Transcript Ansökan skicka till: Majblommeföreningen i Lindome

ANSÖKAN OM BIDRAG TILL BARN
Majblommans lokalföreningar runt om i Sverige delar ut bidrag till enskilda barn upp till och med 18
år. Syftet med bidragen är att barn ska kunna dela gemenskapen med sina kamrater i skolan och på
fritiden.
Bidrag ansöks från den Majblommeförening där barnen bor och går i skola.
Bidragsansökan avser:
Barnets/barnens förnamn ………………………………………………………………………………………….
Barnets/barnens efternamn:……………………………………………………………………………………..
Födelseår ……………………………………………..
Hemmavarande syskons ålder: …………………………………………..
Skyddad identitet (sätt kryss) ☐ personnr
Vårdnadshavarens namn: ……………………………………………………………… Sammanboende (sätt kryss) JA ☐ NEJ ☐
Vårdnadshavarens namn:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Barnets bostadsadress: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Postnummer: ………………………………………………. Ort: …………………………………………………… Tel: ……………………………………………………..
E-postadress: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Beskriv barnets/barnens situation:
OBS! För att ansökan skall kunna behandlas krävs dels att blanketten är komplett ifylld och att separat intyg från
skolsköterska, lärare, läkare, kurator e.d. som styrker barnets situation, bifogats
( Använd gärna baksidan)
Vad ska pengarna ni söker användas till och vad skulle det innebära för barnet/barnen:
(Använd gärna baksidan)
Familjens samlade månadsinkomst (efter skatt).
Barnbidrag………………………………………….
Lön …………………………………..
Sjukpenning…………………………………………..
Underhåll ………………………………………….
Pensioner …………………………………
Försörjningsstöd……………………………………
Bostadsbidrag……………………………………
Vårdbidrag ……………………………… Övrigt/ A kassa…………………………………….
Vi ansöker från Majblomman om: kr.
Vi har även sökt pengar från:
Om bidrag från Majblomman beviljas önskar vi få det utbetalat via:
☐Bankkonto
Bankens namn………………………………………………………
Kontonr. (inkl. clearingnr: ………………………………………………………………………
Kontoinnehavare ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ort och datum………………………………………………………………………………………………………………………………..
Underskrift av vårdnadshavare ……………………………………………………………………………………………………….
Namnförtydligan……………………………………………………………………………………………………………………………….
Sista ansökningsdatum
10/5
10/9
Skriftligt besked lämnas inom 2 veckor efter sista ansökningsdatum
10/11
Ansökan skicka till: Majblommeföreningen i Lindome, c/o Eriksson, Övre Loftvägen 1, 428 35 Kållered
Alla ansökningshandlingar behandlas konfidentiellt