Transcript Inskrivningsformulär

GÖTEBORGS STAD
SOCIAL RESURSFÖRVALTNING
BoendeDOK
Inflyttning
IKMDOK-Boende Inskrivning 2012 | Generella svarskoder: N = Ej relevant, X = Klienten vill ej svara, V =
Vet ej, Z = Frågan har ej ställts
Social resursförvaltning
Boendeverksamheten
Version 1.0 2012-06-08
13
VERKSAMHETSOMRÅDE BOENDE OCH SOCIALJOUR
0 av
INFLYTTNINGSFORMULÄR
A - Administrativa uppgifter
H - Behandling
B - Bakgrundsinformation
I - Fysisk hälsa
C - Boendekontakt
J - Psykisk hälsa
D – Boende
K - Våld och utsatthet
E - Relationer
L - Kriminalitet
F - Myndighets- och vårdkontakter
M - Sysselsättning och ekonomi
G - Alkohol och andra droger
N - Kommentarer
OM EN PERSONLIG INTERVJU INTE KAN GENOMFÖRAS SKA ENDAST FRÅGENUMMER
SOM ÄR GRÖNMARKERADE FYLLAS I.
SAMTLIGA ÖVRIGA FRÅGOR KODAS Z = FRÅGAN EJ STÄLLD
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
1
Intervjuinformation
1. Individkod (ÅÅDDII):
2. Inskrivningsdatum:
3. Datum för ifyllande av formulär:
4. Intervjuare/uppgiftslämnare (II+3 siffror):
A - Administrativa uppgifter
A1. Betalande:
1 = Kommun/stadsdel
2 = Arbetsgivare
3 = Försäkringskassa
4 = Kriminalvård
5 = Sjukvård
6 = Ip själv
A2. Intervjupersonens hemkommun (kommunnummer):
A3. Om stadsdel i Göteborg, vilken?
1 = Angered
2 = Askim-Frölunda-Högsbo
3 = Centrum
4 = Lundby
5 = Majorna-Linné
6 = Norra Hisingen
7 = Västra Göteborg
8 = Västra Hisingen
9 = Örgryte-Härlanda
10 = Östra Göteborg
A4. Formuläret besvarat genom:
1 = Personlig intervju
2 = Telefonintervju
3 = Aktmaterial
1 = Ip ville inte bli intervjuad
A5. Om (3) aktmaterial, varför gjordes ingen
2 = Ip:s hälsotillstånd var för dåligt
intervju?
3 = Ip hade ej tillräcklig språkförståelse
4 = Annat skäl
B - Bakgrundsinformation
B1. Kön:
1 = Man
2 = Kvinna
B2. Ålder:
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
2
B3. Medborgarskap:
1 = Svenskt medborgarskap
2 = Annat medborgarskap
3 = Statslös
B4. Om (2) annat medborgarskap än
svenskt, vilket?
C - Boendekontakt
C1. Har du tidigare haft kontakt med vår
0 = Nej
enhet (bott inom verksamhetsområdet)?
1 = Ja
C2. Vem är den främsta initiativtagaren till
1 = Eget initiativ
denna kontakt?
2 = Familj/vänner
3 = Annan behandlingsenhet för
missbruksvård
4 = Primärvård/vårdcentral
5 = Sjukhus, annan medicinsk-/psykiatrisk
slutenvård
6 = Socialtjänst
7 = Domstol,
kriminalvård, polis
8 = Arbetsgivare, företagshälsovård
9= Annan initiativtagare
D - Boende
D1. Har du någon gång haft ett boende med
0 = Nej
förstahandskontrakt?
1 = Ja
1 = 1 – 6 mån
D2. Om Ja: hur länge sedan är det du bodde
2 = 7 – 11 mån
där?
3 = 1 – 3 år
D3. Hur länge bodde du där?
4 = 4 – 6 år
5 = 7 - 10 år
6 = Mer än 10 år
1 = Sade själv upp kontraktet
D4. Hur kommer det sig att du inte bor kvar
2 = Vräkt/ avhyst
där?
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
3
D5. Vilken har din huvudsakliga boendeform
1 = Egen bostad
varit?
2 = Andra hand/inneboende/boende-
a. Senaste 6 månaderna?
kollektiv/studentbostad
3 = Försöks-/träningslägenhet
b. Senaste 30 dagarna?
4 = Institution/inack/kateghus
5 = Familjehem
6 = Fängelse/häkte
7 = Hotell
8 = Hos föräldrar
9 = Hos släktingar
10 = Bostadslös
11 = Annat boende
D6. Är det något du skulle vilja förändra när
0 = Nej
det gäller ditt boende?
1 = Ja
D7. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
D8. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
D9. Behöver du stöd eller hjälp med något av
0 = Nej
följande?
1 = Ja
1. Betala hyra i tid
2. Betala övriga räkningar i tid
3. Hantera din ekonomi
4. Sköta städning
5. Tvätta
6. Planera inköp
7. Laga mat
D10. Har du någonsin fått klagomål från
0 = Nej
grannar eller hyresvärd?
1 = Ja
E - Relationer
E1. Vilken har din huvudsakliga levnadsform
1 = Ensam
varit?
2 = Tillsammans med barn/styvbarn
a. Senaste 6 månaderna?
3 = Tillsammans med partner men ej med
barn/styvbarn
b. Senaste 30 dagarna?
4= Tillsammans med partner och
barn/styvbarn
5 = Tillsammans med föräldrar/ släkting
6 = Tillsammans med vänner
7 = Annan levnadsform
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
4
E2. Hur många egna barn över 18 år har du?
E3. Hur många egna barn under 18 år har du?
E4. Hur många egna barn har du kontakt med?
E5. Väntar du barn?
0 = Nej
1 = Ja
E6. Vilka personer är ett stöd för dig?
0 = Nej
1 = Ja
1. Förälder/föräldrar
2. Syskon
3. Partner
4. Övrig släkt
5. Vänner
E7. Är det något du skulle vilja förändra när
0 = Nej
det gäller dina relationer?
1 = Ja
E8. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
E9. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
F – Myndighets- och vårdkontakter
F1. Har du kontakt med någon av följande?
0 = Nej
1 = Ja
1. Försäkringskassan
2. Kriminalvården
3. Arbetsförmedlingen
4. Kronofogdemyndigheten
5. Sjukvården
6. Psykiatrisk mottagning
7. Öppenvårdsmottagning (alk/nark)
8. Övrig samtalskontakt
9. Sysselsättning/dagverksamhet
10. Företags-/skolhälsovård
11. Annan kontakt
F2. Om (11) annan vård- eller myndighetskontakt, vilken?
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
5
F3. Är det något du skulle vilja förändra när
det gäller dina myndighets- och
0 = Nej
1 = Ja
vårdkontakter?
F4. Om ja, i så fall vad?
F5. Behöver du stöd eller hjälp med det?
0 = Nej
1 = Ja
G – Alkohol och andra droger
G1. Primär drog och andra droger. Med primär drog avses den drog som orsakar klienten
mest problem vid tidpunkten för inflyttning i boendet (innan intagning i anstalts- eller
slutenvård, om klienten varit i sådan vård i direkt anslutning till inskrivningstillfället.)
A Primär drog
a Drog
b Vanligaste intagningssätt
c Frekvens senaste 30 dgr.
d Debutålder
Preparat
Frekvens
11 = Alkohol
52 = Bensodiazepiner
0 = Ej bruk
21 = Heroin
53 = Andra dämpande
1 = Enstaka tillfälle
22 = Metadon
mediciner
2 = 1 dag/vecka eller mindre
23 = Buprenorfin
54 = Smärtstillande
3 = 2-3 dagar/vecka
(Subutex/Subuxone)
61 = LSD
4 = 4-6 dagar/vecka
24 = Andra opiater
62 = Andra hallucinogener
5 = Dagligen
31 = Kokain
71 = Hasch
32 = Crack
72 = Marijuana
1 = Oralt
41 = Amfetamin
81 = Lösningsmedel
2 = Nasalt
42 = MDMA/Ecstasy och andra
91 = GHB/GBL
3 = Rökning
derivat av stimulantia
92 = Anabola steroider
4 = Icke intravenös injektion
93 = Andra medel
5 = Intravenös injektion
51 = Barbiturater
Intagningssätt
B Annan drog
a Drog
b Vanligaste intagningssätt
c Frekvens senaste 30 dgr.
d Debutålder
b Vanligaste intagningssätt
c Frekvens senaste 30 dgr.
d Debutålder
b Vanligaste intagningssätt
c Frekvens senaste 30 dgr.
d Debutålder
b Vanligaste intagningssätt
c Frekvens senaste 30 dgr.
d Debutålder
C Annan drog
a Drog
D Annan drog
a Drog
E Annan drog
a Drog
G2. Specificera drog t ex (24) andra opiater eller (93) andra medel (nummer enligt
droglistan och preparat):
G3. Använder du två eller flera droger i
0 = Nej
kombination (blandmissbruk)?
1 = Ja
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
6
G4. Har du någon gång injicerat narkotika?
0 = Aldrig injicerat
1 = Injicerat någon gång, men inte de
senaste 12 månaderna
2 = Injicerat någon gång under de senaste
12 månaderna, men inte under de senaste
30 dagarna
3 = Injicerar för närvarande (under de
senaste 30 dagarna)
G5. Om ja, hur gammal var du första gången
du injicerade?
0 = Aldrig delat
G6. Om ja, har du delat spruta någon gång?
1 = Delat – men inte de senaste 12
månaderna
2 = Delat under de senaste 12 månaderna –
men inte under de senaste 30 dagarna
3 = Delat under de senaste 30 dagarna
G7. Har du HIV-testats?
0 = Aldrig testad
1 = Testad – men inte de senaste 12
månaderna
2 = Testad under de senaste 12 månaderna
G8. Har du testats för Hepatit?
0 = Aldrig testad
1 = Testad – men inte de senaste 12
månaderna
2 = Testad under de senaste 12 månaderna
G9. Är det något du skulle vilja förändra när
0 = Nej
det gäller ditt bruk av alkohol och droger?
1 = Ja
1. Alkohol?
2. Narkotika?
3. Läkemedel?
G10. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
G11. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
H - Behandlingshistoria
H1. Har du tidigare vårdats för...
0 = Nej
1 = Ja
a. narkotikaproblem?
b. alkoholproblem?
c. läkemedelsmissbruk?
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
7
H2. Har du tidigare tvångsvårdats?
0 = Nej
1 = Ja
a. Någonsin
b. Ålder 1:a tillfället
c. Vård senaste 6
mån
1. Vård enligt LVU?
2. Vård enligt LVM?
H3. Har du en pågående
0 = Nej
substitutionsbehandling för opiatmissbruk?
1 = Ja
a. Metadon
b. Subutex
c. Annat
d. Om annat, vad?
H4. Om du genomgått substitutionsbehandling för opiatmissbruk, hur gammal var du första
gången?
I - Fysisk hälsa
I1. Har du under de senaste 6 månaderna
0 = Nej
haft något/några allvarliga problem med din
1 = Ja
fysiska hälsa?
I2. Om ja, i så fall vad?
I3. Är du ordinerad läkemedel för något som
0 = Nej
rör din fysiska hälsa?
1 = Ja
I4. Om ja, vilket läkemedel?
I5. Är det något du skulle vilja förändra när
0 = Nej
det gäller din fysiska hälsa?
1 = Ja
I6. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
I7. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
J - Psykisk hälsa
J1. Har du under de senaste 6 månaderna
0 = Nej
haft något/några allvarliga problem med din
1 = Ja
psykiska hälsa?
J2. Om ja, i så fall vad?
J3. Är du ordinerad läkemedel för något som
0 = Nej
rör din psykiska hälsa?
1 = Ja
J4. Om ja, vilket läkemedel?
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
8
J5. Har du gjort något självmordsförsök?
0 = Nej
1 = Ja
a. Någonsin
b. Antal gånger
J6. Har du under de senaste 30 dagarna haft
0 = Nej
tankar om självmord?
1 = Ja
J7. Har du tidigare vårdats inom psykiatrin?
0 = Nej
1 = Ja
a. Någonsin
b. Ålder 1:a tillfället
c. Vård senaste 6
mån
1. Frivillig psykiatrisk
öppenvård/dagvård
2. Frivillig psykiatrisk
dygnsvård
3. Tvångsvård enligt
LSPV/LPT
J8. Är det något du skulle vilja förändra när
0 = Nej
det gäller din psykiska hälsa?
1 = Ja
J9. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
J10. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
K - Våld och utsatthet
K1. Har du under de senaste 6 månaderna
0 = Nej
utsatts för fysiskt våld? (t ex knuffad, slagen,
1 = Ja
sparkad eller annat)?
0 = Nej
K2. Om ja, är du rädd för den/de
1 = Ja
personerna?
0 = Nej
K3. Om ja, har du kontakt med den/de
1 = Ja
personerna du är rädd för?
K4. Har du under de senaste 6 månaderna
0 = Nej
utsatts för psykiskt våld? (t ex kränkt,
1 = Ja
trakasserad, hotad, kontrollerad, tvingad
eller annat)?
0 = Nej
K5. Om ja, är du rädd för den/de
1 = Ja
personerna?
0 = Nej
K6. Om ja, har du kontakt med den/de
1 = Ja
personerna du är rädd för?
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
9
K7. Har du under de senaste 6 månaderna
0 = Nej
utsatts för sexuellt våld? (att utföra sexuella
1 = Ja
aktiviteter/handlingar mot din vilja)?
0 = Nej
K8. Om ja, är du rädd för den/de
1 = Ja
personerna?
0 = Nej
K9. Om ja, har du kontakt med den/de
1 = Ja
personerna du är rädd för?
K10. Har du utsatt någon för hot eller våld
0 = Nej
de senaste 6 månaderna?
1 = Ja
K11. Behöver du hjälp eller stöd med något
0 = Nej
som rör området Våld och utsatthet?
1 = Ja
L - Kriminalitet
L1. Har du blivit dömd för något/några
0 = Nej
brott?
1 = Ja
L2. Har du blivit dömd till fängelse?
0 = Nej
1 = Ja
L3. Har du blivit dömd till rättspsykiatrisk
0 = Nej
vård?
1 = Ja
L4. Väntar du på åtal, rättegång, dom eller
0 = Nej
straffverkställighet för brott?
1 = Ja
L5. Är det något du skulle vilja förändra när
0 = Nej
det gäller din kriminalitet?
1 = Ja
L6. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
L7. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
M – Sysselsättning och ekonomi
M1. Vilken är din högsta fullföljda
1 = Ej fullföljd folkskola, grundskola eller
utbildningsnivå?
motsvarande
2 = Fullföljd folkskola, grundskola eller
motsvarande
3 = Fullföljt gymnasium, fackskola eller
motsvarande
4 = Fullföljt eftergymnasial
utbildning/högskola
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
10
M2. Har du svårigheter att läsa eller skriva?
0 = Nej
1 = Ja
M3. Har du svårigheter att räkna och förstå
0 = Nej
siffror?
1 = Ja
M4. Är det något du skulle vilja förändra när
0 = Nej
det gäller din utbildning?
1 = Ja
M5. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
M6. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
M7. Vilken har varit din huvudsakliga
1 = Inkomst av eget arbete
försörjning?
2 = Pension (förtids- eller ålderspension)
a. Senaste 6 månaderna?
3 = Ekonomiskt bistånd från socialtjänsten
4 = Arbetslöshetsersättning
b. Senaste 30 dagarna?
5 = Studiemedel
6 = Medel från förälder/anhörig
7 = Föräldrapenning
8 = Ersättning från Försäkringskassan
9 = Kriminalitet
10 = Ersättning för sexuella tjänster
11 = Annan försörjning
M8. Om (11) annan försörjning de senaste 30 dagarna, vad?
M9. Hur stora är dina skulder?
1 = Inga skulder
2 = Upp till 9 999 kr
3 = 10 000 - 49 999 kr
4 = 50 000 - 200 000 kr
5 = Över 200 000 kr
a. Skulder till enskild person
b. Övriga skulder
c. Hyresskulder
M10. Har du under de senaste 6 månaderna
0 = Nej
haft perioder då du spelat om pengar?
1 = Ja
0 = Nej
M11. Om ja, har ditt spelande lett till
1 = Ja
ekonomiska konsekvenser?
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
11
M12. Är det något du skulle vilja förändra
0 = Nej
när det gäller din försörjning?
1 = Ja
M13. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
M14. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
M15. När hade du senast ett regelbundet
0 = Aldrig arbetat
arbete?
1 = Under det senaste året
2 = 1-2 år sedan
3 = 3-5 år
4 = 6-10 år
5 = Mer än 10 år sedan
M16. Vilken har varit din huvudsakliga
1 = Tillfälligt anställd
sysselsättning?
2 = Fast anställd
a. Senaste 6 månaderna?
3 = Student
4 = Arbetslös
b. Senaste 30 dagarna?
5 = Försörjningsstöd/pension/ersättning FK
6 = Annat
M17. Om (6) annan sysselsättning de senaste 30 dagarna, vad?
M18. Är det något du skulle vilja förändra
0 = Nej
när det gäller din sysselsättning?
1 = Ja
M19. Om ja, i så fall vad?
0 = Nej
M20. Behöver du stöd eller hjälp med det?
1 = Ja
P - Kommentarer
P1. Viktig information, som inte framkommer i formuläret och som har betydelse för
behandlingen (bakgrund, spec. förhållanden o.s.v. ):
Generella svarskoder: N=Ej relevant X=Klienten vill ej svara V=Vet ej Z=Frågan har ej ställts
Vid nej-svar på en huvudfråga kodas alltid N=Ej relevant på följdfrågorna
BoendeDOK 2014-11-01 - Social resursförvaltning - Verksamhetsområde Boende och socialjour
12