Transcript AVTALSBLANKETT - Origum Distribution AB

AVTALSBLANKETT
Företagsuppgifter
Juridiskt namn (enligt registreringsbevis):
Organisationsnummer:
Postadress:
Postnummer:
Kontaktperson:
E-postadress:
Telefonnummer inkl. riktnummer:
Mobiltelefonnummer:
Betalterminaluppgifter
Ort:
Försäljningsställets namn (maximalt 15 tecken inkl. blanksteg):
Telefonnummer (inkl. riktnummer):
Besöksadress (maximalt 12 tecken inkl. blanksteg):
Postnummer:
Företagets clearingnummer och kontonummer för inlösen av kort:
Företagets inlösare:
Automatiskt dagsavslut (ett klockslag garanterat efter senaste stängningstid):
Ort:
Aktivera Dricks
Aktivera Cashback
Kedja eller organisation
Ange den kedja eller organisation om ni tillhör en sådan (lämna annars fältet tomt).
Vi är medlemmar i Företagarna
Vi är medlemmar i Svensk Handel
Ange medlemsnummer:
Ange medlemsnummer:
Kassaleverantör
Ange kassaleverantör, namn eller modell samt versionsnummer på kassaapplikation eller lämna fälten tomma vid fristående användning.
Kassaleverantör/märke:
Namn på kassaapplikation (KA):
Versionsnummer av kassaapplikation (KA):
Betalterminal
Antal:
Nets iCT220E (stationär, bredband, fristående eller kassakopplad)
Antal:
Nets iCT220EG (stationär, bredband+GPRS, fristående eller kassakopplad)
Antal:
Nets iPP350 (stationär, enbart kassakopplad)
Antal:
Nets iWL220 (mobil, enbart fristående)
Antal:
Serienummer
Ange respektive serienummer för de betalterminaler beställningen gäller.
Serienummer:
Startpaket
I paketet ingår administration och konfiguration av betalterminalen.
Startpaket (obligatoriskt)
Trygghetspaket
Välj till Trygghetspaket Premium med Utökad support och Drullegaranti vid intresse.
Basic (obligatoriskt)
Premium (tillval)
Ifylls av inlösaren
Ifylls av Nets
MCC-kod
Term-ID
Redovisningsnummer
Säljare
Kanal
BAX-nummer
Kampanj
Kod
Kundnummer
AVTALSBLANKETT
Funktioner
Markera de funktioner ni önskar ha aktiverade vid leverans. En fast avgift tillkommer per betalterminal/användare/valuta för extrafunktionerna.
Fleranvändare (för EMV) (för anslutning av flera företag/redovisningsnummer till samma betalterminal. Fyll även i Nets Fleranvändarblankett)
Flervaluta (för möjlighet att ta betalt i olika valutor. Fyll även i Nets Fleranvändarblankett)
Gränshandel (för möjlighet att ta emot norska nationella bankkort, BankAxept, vid Norges gräns. Kräver även ett inlösenavtal i Norge)
Kommunikation
Markera det kommunikationsalternativ ni önskar.
Nets iCT220E/iCT220EG
Via befintligt bredband
Via GPRS (Endast iCT220EG. GPRS-kommunikation tillkommer)
Kassakoppling via USB, standard (enligt angiven kassaleverantör på sida 1)
Kassakoppling via seriell anslutning, tillval (enligt angiven kassaleverantör på sida 1)
Nets iWL220
Via GPRS (GPRS-kommunikation är obligatorisk och tillkommer), fristående
Nets iPP350
Kassakoppling via USB, standard (enligt angiven kassaleverantör på sida 1)
Kassakoppling via seriell anslutning, tillval (enligt angiven kassaleverantör på sida 1)
Avtal med kortutgivare utöver Visa och MasterCard
Markera nedan om ni har tecknat avtal med någon av nedanstående kortutgivare och önskar kunna ta emot dem som betalmedel (lämna annars fältet tomt).
Ange avtalsnummer:
American Express
Ange avtalsnummer:
Diners Club
Entercard
Resursbank
Annan kortutgivare (ange kortutgivare samt avtalsnummer om möjligt):
Kommentarer
Fält för övriga anteckningar till oss på Nets.
Kommentarer:
Underskrift
Vi bekräftar ovanstående uppgifter enligt gällande prislista samt godkänner Nets Allmänna villkor vilka finns på www.nets.se/avtal. Vi tillåter även att Nets
Sweden AB skickar information och driftmeddelanden.
Underskrift:
Namnförtydligande:
Ort och datum:
Skriv ut avtalet, signera det och skicka det till er inlösare vars adress ni hittar nedan:
Handelsbanken
Kortinlösen
106 70 Stockholm
Euroline
103 83 Stockholm
Nordea Kortinlösen
Box 7535
103 93 Stockholm
Teller
Box 1041
101 38 Stockholm
© Origum Distribution AB. Version 2013.9
Swedbank Babs
C705
105 34 Stockholm