Transcript Marte Meo och samordningssamtal om att hjälpa barn som bråkar i

2010-05-21
BARN SOM BRÅKAR




MARTE MEO OCH SAMORDNINGSSAMTAL OM ATT HJÄLPA BARN SOM BRÅKAR I
SKOLAN







7:e nordiska Marte Meo-kongressen
100520-21 Ulf Axberg

Antal
uppfyllda
kriterier
DIAGNOS – ”ATT LÄRA KÄNNA VÄL”





Strulpelle
”Bokstavsbarn”
Utagerande beteende
Utåtagerande beteende
DAMP, ADHD
Trotssyndrom (ODD)
Uppförande störning (CD)
Antisocialt beteende
Asocialt beteende
Normbrytande beteende
Barn med störande beteende
Etc …………………
KATEGORIMODELLER
Avser tillstånd – inte personer
Ögonblicksbild
Svarar ej på frågan varför
”Kategori modeller”
 Kriterier skall uppfyllas (antingen/eller)
 Diagnoser (ex . ODD, CD, ADHD)
Dimensionella modeller
 Bygger på forskningsmodeller
 Beteenden på ett kontinuum (mer eller mindre)
FÖREKOMST UTAGERANDE BARN
3-5%
7-10%
•Hög-risk
85-90 %
•Normal
•Risk
Gräns för uppfyllda kriterier för aktuell diagnos
VANLIGA BETEENDEN
Blir arg om hon/han inte får sin vilja fram
 Retar sina syskon
 Drar ut på tiden vid sänggåendet
 Vägrar göra de sysslor jag ber henne/honom
att göra
 Avbryter andra
 Drar ut på tiden när hon/han skall äta

(Axberg, 2008)
1
2010-05-21
NÄR BLIR DET ETT PROBLEM?
AGGRESSION
Slår föräldrarna
Stjäl
 Vägrar lyda tills jag hotar henne/honom med
bestraffning
 Får raseriutbrott
 Förstör leksaker och annat


Överlevnadsvärde
Vanligt i barndomen - topp vid två år
 Från fyra år tydligt avtagande av direkt
aggression, ökning av indirekt (ex. verbal)


(Axberg, 2008)
TIDIG ELLER SEN START
DIMENSIONER
Frekvens och omfattning
 Modulering/reglering
 Proaktiv - reaktiv aggressivitet
 Trots
 I olika situationer
 ”Känslokall” - bryr sig inte om andra

Förekomst av
normbrytande
beteende i %
Varaktighet
5
10
15
20
25
30
35 Ålder
Efter Moffit 1993
STRESS - SÅRBARHET

Samspel mellan genetiska, psykologiska och
sociala faktorer
 Sårbarhet
 Riskfaktorer
 Motståndskraft
 Friskfaktorer
utanför barnet
SÅRBARHETS OCH RISKFAKTORER
 Socioekonomisk
status
 Otrygg anknytning f.f.a. desorganiserad
 Aggressiva föräldrar
 Inkonsekvent uppfostran
 Auktoritär ”hård” uppfostran
 Deprimerad mamma
2
2010-05-21
RISKFAKTORER FORTS.
skolmiljö
kamrater
 Svårt temperament
 Försenad språkutveckling
 Negativa förvrängningar stimuli
 Högre tröskel för att regera på stimuli - sänkt
mottaglighet för straff och belöning
 G x E effekter
TVÅ OLIKA MODELLER
 Destruktiv
6
 Asociala
4
2
0
Negativ
 Ökad
Positiv
-2
-4
-6
BARA ATT VARA POJKE ÖKAR RISKEN
Miljö
Ingen genetisk risk
Sårbar
Känslighet
Marian J. Bakermans-Kranenburg and Marinus H. van IJzendoorn (2207) Research Review: Genetic
vulnerability or differential susceptibility in child development: the case of attachment, Journal of Child
Psychology and Psychiatry 48,1160–1173
DET EVOKATIVA PERPEKTIVET
exponering för riskfaktorer
 Neurobiologiska och
neuropsykologiska avvikelser
 Underkontrollerat temperament
 Hyperaktivitet
 Problematiska kamratrelationer
 Föräldrar
uppmuntrar flickor tydligare i ickenormbrytande beteenden
 Pojkar tillåts i större utsträckning uppvisa
aggressivt beteende
 Flickor mognar socialt tidigare
SKYDDSFAKTORER

Faktorer som är påverkbara och medierar eller
modererar effekten av riskfaktorer
 Föräldrars
förväntningar om barns skolgång
 God skolanknytning, goda skolprestationer
 Komma överens med andra
 Barnet får uppmärksamhet för goda beteenden
 God barn-förälder relation
 Goda uppfostringsstrategier
 God föräldratillsyn
VARFÖR OCH HUR MÖTA DESSA BARN?









Höga nivåer av utagerande beteende ökar risken
för asocialt beteende senare i livet (50 – 60%)
Ju tidigare desto större risk
Hög korrelation med total symptombelastning
Enbart 15% utan psykisk problematik i vuxenålder
Ju tidigare insatser sätts in desto bättre utfall
Generaliseringseffekten begränsad
Hög andel avhopp från behandling (45-65 %)
Förskole- och lärare är generellt sett bra på att
predicera hur det skall gå
Risk för kommande generationer
3
2010-05-21
Allt funkar!
Beteende
Förebygga
”BEHANDLINGS-HISTORIK”
Inget funkar! Vad funkar för
vem?
Upptäcka
Hindra
Stödja
Undanröja
Skapa
SÅRBARHETS- OCH
RISKFAKTORER
MOTSTÅNDS- OCH
SKYDDSFAKTORER
Intelligens
Anknytningsmönster
- 70 – talet
80-talet
Familjestress
Socialt stöd
Uppfostringsbrister
Bra familjerelationer
Individfaktorer
Social kompetens
GxE
Bra skolgång
GxE
90-talet -
FOKUS: INTERVENTIONER BÖR….
Göras tidigt
Befrämja positiv förälder - barn relation
 Syfta till att öka föräldrars känslighet för
(späd)barnens signaler
 Minska hårda och/eller inkonsekventa
uppfostringsmetoder
 Öka föräldratillsyn – minska umgänge med
avvikande kamrater
FOKUS: INSATSER FORTS…

 Befrämja

 Riktas
barnets pro-social förmågor
direkt mot beteendeproblematiken
 Hantera aggressivt beteende
 Riktas mot olika domäner av barnet liv
 Beakta länken mellan hem och skola
 Föräldrars förväntningar på skolgång
 Befrämja en god skolgång
EVIDENSSTÖDD TERAPI (EST) ≠
EVIDENSBASERAD PRAKTIK (EBP)
Klient
”Aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta”
Hippokrates (ca 470-360 f.Kr.)
EVIDENSBASERAD PRAKTIK (EBP)
Evidensbaserad paktik
(EBP)
Professionella
Forskning
(EST)
Efter Hayes et al 2002
4
2010-05-21
NIVÅER AV EVIDENS (FORSKNINGSSTÖD)
1.
2.
3.
4.
5.
Expertopinion
Fallstudier
Systematiska patientuppföljningar
Icke randomiserade kohortstudier
Randomiserade kontrollerade studier
(RCT)
(Ball et al 1998)
NIVÅER AV EVIDENS (FORSKNINGSSTÖD)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SLUMPEN ?
Expertopinion
Fallstudier
Systematiska patientuppföljningar
Icke randomiserade kohortstudier
Randomiserade kontrollerade studier
(RCT)
Systematiska översikter
(Ball et al 1998)
* - signifikant –
Chans 5,0 %
Två sexor –
Chans 2,8 %
EFFICACY VS. EFFECTIVENESS
Forskningssammanhang
Kliniska
sammanhang
Deltagare
“Utvalda”
Remitterade
Grupp
Homogen
Heterogen
Problem fokus
Begränsat
Utvidgat
Kontext
“Laboratorium”
Kliniker eller sjukhus
Behandling av
Forsknings-assistenter
Kliniker
Patienter per terap.
Få
Många
Förberedelsetid
Omfattande
Begränsad
Antal sessioner
Bestämt I förväg
Färre begränsningar
Behandlingsmetod
Bestämt fokus
Multi-metod
(Eklektiskt)
Intervention
Beteendeorienterad
Icke-beteendeorienterad
SRCD: FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR EBP?
1.
Tillgång till en evidensbaserad metod,
2.
Programmet är väldokumenterat
Mer implementeringsforskning
Forskare, praktiker och beslutsfattare måste arbeta
mer tillsammans för att utveckla och implementera
effektiva program.
Forskningen behöver i sig själv inriktas på hur man
kan få till stånd en förändrad praktik på
samhällsnivå.

3.
4.
5.
Utvidga evidensbegreppet
Evidensbaserad praktik
och
Praktikbaserad evidens
5
2010-05-21
MARTE MEO OCH SAMORDNINGSSAMTAL - SYFTE
Att pröva och utvärdera en metod för att på ett
tidigt stadium hjälpa föräldrar, skola,
socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri att
stödja barn som är utåtagerande och visar
tecken på beteendestörning
 Att utgå från en gemensam metod (Marte Meo)
 Att samordna berörda myndigheters insatser
där barnet, familj och nätverket sätts i centrum

Kjell Hansson, Professor Socialhögskolan, Lunds Universitet
Ingegerd Wirtberg, docent
SAMARBETE KRING BARN MED BEHOV AV
SÄRSKILT STÖD I FÖRSKOLA /SKOLA
TILLGÄNGLIGA RESURSER



Skolan:
Socialtjänst:
BUP
7 specialpedagoger ( två inom
förskolan, fem inom grundskolan)
2 skolpsykologer
Lärare
Elevvårdspersonal
Förskolepersonal
2.
3.
4.
5.
Marte Meo
i skolan Marte meo
vägledare
2 Familjebehandlare
2 Psykologer
ARBETSGÅNG
1.
MARTE MEO OCH SAMORDNINGSSMATAL
Barnomsorgspersonal/lärare diskuterar med
föräldrar och på EVK/personalgrupp om att anmäla
barn till projektet
Föräldrar ger sitt medgivande till att barn skall ingå i
projektet
Forskningsassistent besöker föräldrar för första
förundersökning
Skolpsykolog/specialpedagog träffar läraren och tar
in lärarskattningar till förundersökningen
Samordnare bjuder in till första samordningsmöte
Barnet
(Vad är
utvecklingsstödjande
för just detta barn ?)
Samordningssamtal
Marte Meo i hemmet Mart meo terapeut
ARBETSGÅNG FORTS
6.
7.
8.
9.
Specialpedagog (Marte meo vägledare)
påbörjar arbetet med konsultation i skolan
Om föräldrarna önskar kan de få hjälp med
Marte meo i hemmet av familjebehandlare
(Marte meo terapeut) som då ansluter sig till
arbetsgruppen
Arbetet avslutas med en gemensam
utvärdering i samarbetsgruppen
Eftermätning görs två år efter påbörjad insats
6
2010-05-21
SAMORDNINGSMÖTET

Sammanhangsmarkering

Formulera och följa upp mål

Ge utrymme för och möjliggöra olika perspektiv



MENINGSSKAPANDE I SPRÅKET
Dominerande berättelser
Berättelser
Mening
Förklaring
Beskrivning
Benämna och förtydliga olika observationer, relationer och positioner
Ge utrymme för, och härbärgera motstridiga känslor
Distinktion
Skapa utrymme för gemensamma erfarenheter
Händelse
FRÅGAN - FOKUS PÅ UTVECKLINGSPERSPEKTIV
INBJUDAN
Inbjudan v.s kallelse
Samordning av insatser och inget allmänt forum
 Struktur ger trygghet – kontakt med alla inför
mötet
 Tydligt syfte – utvecklingsstöd
 Extra krut på båda föräldrarna
 Ta ställning till ett eventuellt ”förmöte”
 Skapa förutsättningar för ”dialogiska samtal”


Vad är utvecklingsstödjande för just
detta barn?
VI MÖTS I VÅRA ROLLER

Lärarsystem och föräldrasystem representerar
olika rollförväntningar
 Föräldrar
- barnets primära system, ansvar för
vårdnaden om sina barn, lagstadgad rätt till insyn och
möjlighet att påverka arbetet i skolan, ej ålagda att
samarbeta – det ges som en möjlighet
INLEDNINGEN



Social fas
Sensorisk kalibrering
Skapa ett tryggt sammanhang


Identitetsmarkörer

Sammanhangsmarkering

 Lärare
– ansvar för barnets skolgång och
inlärningssituation, ej insyn och att påverka det som sker
i hemmet, ålagda att samarbeta
eftersträvar att deltagarna vågar utsätta sig för den risk som det
innebär att vara personliga
vara uppmärksam på hur vi vill bli sedda
vilka som träffas
bakgrunden förväntningar
 vilken typ av möte detta är


7
2010-05-21
TEORI OCH METOD

STÄRKA ARBETSALLIANSER
Salutogen kommunikation
Aktivt förhållningssätt
Positiva omformuleringar
 Humor
 Positiv hållning





Benämna och förtydliga olika observationer, relationer och
positioner
Ge utrymme för, och härbärgera motstridiga känslor
Respektfullt och aktivt lyssnade till de berättelser som
presenteras




Gemensamt mål
 Överenskommelse om hur målet skall
uppnås
 Den intervention som pågår är rätt för nå
målet

Anpassar ordval, tempo och rytm
Följdfrågor ställs inom ramen för de beskrivningar och lösningar som
presenterats
”Förstår” inte för snabbt men försöker ständig ”förstå”
Reflekterande positioner
FORMULERA MÅL
POSITION ”UTIFRÅN”
Begränsade
Utryckta i riktning och rörelse
 Konkreta
 Beskrivna i beteende
 Beskrivet i närvaro av något
 Beskrivet så man vet när det uppnåtts
 Hur skall det gå till – konkret!
 De inblandades olika roller i detta






AVSLUT
ETT KONTINUUM?

Tolerans
Samordning
Ingen egen agenda
Multipartiskhet
Lättare härbärgera olika
(motstridiga) berättelser och
känslor
Ju mer delaktig initiativtagaren är i
problemformuleringen, desto mer
angeläget med en oberoende
samtalsledarare
Ett signum för ett gott möte är att alla vet
vad som förväntas av dem till nästa gång
Samarbete
8
2010-05-21
MODELLTROGENHET
SAMORDNINGSMÖTET

Monologiskt samtal
 Sammanhangs-
markering
 Formulera
upp mål
och följa

Dialogiskt samtal

Modellerna fungerar komplementärt, så länge man
inte blandar ihop begreppen och är varje modell trogen
 Marte meo
– analys utifrån principer om
utvecklingsstödjande kommunikation. Vägledarens styr
diskussionen och kopplar den till arbetsfrågan och det
uppställda målet och utvärderar kontinuerlig insatsen i
relation till målet
 Samordningsmötet – Normativa idéer initialt (t.ex att båda
föräldrarna skall var med), när väl mötet hålls
reflekterande metodik, utforskande utan krav på
consensus, olika påståenden får samexistera.
Modelltrogenhet innebär att inga påståenden eller åsikter
får tolkningsföreträde. Det enda man behöver komma
överrens om är arbetsfrågan.
 Ge
utrymme för och
möjliggöra olika
perspektiv
 Skapa
utrymme för
gemensamma
erfarenheter
MOTSATSER
Samordningssamtalet hårt styrt – alla får sitt
utrymme att tala respektive lyssna. Den tydliga
ledningen ger trygghet och förutsägbarhet
vilket möjliggör att mötesdeltagarna kan öppna
sig för ett lyssnande
 Marte meo – genom normativa och enkla
kriterier inbjuder modellen till öppet reflektion
kring samspel

METOD
En kvasiexperimentell design
 Ej randomiserad kontrollgrupp – sedvanliga
insatser (TAU)
 Barn (4-12 år) från kommunala
förskolor/skolor
 ”Pre-data” insamlades och ”post-data” två år
efter påbörjad insats
 I interventionsgruppen även lärar-data

Samarbete kring barn med behov av särskilt stöd i förskola /skola
FORSKNINGSRESULTAT
INTEVENTIONSGRUPP
34 aktuella för projektet – 25 pojkar, 9 flickor
1 pojke fick en annan insats innan första
samordningsmöte
 33 startade, 24 pojkar, nio flickor





4-6 år
7-9 år
10-12år
3p
12 p,
9 p,
3f
2f
4f
Ingen skillnad i utfall (CBCL,TRF pojkar flickor Mann –Whitney p =
.56)

Alla fullföljde
9
2010-05-21
JÄMFÖRELSEGRUPP (16 BARN), TAU
2 flickor 14 pojkar
6 barn i skoldaghem
 Varav fyra fick tillgång till elevassistent
 2 hade elevassistent
 3 specialpedagog i mindre grupp
 2 specialpedagog i klassen
 3 ordinarie klass med extra uppmärksamhet
från klasslärare


OMFATTNING AV INSATSER


6 Samordningsmöten (3 – 12)

Insatser i hemmet (N= 9, 4 p, 5 f)






Låg status i klassrummet
Lågt själförtroende
Bristande social kompetens
Avvisade av jämnåriga
Blir inte bjudna på kalas
Följer inte regler
Svaga prestationer i skolan
Childrens Behavior Check list (CBCL) ett ASEBA
instrument – mäter socialkompetens och
symtombelastning (112 items)
 Conners Parent Rating Scale (10-item) – mäter
framförallt hyperaktivitet
 Teacher Rating Form (TRF) – motsvarar CBCL

9video filmningar i skolan (3 - 22)
6 återgivningar ( 3 – 12)


FRÅGEFORMULÄR - BARNEN
Insatser i skolan

BARNEN
7 videofilmningar, (1 – 16)
7 återgivningar (1-16)
 Föräldrar till flickor efterfrågade oftare hjälp
(Fisher’s exact test p = .02)
 Ingen skillnad i utfall mellan grupperna som erhållit
en insats i hemmet eller ej (CBCL, TRF Conners
Mann – Whitney p = .40-.60)


Z-VÄRDEN PÅ CBCL OCH CPRS (TOTAL)
SYMPTOM - FÖRÄLDRASKATTNINGAR(CBCL)
0,6
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0,5
0,4
0,3
CPRS JG
CBCLJG
CBCL MM
CPRS MM
0,2
0,1
0
-0,1
Pre
Post
-0,2
-0,3
*
**
*
Intern
Extern
Total
*
MM Pre N MM Post N JG Pre N JG Post N
= 34
= 30
= 16
= 13
p < .05, ** P < .01 (CBCL N = 30, TRF N = 27 även vid ”Intent – to – treat”)
10
2010-05-21
SYMPTOM - LÄRARSKATTNINGAR (TRF)
EFFEKTSTORLEK
80
70
**
60
Ez =
50
*
20
SD
Intern
Extern
Total
40
30
M1 – M2
M2
M1
*
10
0
TRF Pre
*
N = 30
TRF Post N = 29
Symptombelastning
p < .05, ** P < .01 (CBCL N = 30, TRF N = 27 även vid ”Intent – to – treat”)
FRÅGEFORMULÄR FÖRÄLDRAR
EFFEKTER
Symptom Check List 90 (SCL-90) – symtomlista
för vuxna 90-items
 Känsla av sammanhang (KASAM) – mäter
upplevelsen av hälsobefrämjande (salutogena)
faktorer


Barnens beteendeproblem
I
hemmet MoS Es; 0.51 - 0,62
TAU Es; -0,10 – 0,09
 Meningsfullhet
I
skolan
 Begriplighet
MoS Es; 0,85 – 1,05
 Hanterbarhet
FÖRÄLDRAVARIABLER SOM PREDIKTOR FÖR
UTFALL
FÖRÄLDRAR INTERVENTION JFR NORM
SCL-90
0,5
155
0,45
154
0,4
153
0,35
152
0,3
Projektet
Normgrupp
0,25
0,2
Projektet
Normgrupp
151
150
0,15
Kompositvariabel ”Psykosocial situation” av
SCL-90, KASAM, Stegen och Loneliness skalan
(Cronbachs alfa = . 83 mammor, .88 pappor)
 Korrelation till mammors värde på Kompositen
efter kontroll för ingångsvärde och utfall på
CBCL *, TRF *, Conners ***

KASAM
149
0,1
148
0,05
0
147
SCL - 90 mammor
SCL 90 pappor
Normgrupp, Fridell och
Cesarec et al. 2002
KASAM mammor
KASAM pappor
Normgrupp, Hansson och
Olsson 2001
11
2010-05-21
SAMMANFATTNING
VAR DET BARA TUR? - NY STUDIE (RCT)
Fungerar metoden? – Det verkar lovande
Generalisering av effekt skola - hem? – Verkar
lovande
 Fördelar med skolbaserad intervention? – når
en annan grupp än inom soc.tjänst och BUP –
innan föräldrarna mår för dåligt
 När blir man aktuell för BUP?
 Lärares skattningar av barns beteende har stort
samband med senare asocialitet - beteendens
beroende av kontext talar för skolinterventioner
 Mammors skattning av den psykosociala
situationen har betydelse – viktigt att tänka på i
en tid då fixeringen på barnets symtom ökar.
 God brukarvaliditet - inga avhopp


DEN VETENSKAPLIGA EVIDENSENS VÄRDE

I den vetenskapliga världen




I politikernas värld


Effekter - utveckla preventions- och behandlingsmodeller
Process
Kärna - Skal
Hur fördela begränsade resurser för bästa möjliga effekt
I behandlarnas värld



Evidensbaserad praktik?
Praktikorienterad evidens?
Utvecklande – motverkar utbrändhet
12