Transcript Summering om kunskapsläget vad gäller tvångsvård

27.05.2010
Summering om kunskapsläget
vad gäller tvångsvård
– från internationell och svensk horisont
Dr. Oscar Olsen seminar
Kristiansand 26-27 maj 2010
Arne Gerdner
Professor i socialt arbete
Mittuniversitetet i Östersund
(från 1 augusti Hälsohögskolan i Jönköping)
Konferensens tema
FRIVILLIGHET ELLER TVANG i rusbehandling
Kan eller bör vi välja?
Det vore väl konstigt om vi avskaffade frivillig behandling?
Och tvång är ju – både i Norge och i Sverige – endast för de
situationer då frivillig behandling inte fungerar.
Så frågan jag vill diskutera är snarare:
Kan vården fungera och ge resultat även då den inte kan ges på frivillig
grund?
1
27.05.2010
Vilka krav bör vi ställa på tvångsvård?
 Finns någon positiv effekt?
– Rimligt krav, annars är den meningslös.
– Och tvångsvård har betydande etiska problem. Utan förbättrad prognos för
den enskilde är den svår att motivera
 Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård?
– Orimligt krav, den skall ju ges då frivillig vård inte fungerar
 Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård?
– Klart önskvärt.
– Men osäkert om det kan krävas.
– De tvångsvårdade är vanligen en selekterad grupp med sämre prognos
(större problem & mindre motivation).
Svaren på frågorna
 Finns någon positiv effekt?
– Ja, flera internationella randomiserade kontrollstudier och
naturliga experiment visar positiv effekt av tvångsvård.
 Är tvångsvård lika effektiv som frivillig vård?
– Faktiskt ja, enligt huvuddelen av studier där personer vårdats
tillsammans frivilligt och med tvång.
 Är tvångsvård mer effektiv än frivillig vård?
– Möjligen ja, men mer osäkert. Stor del av forskningen visar t.o.m.
detta.
–Trolig orsak: De kvarstannar mer i behandling vilket uppväger
svagare prognos.
2
27.05.2010
Tvångsvård - olika former
 82 % av världens länder (n = 90) har tvångsvård för





missbruk/beroende i någon form (Israelsson & Gerdner, in press)
Inom straffrätt (som påföljd för brott): 47 % (median 3 år)
Civil tvångsvård (inom psykiatrisk & social rätt): 56 % varav…
…27 % har akut tvångsvård (median 1 månad)
…och 48 % har längre rehabiliterande tvångsvård (median 1 år) .
Vid längre rehabiliterande tvångsvård (> 1-2 år) i västerländska
länder sker huvuddelen av denna i öppenvård under övervakning
(gäller både civil och straffrättslig).
Innebörden av systematisk översikt
 Systematisk genomgång av publicerade behandlingsstudier där behandlad grupp
jämförs med annan grupp som ej fått insatsen, eller som fått annan insats.
 Främst används randomiserade kontrollstudier (Randomised control trial, RCT). Andra
kontrollstudier finns.
 Studiernas kvalitet skattas. Även RCT-studier kan variera i kvalitet och måste därför
granskas
 Om tillräckligt många studier med likartade förutsättningar finns analyseras resultaten
kvantitativt med metaanalys.
 Metaanalys skall förstås som en kvantitativ (statistisk) analys av många kvantitativa
analyser. Ger säkrare skattning av effekt.
3
27.05.2010
Vad är då en RCT-studie?
RCT – Randomised Control Trial (Klassiskt experiment)
Icke-randomiserad kontrollstudie (Kvasi-experiment)
Experimentgrupp
Ursprungspopulation
Ev. baslinjemätning
Insats
Utfall i e-grupp
Randomisering/
slumpen
fördelar
Matchning
/ forskaren
fördelar
Naturen/Verkligheten
fördelar
Kontrollgrupp
Ev. baslinjemätning
Effektmätning
(skillnad i utfall)
Ej /annan
insats
Utfall i k-grupp
Fördel: God kontroll på inverkan av störande faktorer
Problem 1. Praktiska eller etiska problem med slumpning, t.ex. att slumpa till tvång
Då kan man behöva ersätta med annan kontrollgrupp.
Randomisering kan t.ex. ersättas med matchning efter strikta kriterier.
Större risk för validitet, men ibland det bästa som går att få.
Problem 2. Experiment liknar aldrig verkligheten helt – ibland starkt manualstyrda
Då kan man använda s.k. Naturliga experiment – efficacy studies - som komplement.
Internationella översiktsstudier om
tvångsvård
 Ward (1979) – metodkritisk översikt av 9 studier om tvångsvård av
alkoholister
 Fagan & Magnusson Fagan (1982) – 19 studier om alkoholister
(inklusive de 9 hos Ward)
 Maddux (1988) – 7 studier om heroinister varav 5 om tvångsföreskrift
om vård efter narkotikarelaterad brottslighet och 2 om civil tvångsvård
 Wild m.fl. (2002) – 18 studier efter 1988 med upprepade mätningar
och ngn kontrollgrupp, varav endast 8 studier med ”legal mandates”.
 Belenko (2001) – översikt av 37 drug court-program
 Werb m.fl. (2007) – metodkritisk översikt av 5 drug court-program
 Latimer m.fl. (2006) – metaanalys av 54 studier från 66 olika drug
court-program
4
27.05.2010
19 tidiga studier om alkoholister i
tvångsvård Ward (1979); Fagan & Magnusson Fagan (1982)
 Två frågeställningar: Deltagande och missbruksutfall
 Flertalet studier bedömdes ha för svag design för att kunna dra
slutsatser.
 Två studier där tvångsomhändertagna jämförs med frivilliga avseende
deltagande/fullföljande
Slutsats: Tvångsvårdade deltar lika mycket eller mer än frivilliga.
 Tre RCT-studier med data som lämpar sig för att besvara frågan om
tvångsvård har effekt på missbruk i efterförlopp
Slutsats: Tvångsvårdade har i högre utsträckning minskat sitt missbruk än
personer som ej fick tvångsvård
(Till dessa återkommer vi)
Utfallsstudier av narkomaner i
tvångsvård (Maddux 1988)
 Ingen RCT – kvasiexperiment fångar på sjukhusen Lexington
och Forth Worth
 5 studier jämför straffrättsligt tvångsvårdade (court order)
med frivilligt vårdade samt med icke vårdade fångar.
I 4 av 5 studier hade tvångsvårdade bättre utfall än frivilligt
vårdade och icke vårdade hade.
5
27.05.2010
Översikt av tvångsvård och annan påtryckning –
18 studier efter 1988 (Wild m.fl. 2002)
 Ingen RCT. Olika drogtyper. Olika former av tvång el. påtryckning. Olika jämförelsegrupper.
Författarna (Wild m.fl.) valde ändå att hantera studierna tillsammans.
 5 studier avsåg ingång i vård, 11 avsåg kvarstannande i vård, 6 avsåg återfall i brottslighet, 8 utfall i
missbruk.
Resultat:
 4/5 studier (80%) visar att de med tvång/påtryckning inleder vård mer. (Övriga ingen skillnad)
 6/11 studier (55%) visar att de även fullföljer vård mer. (Övriga ingen skillnad)
 2/6 studier (33%) visar att de återfaller mindre. (Tre [50%] visar ingen skillnad) och en [17%] att de
återfaller i brott mer.)
 2/8 studier (25%) visar att de har bättre utfall vad gäller missbruk. (Övriga ingen skillnad)
Konklusion:
 Tvångsvård/påtryckning ökar inledning i och kvarstannande i vård, samt leder till lika
eller bättre utfall vad gäller brott och missbruk.
 Jag har dock kritik mot Wilds urval av studier, som sällan var lämpade att besvara de frågor som
Wild ställde (inte jämförbara grupper)
Anglosaxiska Drug Courts (studier från USA,
Canada, Australien)
 Hör till straffrättsligt tvång
 Homerisk variant – kräver initialt samtycke.
 Skiljer sig från Norges LOST § 6-3, och från äldre svensk lag
(Nykterhetsvårdslagen).
 Handlar om tvång att fullfölja öppenvård – inte om kvarstannande på
institution.
Därmed är ”kvarhållande” omöjligt.
 Liknar i praktiken svensk ”kontraktsvård” (diversion to treatment) som
inte räknas som tvångsvård.
MEN principiell skillnad:
 Drug courts beordrar vård, och bestraffar bristande följsamhet (med ett
par veckor i fängelse) medan kontraktsvård innebär en överenskommelse
om vård som den enskilde har rätt att avbryta.
6
27.05.2010
Metaanalys av Drug Courts
(Latimer m.fl. 2006)
 54 studier, 66 program, 72 jämförelsegrupper
 Totalt 17.214 deltagare och 14.505 kontrollpersoner (varav
54% vanlig påföljd, 14 % ej fullföljt, 32 % bedömts lämpliga för men ej
deltagit)
 Program varierade från 6 till 26 mån. (i snitt 13), varav 20
% inriktade på förstagångsdömda, 30 % återfallsdömda och
övriga 50 % blandade.
 30 % enbart öppenvård, övriga både sluten och öppenvård.
 Innehåll: (i fallande grad) utbildning, arbetsträning,
föräldraskap, eftervårdsuppföljning, social träning, kognitiv
träning, återfallsprevention, kognitiv behandling av
depression, ångest, dåligt självförtroende.
Mål: Minskade återfall i brott
 Uppföljning efter 3 till 48 mån (snitt 19).
 Programmen reducerade återfallsbrottslighet med 14 %
(95% CI: 10-17%).
 43 % av deltagarna återföll jfr med 57 % av kontrollerna (p<
0,001)
Olika faktorers inverkan:
 Bättre effekt för vuxna än för ungdomar,
 och för längre program jfr med kortare.
7
27.05.2010
Fyra RCT-studier av tvångsvård av utslagna
alkoholister
(Ditman m.fl. 1967; Gallant m.fl. 1968a,b; 1971 o 1973)
 Två typer av tvångsvård (med och utan inledande




institutionsvård) jämfördes med icke tvångsvård.
Vård som tillämpades var psykoterapi och gruppterapi under 6
månader.
Två studier där tvångsvården avsåg enbart öppenvård fann
ingen skillnad
Två studier där tvångsvården inleddes på institution och
fortsatte i öppenvård fann signifikanta skillnader.
Slutsats: Tvångsföreskrift till terapi leder till positiva effekter
vad gäller missbruk och social anpassning förutsatt att vården
innehåller en inledande period på institution.
Naturligt experiment om lång tvångsvård av
heroinister (Anglin m.fl. 1988)
 California Civil Addict Program – civil tvångsvård omfattande 7 år varav 18
månader på institution och resten i övervakad frivård med möjlighet till
återintagning.
 Jämförelsegrupp: De första 18 månaderna sedan lagens tillkomst fanns ej institutionen.
De dömdes efter lagen – på exakt samma kriterier – men gavs helt eftergift.
 Uppföljning årligen under 11 år från dom, dvs de 7 åren + 4 år till.
Resultat:
 Tydliga skillnader både vad gäller dagligt missbruk, återfall i brott samt ett
indexvärde över överlevnad i frihet.
 Skillnaden kvar under hela uppföljningstiden.
Slutsatser:
 Heroinmissbruk och brott minskade dramatiskt bland tvångsvårdade.
 Långvarig öppenvård har långvarig effekt.
8
27.05.2010
Tre RCT om Drug Courts
Personer som åtalats för stölder och bedömts lämpliga (svårt missbruk, men ej
våldsbrott, och ej smuggling) slumpades mellan programmet (E = experimentgrupp)
och fängelse (K = kontrollgrupp).
 Turner m.fl. 2002: Efter tre år: E hade färre som återföll i brott (33 % vs. 44 %
för K ; signifikant)
 Shanahan 2004: n: E = 308, K = 160. Efter 23 mån fanns signifikanta skillnader i utfall
(längre tid till ev egendomsbrott, d:o till drogbrott) och kostnadseffektivitet
(samlade samhällskostnader per person).
 Gottfredson m.fl. 2005: n: E = 139, K = 96. Uppföljning efter 3 år. E hade lägre andel
arresterade, färre med allvarlig brottslighet, färre med allvarligt missbruk. Andel
brott signifikant med Bonferronis korrektion.
Konklusion: Fynden talar
för att tvångsvård utdömda av Drug Courts är
effektiva jämfört med alternativet fängelsestraff .
Stor multicenterstudie: Straffrättslig
tvångsvård av f.d. soldater Kelly, Finney & Moos 2005
Naturalförlopp (efficency study), ej RCT (efficacy study)
 C:a 2600 personer som behandlats 3-4 veckor på 15 olika

a)
b)
c)



Veteransjukhus (för f.d. soldater) för alkohol- eller drogproblem och för
vilka uppföljningsdata finns.
Jämförelsegrupper:
141 court order om vård,
235 parol el. probation,
1719 utan tvång/kriminalvård (frivilliga).
Ingångsvärden skiljde avseende motivation, tidigare behandlad psykiska
besvär (a lägre)
Resultat efter korrektion för skillnader i ingångsvärden: Tvångsvårdade
hade bäst utfall (högre andel missbruksfria och lägre andel arresterade).
Frivilliga hade sämre utfall än övriga.
9
27.05.2010
Stor multicenterstudie: Tvångsvårdade kvinnor
med psykiatrisk samsjuklighet Clark & Young 2009
Naturalförloppsstudie
 N = 2725, alla med substansberoende + en eller flera psykiatriska
störningar (axel 1 el. 2).
 Av dessa uppgav sig 35 % vara tvingade av myndigheter (varav 50 %




straffrättslig court order, 27 % civil social tvångsvård, 11 % family court, 10 % annat
myndighetstvång eller tidigare i kombination)
Stor likhet mellan grupperna, men tvångsvårdade yngre, lägre utbildning, sämre inkomst,
oftare av latinamerikanskt ursprung och mer tidigare institutionsvård.
Uppföljning efter 6 och 12 månader för problem med alkohol, droger, psykisk hälsa samt
specifika symptom på traumatisk stress.
Efter 6 mån: Tvångsvårdade genomgående bättre på alla 4 utfall.
Efter 12 mån: Fortf bättre utfall på droger, psykisk hälsa och traumasymptom.
 Konklusion: Trots
sämre prognosfaktorer lyckades tvångsvårdade bättre och
skillnaderna tycks varaktiga.
Summering av internationella
effektstudier om tvångsvård
1.
2.
3.
4.
5.
Tvångsvård förbättrar deltagande i och fullföljande av vård.
Tvångsföreskrift för alkoholister i öppenvård är effektiv,
förutsatt att vården inleds med kortare institutionsvistelse för
avgiftning/stabilisering.
Långvarig civil tvångsvård med övervakad frivård ger långsiktig
positiv effekt – både för alkoholister och narkomaner
(heroinister).
Homeriskt straffrättslig tvångsvård (Drug courts) visar positiv
effekt jämfört med fängelse
Två stora multicenterstudier (en för män och en för kvinnor)
visar att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilliga
10
27.05.2010
Svensk tvångsvård – olika studier













Kohortstudie om äldre tvångsvård enl. Nykterhetsvårdslagen
Sju mortalitetsstudier av LVM-vårdade
Systematisk översikt av 32 utfallsstudier av LVM-vård
Metaregression av behandlingsfaktorer
Sex prediktionsstudier av patientfaktorers inverkan på utfall
Långtidsuppföljning av tvångsvårdade kvinnor
Tio jämförande studier med frivilligt vårdade
Fem jämförande studier med avskriven tvångsvård
Två jämförande studier med icke vårdade
Kvasiexperiment om strukturerat motivationsprogram under LVM
Matchad kontrollstudie om psykologutredningar under LVM
Randomiserad eftervårdsstudie
Två kvasiexperimentella eftervårdsstudier
Jag avser inte att gå igenom dem alla – bara sammanfatta fynden
Centrala fynd i svenska studier om
tvångsvård - Koncentrerad sammanfattning
1.
Äldre kohortstudie (Nykterhetsvårdslagen, NvL) visade att tvångsvård med övervakning
har positiv effekt på hälsa, som kvarstod flera år.
2.
Mortalitetsstudier visar kraftig överdödlighet för LVM-vårdade, högre än för andra
missbrukspopulationer. Men frivilligt intagna på samma institutioner har samma höga
överdödlighet. Selektion, ej tvånget i sig.
3.
Överdödlighet bland tvångsvårdade har ökat påtagligt från NvL till LVM.
4.
Översikt av utfallsstudier visar att andelen förbättrade efter LVM-vård har ökat sedan
1995, medan dödstalen inte påtagligt förändrats.
5.
Ingen skillnad jämfört med frivilligt vårdade i olika utfall (minskat missbruk, drogfrihet,
överlevnad)
6.
Ingen skillnad mellan dem som fått fastställt LVM jämfört med avskrivna
7.
Sociala nätverksfaktorer – familj & självhjälpsgrupp – har central betydelse för positivt
utfall – alla mått (minskat missbruk, drogfrihet, överlevnad).
11
27.05.2010
Programfaktorers betydelse
Ingen effekt (överlevnad och missbruk) mellan av
ostrukturerad stödvård under LVM jämfört med ickevårdade
2. God effekt av införande av strukturerad bedömning och
diagnostik ökar andelen som förbättras och andelen helt
drogfria (minskat missbruk, ökad drogfrihet).
3. God effekt av strukturerat motivationsprogram på låst
mottagningsavdelning inför intensivt program på öppna
avdelningar (deltagande).
4. Effekt av strukturerat behandlingsprogram för överlevnad
åren efter utskrivning.
1.
Eftervårdens betydelse
1.
2.
3.
4.
5.
Deltagande i självhjälpsgrupper och eftervård är relaterade
till bättre utfall.
Metadon (LAT) som eftervård är relaterat till minskning av
missbruksrelaterad död.
Få fick eftervård före 2004.
Effekt av CRA-orienterad eftervård trots litet antal
deltagare (i RCT) .
Två större satsningar på eftervård genom ekonomisk bonus
till kommuner som arrangerar detta, har ökat andelen med
minskat missbruk
12
27.05.2010
Konferensens tema
FRIVILLIGHET ELLER TVANG i rusbehandling
”Konsekvenser for barn, familie og arbeidsliv”
Finns det indirekta effekter för andra än dem som tvångsinsatserna riktas till?
1.
Barn till alkoholiserade fäder – övervakning enl NvL (Nylander 1960)
2.
Barn till drogmissbrukande kvinnor - drug court (Worcel m.fl. 2008)
3.
Gravida kvinnor i tvångsvård – LVM (Nordvall & Thalén 1997)
Klassisk svensk avhandling
”Children of alcoholic fathers”
Ingvar Nylander (1960)
 229 barn som levde med en alkoholiserad pappa
 Kontrollgrupp: barn matchade för ålder, kön, skolklass, faderns yrke, men fadern ej
alkoholist.
 Omfattande och upprepade hälsoundersökningar: Barn till alkoholister hade mer
neurotiska problem än andra barn
 MEN detta gällde inte under tid, då fadern var underkastad övervakning enligt
Nykterhetsvårdslagen.
 Problemen återkom dock ett år efter att övervakningen upphört.
Konklusion: Övervakning av
alkoholiserade fäder bidrog till lugnare
situation och bättre psykisk hälsa för barnen
13
27.05.2010
Missbrukande kvinnor under övervakning
enl. Drug Court (Worcel m.fl. 2008)
 301 kvinnor som fråntagits vårdnaden om sina barn pga missbruk
 Program: drogtester, behandling för missbruk, insatser för att stärka
föräldraskap
 Jämfördes med 1200 familjer där kvinnorna hade motsvarande
problem, men som tagit emot frivilliga insatser.
 De övervakade hade signifikant mer positiva utfall och återfick i
högre utsträckning vårdnaden.
 Konklusion: God
effekt av tvångsföreskrift om insatser för att stärka
föräldraskap jämfört med frivilliga insatser
Gravida kvinnor i tvångsvård – LVM
(Nordvall & Thalén 1997)
 17 gravida kvinnor som vårdats enl LVM 1992-97
 Program: stärka motivation att ta ansvar för sin graviditet och föda friskt
barn
 Utfall: 1 sen abort (v.20-21; efter tillstånd från Socialstyrelsen), 1 fortf
gravid då sammanställningen gjordes. Övriga 15 födde friska barn.
 Av dessa 15 fortsatte 12, att bo tillsammans med sina mödrar via Hem
för kvinnor och barn. Dessa 12, dvs 80 % fick vårdnaden om sina barn.
 11 (av dessa 12) blev helt drogfria.
Men om detta vet ni i Norge mer än vi i Sverige. Jag vill hellre ta del
av era erfarenheter.
14
27.05.2010
Om du vill läsa vidare
”Översikt om tvångsvård vid missbruk –
effekt och kvalitet.”
Av Arne Gerdner och Mats Berglund
Utredning beställd av ”Missbruksutredningen”,
Socialdepartementet, Stockholm.
Kan nedladdas från:
http://www.sou.gov.se/missbruk/pdf/Rapporter
/Oversikt_tvangsvard_missbruk.pdf
15