Transcript Tvång LG-AC 11-08-18-1

1
Om du inte gör det frivilligt så måste jag tvinga dig. Jag gör det för ditt eget bästa.
Så har orden fallit från många föräldrar. Alla vet hur det känns att göra saker som man
inte vill, utan som dikteras av omgivningen.
Frivillighet anses av alla som något självklart bättre än dess motsats: tvång. Mängder med
lagar förbjuder tvingande handlingar på hundratals områden i samhälls- och privatlivet.
Det med frivillighet besläktade ordet ”frihet” omhuldas i den politiska debatten som något
av det viktigaste som finns. Frihet från tvång, hot, våld, påtryckningar och maktmissbruk är
något som utgör något av kärnan i en demokrati.
Ändå finns det situationer då lagunderstött samhälleligt tvång anses legitimt. Frågan är hur
ett sådant tvång ska utövas och under vilka villkor?
Om detta handlar dessa sidor.
Det auktoritära tvånget
Samhällets användning av tvång för att hantera socialt utanförskap har diskuterats under
åtskilliga decennier. Redan på 1850-talet infördes en lagligt reglerad tvångsvård för
”sinnessjuka”. En lag mot missbruk infördes 1916. Den ansågs vara en vårdlag, men hade
tydliga auktoritära inslag, riktade mot arbetarklassens familjefäder. Först på 1950-talet
ersattes den av nykterhetsvårdslagen, där moral blandades med medicinska synpunkter vid
alkoholmissbruk. Narkotikamissbruk var då ännu inte lagreglerat, men lag om sluten
psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) användes för att tvångsvårda narkotikamissbrukare.
Få områden inom socialpolitiken är så omdiskuterade som frågan om tvångsvård, såväl i
psykiatrin som i missbruksvården.
De repressiva inslagen i nykterhetsvårdslagen och det sätt på vilket tvångsvården utfördes
ifrågasattes alltmer under 1960-talet. Man började i större utsträckning att betrakta alkoholism
som en sjukdom för att komma bort från strafftänkande och moralism. I stället skulle
missbrukarna behandlas som patienter i vanlig bemärkelse. Narkotikamissbruk som ett
samhälleligt problem började diskuteras på allvar förs i mitten av sextiotalet. De lösningar
som diskuterades byggde på att narkotikamissbrukaren var en sjuk människa, utan att man
gjorde någon skillnad mellan narkotikamissbruk och narkomani och inte heller mellan bruk
och missbruk.
1982 trädde den nya socialtjänstlagen i kraft. Lagen kompletterades av två speciallagar,
lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och lag om vård av unga (LVU) som reglerade
tvånget i socialtjänsten. LVM och LVU ersatte nykterhetsvårdslagen och barnavårdslagen.
Socialtjänstlagen vände sig bort från psykiatriseringen av missbruket och kopplade problemen
till brister i välfärdssystemen. Därmed hade en lucka öppnats i synsättet där
narkotikamissbrukaren betraktades som en sjuk människa, vars liv kunde räddas om han låstes
in, oavsett sjukdomsstatus.
Senare har LVM ändrats flera gånger, bland annat i samband med att socialnämnderna tog
över utredning och ansökan om tvångsvård från länsstyrelserna och dels när Statens
Institutionsstyrelse (SIS) tog över ansvaret för tvångsvård.
2
Klienter organiserar sig
Klienter inom psykiatrin, missbruksvården och interner på fängelser började organisera
sig mot slutet av sextiotalet. Moralism och godtycklighet i vården ifrågasattes, liksom de
dåvarande tvångslagarna. R-förbunden (”R”:et har sin grund i Riksförbund) organiserade
klienter
inom
fångvården,
narkotikamissbrukare,
psykiatrins
patienter
och
alkoholmissbrukare. Någon har med ett romantiskt uttryck kallat R-förbunden för de
”utslagnas befrielserörelse”.
Under åttiotalet trängdes synen på missbruk som en psykiatrisk och därmed medicinsk
fråga tillbaka. I stället betraktade allt fler social utslagning i missbrukets spår som relaterade
till brister i välfärden.
Samtidigt som flera organisationer arbetade för att betrakta missbruket som ett i första
hand socialt problem, med upprättelse och egenmakt som mål, pågick en motrörelse under
stridsropet ”Ett narkotikafritt samhälle”. Präglad av en stark moralism framställdes missbruket
som en landsomfattande farsot i epidemisk form. Metadonbehandling av heroinister och att
förse missbrukare med rena sprutor ifrågasattes starkt. Den drogberoende kriminaliserades
och fängelsestraff för narkotikakonsumtion infördes i straffskalan. Strategin att göra det svårt
att missbruka ledde till att missbrukare drog sig för att ta kontakt med socialtjänst eller
sjukvård för att få hjälp. De drevs snarast under jorden. Vem vågar söka hjälp om man
riskerar att straffas? Den hjälpande handen var försedd med hullingar. Narkotikamissbrukaren
betraktades som en samhällsfarlig individ.
Ett känt talesätt lyder: ”Vägen till helvetet är kantad av goda föresatser”. Att ett samhälle
måste ha tvångsinstrument håller de flesta med om. Utredningar och lagförslag har vridit och
vänt på frågan genom århundraden. Att avsikterna inte skulle vara ”för ditt eget bästa” är det
säkert få som betvivlar. Likväl upplevs vårdtvång som motbjudande och kontraproduktivt,
vare sig det bedrivs av stat, kommun eller landsting.
Haspen på - inifrån och utifrån
När Emil i Lönneberga jagas in i snickarboden av sin pappa för att han gjort något hyss,
uppstår en speciell situation. Pappa Anton låser in honom genom att lägga på haspen utifrån.
Emil gör exakt samma sak från insidan, så att inte den hotfulle pappan kan komma in.
Tvånget har ett dubbelt ansikte. Auktoriteten låser in. Den utsatte låser in sig själv för att
slippa den makt som låst in honom. Den ömsesidiga misstron är total. Dialog är utesluten.
Haspen är på både utifrån och inifrån.
Likartade mönster målas upp i en serie filmer och böcker från 60- och 70-talen, när
intresset för makt och underkastelse var utbrett. I filmen ”Gökboet” av Milos Forman uppstår
samma
”katt-och-råtta”-lek
mellan
den
tvångsintagne
huvudpersonen
och
avdelningsföreståndaren. De försöker övervinna varandra. Armbrytningens vinnare blir den
som har makten bakom sig - i det här fallet psykiatrin. Exemplet Gökboet må vara uttjatat,
men det faktum att Gökboet hittills är den film som gått längst på repertoaren någonsin i
Sverige, visar hur djupt berörda vi blir av frågor som har med makt och underkastelse eller
3
om man så vill - om tvång och frivillighet att göra. Mycket har hänt sedan dess, men den
grundläggande konflikten mellan tvång och frivillighet kvarstår. Det betyder inte att personal
och ansvariga inom tvångsvården på något sätt kan liknas vid den sadistiska syster Rached i
”Gökboet”. Tvång är frustrerande åtgärder både för den som expedierar det och den som
utsätts för det.
Autonomins villkor
I filosofen Jean Paul Sartres värld är vi ”dömda till frihet”. Det innebär att vi ständigt
skapar våra liv, genom våra val och handlingar. Vi har ett eget ansvar för våra liv. En person
som har hamnat i missbruk har gjort en serie val och handlingar på vägen mot beroendet och
kan därmed, oberoende av den aktuella situationen, göra nya val och rationella handlingar.
Problemet är att det bara är personen själv som kan välja och handla. Ingen annan kan göra
det åt honom eller henne. En individ väljer sitt eget förhållningssätt och behandlarens uppgift
blir att förstå avsikten och innebörden av individens sätt att handla.
En tvångssituation kan aldrig skapa en bärande och helande relation. Den grundläggande
tilliten som kan leda framåt i utvecklingen ersätts av misstro.
Tvångslagarna på vårdområdet är enligt många bedömare uttalat paternalistiska: att det är
för individens eget bästa som han eller hon tvingas till vård. Men naturligtvis kan man inte
mot någons vilja, förändra hans eller hennes personlighet.
Filosofen Torbjörn Tännsjö menar i boken ”Tvång i vården” (1995) att om vi ska
respektera en människas autonomi, så ska vi handla enligt följande:
”En vuxen beslutskapabel individ får aldrig, uteslutande i sitt eget intresse, hindras från
(eller tvingas, tubbas eller manipuleras till) att göra något. Hon får inte heller påtvingas vård
eller omsorg. Endast hänsynen till någon annans väl och ve kan vara en tillräcklig grund för
tvång riktat mot henne”.
Denna maxim utvecklas genom att Tännsjö anser att tvångsvård kan begränsas till
situationer där individen inte är beslutskapabel. Sådant tvång kan kallas presumerat, dvs. man
utgår från att individen vill bli hjälpt. I dessa fall, menar Tännsjö, skulle tvångsvården
upphöra när individen åter blir förmögen att göra egna ställningstaganden. Om han eller hon
säger nej till fortsatt tvångsvård, så måste den upphöra.
Bekämpa missbruk med hot?
En gammal utgångspunkt för ett acceptabelt tvång är att tvånget är avsett för individen
och inte för samhället eller för vårdpersonalen. Kampen mot missbruk är en social, medicinsk
och politisk fråga, inte en fråga om individens moral. En hårdare kontroll av missbrukare
leder knappast till mindre problem med missbruket i samhället. Detta borde vara självklart.
”En makt större än mig själv”, heter det när beroendet av en drog tar över en människas
liv. Svåra psykiska tillstånd kan också beskrivas i sådana termer. I en psykotisk människa
finns det alltid delar som är ”friska” och rationella, men som inte kan ta över psykosens
vanföreställningar. En makt större än mig själv. Ska då samhällets makt vara ännu större? Om
4
svaret på den frågan är ”ja”, blir nästa fråga hur den makten ska utövas och under vilka
omständigheter. Vilka former av tvång i vården är acceptabla, om respekten för individens
autonomi ska upprätthållas? Finns det former av tvång som kan leda framåt, till ökad
autonomi och egenmakt för den som utsätts för det?
Det Homeriska tvånget
Odysseus bad sina medarbetare på sitt fartyg att surra fast honom vid masten för att han
skulle motstå sirenernas lockrop. Senare har denna form av ”frivilligt” tvång kallats det
Homeriska tvånget, efter författaren till Odysseus. Översatt till vårdsammanhang skulle ett
sådant tvång ha den här bakgrunden:
En missbrukare ber någon han eller hon litar på att inte släppa ut honom, hur han än bönar
och ber, när abstinensen och suget efter droger sätter in. Ett avtal skrivs där klienten helt
autonomt och beslutsförmögen tillåter behandlaren att använda tvång under en
överenskommen tidsperiod, när situationen är en annan än när avtalet skrivs. En mildare
version av denna form av tvång är när en alkoholmissbrukare under vårdens överinseende
accepterar att ta antabus för att hindra sig själv att dricka alkohol.
Tvångsvård av missbrukare borde bara vara möjligt i situationer där klienten är
oförmögen att fatta egna beslut om sina behov. När missbrukaren väl återfår förmågan att
besluta och inte samtycker till fortsatt vård eller behandling, så ska han ha möjlighet att lämna
vårdinrättningen.
Inte heller ett preventivt tvång fungerar: om du inte gör som jag säger, så kan vi tvinga
dig. Den som bara lyder utvecklas inte. Belägget för detta är bedövande stort, inte minst ur
klienters egna berättelser.
Det kunde däremot vara värt att diskutera en mera attraktiv utformning av tvång enligt
LVM genom att till exempel förmå en missbrukare att gå med på en kortare tvångsperiod
genom att erbjuda något attraktivt i gengäld, till exempel möjlighet till tandsanering, bostad
och körkort.
Egenmakt
Vårdapparatens brukare vet bäst själv hur deras behov ser ut, med undantag av situationer
där de är bortom möjligheter att fatta beslut. Att patienter eller klienter själva är experter på
sina egna erfarenheter och behov borde vara en banal sanning, men så är det uppenbarligen
inte överallt i vården.
Begreppet ”egenmakt” eller ”empowerment” har under drygt ett decennium förts fram
som ett argument mot den maktlöshet och frustration som en missbrukare upplever, när
vårdgivarna tror sig veta bättre än individen själv vilka insatser denne är i behov av.
Ett centralt tema i egenmakten är att stärka eller återvinna en förlorad självkänsla.
Åtskilliga sociala och politiska rörelser har arbetat för att förändra själbilden hos brukaren.
Personer med funktionsnedsättningar, missbrukare, psykiatrins patienter, och andra grupper
har organiserat sig för att därigenom sluta att betrakta sig själva som offer. Möjligheten att
5
höja självkänslan genom att i praktiken utöva makt över sitt eget liv har trätt i offrets plats.
Ansvar för den egna tillvaron har ersatt ett hjälplöst mottagande av behandlingstekniker. I
stället för vårdens ofta misstrogna och tolkande utövare har en tillit till patienten eller klienten
klivit in på scenen, med ett ansats i stil med: ”vi litar på dig och tar dig på allvar, du har själv
ett ansvar”. Ingen utifrån kan leverera egenmakt – den kan bara erövras av personen själv
genom att utsätta sig för ansvarets erfarenheter och sakta pröva dem.
Alla former av hot eller tvång står i motsatsställning till egenmakt. Eftersom kärnan i
egenmaktstänkandet är att individen är förmögen att fatta egna beslut för att förändra sitt liv i
önskvärd riktning kan egenmaktstänkande inte tillämpas i tvångsvården.
Som underordnad i en hjälprelation är det svårt eller omöjligt att frigöra sig.
Ny organisation - nya möjligheter?
Den svenska missbruksvården har brister. Vårdens resultat är överlag inte upplyftande och
de är varierande i olika delar av landet. Intervention i ett tidigt skede, innan riskbruket har gått
över i missbruk och beroende, når inte ut till dem som kanske skulle behöva den.
Missbruksutredningens slutbetänkande ”Bättre insatser vid missbruk och beroende –
individen, kunskapen och ansvaret (SOU 2011:35) föreslår genomgripande organisatoriska
förändringar av vården. I många andra sammanhang har organisationsförändringar
genomförts i hopp om att de ska lösa olika problem. Men förhoppningarna att ett dåligt
system skulle bli bättre med hjälp av en ny organisation har sällan burit frukt. Nya ramar leder
inte automatiskt till ett nytt och bättre innehåll i verksamheten om inte de grundläggande
idéerna eller den bärande ideologin bakom verksamheten också reformeras. Nya perspektiv på
vårdens innehåll lyser dock med sin frånvaro i utredningen.
 Likställighet.
Ett av utredningens förslag är att samla all tvångsvård av psykiska sjukdomar och
missbruk/beroende under en lagstiftning, nämligen lag om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT).
Därmed ska psykiatrin inom landstingen ta över ansvar även för tvångsvård av missbrukare.
Den statligt bedrivna tvångsvården för missbrukare med stöd av LVM ska upphöra.
Detta förslag läggs i förhoppningen att de stora skillnaderna mellan kommunerna i
tillämpningen av tvångsvård ska jämnas ut. 20 landsting kan göra likställigheten och därmed
den nationella rättssäkerheten bättre än 290 kommuner, resonerar man. Då har utredningen
bortsett från det faktum att variationerna både mellan landstingen och inom olika
sjukvårdsområden i samma landsting är mycket stora. Samma förhoppningar genomsyrade
resonemanget när den gamla psykiatriska tvångslagen LSPV ersattes av LPT på 80-talet.
 Köpa vård.
Ett annat skäl till att föra över tvångsvården till psykiatrin handlar om ekonomi.
Utredningen menar att landstingen har en större ekonomi, speciellt jämfört med mindre
kommuner, för vilka LVM-vården kan bli mycket dyr. Här bortser utredningen från att vissa
6
landsting faktiskt har stora underskott i sin ekonomi, vilket kan innebära stora problem att
finansiera tvångsvård för en ny patientkategori.
Orsaken bakom LVM-vårdens minskade omfattning genom åren stavas ekonomi. Det är
dyrt för kommuner att köpa tvångsvård som dessutom har visat sig ineffektiv. De problemen
löses inte av att landstingen tar över ansvaret. Är det realistiskt att tro att landstingen i en
ansträngd ekonomi, och i konkurrens med andra vårdbehov, kommer att köpa vård och
rehabilitering för dyra pengar? Knappast.
 Lätt-tvång?
Kan tvång kompareras? Fullt tvång, halvt tvång, mindre tvång? Naturligtvis inte. Ändå
gör utredningen retoriska skillnader mellan tvång på institution och s.k. öppenvårdstvång
enligt LPT. Man talar om ”vård utan samtycke”, som bara är en förskönande omskrivning av
tvångsvård. Öppenvårdstvång innebär att missbrukaren måste vara hemma vid vissa
tidpunkter när personal kommer. Han kan inte motsätta sig medicinering och har inte rätt att
vara i fred vid de tidpunkter han själv väljer. Detta tvång omprövas, ofta slentrianmässigt, var
sjätte månad och kan pågå år efter år.
 Individualisering.
Människor med missbruks- och beroendeproblematik har, på samma sätt som psykiatrins
patienter betraktats på vitt skilda sätt genom historien. Genetisk ärftlighet, sociala arv, ofta
med rådande moraliska värderingar som måttstock, där en varierande syn på normalitet varit
utslagsgivande. Kroppskonstitutioner har mätts, karaktärsdrag har särskådats. På samma sätt
har åtgärderna mot de avvikande varierat, nästan in absurdum. En starkt moraliserande syn
har ibland ersatts av ett mer humanitärt förstående.
Om missbruk ska behandlas inom psykiatrin, så innebär detta en risk för en tillbakagång
till synen på missbruk som enbart har med individens personlighet att göra och där sociala
faktorer kan hamna i skymundan. Missbruk betraktas återigen enbart som en sjukdom vars
orsaker kan sökas i individen. En medikalisering av huvudsakligen sociala problem innebär en
återgång till gamla synsätt. Den stigmatisering som personer med missbruksproblem redan i
dag är föremål för i missbruksvården riskerar att späs på ytterligare, när de också blir
psykiatrins patienter.
Att människor som kört sig själva i botten är förvirrade och har ångest är en självklarhet,
men att leta orsaker och lösningar utifrån ett perspektiv där tillstånden bara kommer inifrån
och inte är förvärvade, är som att leta efter ett borttappat föremål enbart i lampans ljus. Att
blanda förvärvade tillstånd med endogena (inifrån kommande) leder till att verktygen i vården
blir overksamma. Man kan inte skruva in en skruv med en skiftnyckel.
De medicinska diagnoserna har inmutat ett allt större område. Frågan är om psykiatrin
7
som är en medicinsk disciplin med utredningens förslag får ett verksamhetsområde som är
större än dess kompetens? Frågan är om det ens är deras ambition?
 Samsjuklighet.
Att jämställa narkomani med psykisk sjukdom var en tanke som lanserades av en utredning
redan 1964 (sinnessjukslagstiftningskommittén). Nu återuppstår samma tankar igen.
Ett av argumenten för överföring av missbruksvård till psykiatrin är att samsjukligheten är
stor, såväl hos gruppen som är tvångsintagna enligt LVM som enligt LPT. Med detta menas
att många både är psykiskt sjuka och har en missbruksproblematik.
Sedan mitten av nittiotalet har samsjukligheten uppmärksammats allt mer. Det upptäcktes att
patienter med psykiska sjukdomar börjat missbruka i en större omfattning än tidigare. En
annan anledning är att kombinationen psykisk sjukdom - missbruk leder till komplikationer i
behandlingen.
Enligt missbruksutredningen har mellan 40 - 60 procent av dem som är intagna enligt LVM
tidigare vårdats inom psykiatrin. I gruppen som vårdas enligt LPT anses ”många” ha en
tidigare eller nuvarande missbruksdiagnos. Detta är ett av argumenten för förslaget att
överföra tvångsvård av missbrukare till psykiatrin och därmed till LPT. Med förslaget riskerar
psykisk sjukdom och missbruk att bli synonyma begrepp. Utredningen pekar också på det
faktum att antalet intagna enligt LVM drastiskt minskat de senaste decennierna vilket skulle
betyda att LVM inte fungerar och därför bör avskaffas. Den troliga anledningen till
minskningen i LVM-vården torde i stället vara de stora kostnaderna i kombination med
frånvaron av goda resultat.
Problemet är att man blandar ihop tidigare ”dubbeldiagnoser” med nuvarande.
Resonemanget är acceptabelt om en intagen både har till exempel psykosdiagnos, eller
personlighetsstörning och samtidigt missbrukar. Men alla de som inte behöver psykiatrisk
vård utan enbart behandling för missbruk och beroende? Hur många det handlar om vet man
inte. Hur många är intagna för psykos samtidigt som de är beroende av alkohol eller droger?
Man slår ihop två grupper som om deras problem är likartade. Att narkotika och alkohol leder
till sjukdomsliknande förändringar i nervsystemet är helt klart. Det betyder däremot inte att
dessa tillstånd kan kallas psykiska sjukdomar. Inte ens i diagnos och åtgärdskatalogen ICD-10
finns sjukdomsbegreppet med i dessa sammanhang. För övrigt nämner missbruksutredningen
ingenting om att neuropsykologiska studier visat att cirka 20 procent av de tunga
missbrukarna kan ha ADHD eller liknande problematik.
Konsekvensen av missbruksutredningens resonemang är att psykisk sjukdom blir liktydigt
med beroende. Det finns inga stöd för den slutsatsen inom forskningen. Det finns en arsenal
av effektiva psykofarmaka för att behandla psykiska sjukdomar, men färre när det handlar om
beroende.
De personer som vårdats enligt LVM har en problematik i områdena kring
personlighetsstörning (som inte är liktydigt med psykisk sjukdom) och kriminalitet, men få av
8
dem, kanske bara 10 procent, är psykiskt sjuka i ordets egentliga bemärkelse. Andelen
psykiskt sjuka som både fått en LVM- och en LPT diagnos är mycket högre.
Att det är fråga om relativt få personer, ungefär 300 LVM intagna vid ett givet tillfälle,
och därmed skulle vara acceptabelt, är ett hårresande argument för att föra samman personer
med helt olikartad problematik under samma tak. Här balanserar rättssäkerheten på en mycket
slak lina. Det borde vara helt ointressant om det handlar om en enda person eller om tusentals.
Tanken på att personer med LPT-diagnos skulle förmå psykiatri, socialtjänst och
försäkringskassa att samarbeta ter sig närmast absurd i ljuset av hur svårt dessa parter har att
samarbeta redan nu.
 Rättssäkerhet.
Ett omhändertagande enligt LVM ska prövas av förvaltningsdomstol inom fyra dagar efter
ansökan. Psykiatrin har rötter i en naturvetenskaplig medicinsk tradition. En LPT-intagning
sätts igång efter ett vårdintyg, varefter det kan gå upp till en månad innan det prövas rättsligt.
Inom sjukvården finns många läkare som inte anser att politiker eller tjänstemän ska lägga sig
i ”vetenskapliga” frågor. Rättsäkerheten inom landstingens sjukvård skyms ofta av dogmen
om en vetenskaplig legitimitet.
 Akuttvång.
Klientrörelsen motsätter sig inte tvång för personer i akuta skeden. Samhället har en
självklar skyldighet att ingripa om en människa befinner sig bortom möjligheter att autonomt
fatta beslut. Att inte ingripa vore inhumant. Att oberoende av personens vilja i ett sådant
skede vårda honom eller henne under kanske två månader, är acceptabelt. Frågan är hur ett
sådant ”akuttvång” ska utformas, vare sig den som blir föremål för tvånget är psykiskt sjuk,
missbrukare eller bådadera. Det borde bli utgångspunkten för en diskussion mellan
myndigheter, forskare och brukare.
Vård är en sak, tvång en helt annan. Erfarenheten visar att människor inte reser sig eller
utvecklas under tvång. I den situationen uppstår inget förtroende, snarare en anpassning som i
längden skapar frustration. Lydnad och anpassning kan aldrig leda vidare
 Mellan stolarna?
Förslaget att slå samman två grupper med helt olika grundproblematik, psykiska
sjukdomar och missbruk, grundar sig också på att många anses hamna mellan stolarna. I
själva verket innebär en sammanslagning att många hamnar på fel stol. Man blundar för
huruvida orsakerna bakom ett förvirringstillstånd beror på missbruk eller om det har med
inifrån kommande eller erfarenhetsbaserade psykiska tillstånd att göra. Att missbruka sig till
panik är inte detsamma som att ha panik av andra anledningar.
9
Ett steg tillbaka
Missbruksutredningen förslag vrider tiden tillbaka. Missbruk och beroende återförs till en
tradition av medikalisering och diagnostisering. Människor som tappat all förankring i det
vanliga livet behöver lära sig vardagsbeteende och ett socialt umgängessätt. De behöver få
tillbaka självkänslan genom att arbeta tillsammans med andra under ansvar. När den akuta
perioden efter missbruk är över behövs ett socialt inriktat arbetssätt. Den kompetensen finns
inte inom psykiatrin.
Psykiatriseringen av missbruksvården har kommit tillbaka om missbruksutredningen får
som den vill. Det handlar i grunden om människosyn och om mänskliga fri- och rättigheter.
Det finns här anledning att påminna om FN:s Hawaii-deklaration som tagit fram etiska
riktlinjer för psykiatrin. I punkterna 5 och 6 heter det:
5. ”Ingen åtgärd får vidtagas och ingen behandling får ges mot eller oberoende av en
patients egen vilja, såvida inte patienten på grund av psykisk sjukdom är ur stånd att avgöra
sitt eget bästa, och sannolika skäl talar för att patienten eller någon annan kommer att åsamkas
allvarligt men om behandling uteblir.”
6. ”Så snart förutsättningar för tvångsbehandling ej längre föreligger, skall psykiatern
häva tvånget i behandlingen och om fortsatt behandling är nödvändig skall han förvissa sig
om patientens frivilliga medgivande.”
Egna enheter
Ett sätt att möjligen balansera de ständiga ideologiska svängningarna som missbrukarvården
drabbas av, kan vara att på sikt etablera en totalt integrerad vård- och
rehabiliteringsorganisation. På sådana fristående enheter med en gemensam huvudman kan
medicinsk, social och brukarkompetens arbeta tillsammans. Det finns ingen enkel
förklaringsmodell till missbruk. Biologiska, psykologiska och sociala samspelar på helt olika
sätt för olika individer.
Sådana förslag har diskuterats och är värt att diskutera vidare. Då skulle medicinska,
psykiatriska och sociala perspektiv på missbruk och beroende integreras, med rehabilitering
och återvunnen självkänsla för brukarna som mål.
Möjligen skulle då den ständigt pågående armbrytningen mellan olika synsätt och
trendsvängningarna i missbruksvården äntligen kunna upphöra.
Lars Grip, frilansjournalist
11-08-18
10