högriskläkemedel. De senare

åtgärder för att förbättra säkerheten avser barnkrav i e-journalsystem, vettig licenshantering och mer TID. När
&!
Q‚[
&"&
kunskapsmoln, kompletterade Per med att tipsa om Institute for Safe Medication Practices, www.ismp.org . Han
gjorde också reklam för ett kommande möte kring barn och läkemedel med Scandinavian Pediatric Pharmacist
Group den 2-3 maj i Kristianstad, www.sppg.net.
I sin sammanfattning av dagen påpekade Gisela Dahlquist de kunskapsbrister, som alltjämt gäller inom området
barn och läkemedel samt de svaga incitament, som industrin har för att utveckla barnläkemedel Hon framhöll
345%14*1
och Gisela Dahlquist.
att det är oetiskt att inte forska på barn men det är också oetiskt att forska på barn i onödan. Forskning med
barn måste innebära minimal risk. Ett alternativ till kliniska prövningar, som nog kan användas oftare är
registeruppföljningar. Svaret på riksdagens inledande mentometerfrågan Vilken åtgärd som är mest angelägen
för att förbättra läkemedelsbehandlingen av barn, förändrades under dagen. I början av denna ansåg nästan 60
procent att forskning kring barn och läkemedel var mest angelägen. I slutet av dagen hade denna siffra nästan
#
"W_
8