Transcript Ansökan Fortsättningsförsäkring TGL i

Ansökan
om Fortsättningsförsäkring TGL (TNR)
Bransch Försäkringsnr (ifylles av SEB Trygg Liv)
Avtalsnr i TGL
Försäkrad
Efternamn, tilltalsnamn
c/o
Utdelningsadress (gata, box e.d.)
Postnr
Personnr (år, mån, dag och nr)
Ortnamn
Livförsäkring
Tariffbeteckning
Arbetstid per vecka
Premiebetalningstermin (helår, halvår, kvartal)
månad (vid konto)
Dateringsdag
År, månad
TNR - Fortsättningsförsäkring
Förmånstagarförordnande
Om du inte bestämt annat gäller följande:
- Belopp som utbetalas efter din död tillfaller förmånstagare.
- Förmånstagare får inte förfoganderätt till försäkringen utom vid försäkring med engångsutbetalning där ägaren är annan än den försäkrade.
- Om förmånstagare avlider eller helt eller delvis avstår från sin rätt, inträder de närmast efter denne berättigade som förmånstagare.
Förmånstagarförordnande Kapitalförsäkring
Till halva beloppet i första hand den försäkrades make/reg. partner/
sambo, i andra hand den försäkrades barn och i tredje hand den
försäkrades arvingar. Till den andra hälften i första hand den försäkrades barn, i andra hand den försäkrades make/reg. partner/sambo
och i tredje hand den försäkrades arvingar, 30
I första hand den försäkrades make/reg. partner/sambo,
i andra hand den försäkrades arvingar, 24
I första hand den försäkrades barn, i andra hand den försäkrades
make/reg. partner/sambo, i tredje hand den försäkrades arvingar,
34
I första hand den försäkrades make/reg. partner/sambo och den
försäkrades barn var och en till lika del och i andra hand den
försäkrades arvingar, 32
Förmånstagare är ej insatt, 01
Specialförordnande anges nedan, 01
Specialförordnande Kapitalförsäkring
Information enligt personuppgiftslagen (PUL) om SEB Trygg
Livs behandling av personuppgifter, m.m.
Försäkringsgivaren, Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv,
516401-8243 (nedan kallat SEB Trygg Liv), är personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter.
Personuppgifter som lämnas i ansökan, intresseanmälan eller
som registreras i övrigt i samband med förberedelse för eller
administration av detta uppdrag (t.ex. affärsbedömning) behandlas av SEB Trygg Liv för administration och fullgörelse av ingångna avtal samt för vidtagande av åtgärder som har begärts innan
och efter avtal träffats. Behandling av uppgifter sker också för att
SEB Trygg Liv ska kunna fullgöra sina förpliktelser enligt lag.
Personuppgifterna kan vidare utgöra underlag för SEB Trygg
Livs marknads- och kundanalyser, affärs- och metodutveckling
samt riskhantering och statistik. SEB Trygg Liv kan också, om
direktreklamspärr inte har begärts, komma att använda uppgifterna för marknadsföringsändamål.
I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan SEB
Trygg Liv komma att komplettera personuppgifterna genom
inhämtning från privata och offentliga register, t.ex. uppdatering
av adressuppgifter med hjälp av statens person- och adressregister, SPAR.
Vid försäkringsärenden, t.ex. omplacering av fondandelar som
hör till försäkringen, som utförs via telefon behandlas personuppgifter även genom inspelning av telefonsamtal.
Personuppgifterna kan för angivna ändamål – med beaktande
av reglerna om sekretess – ibland komma att lämnas ut till andra
bolag inom SEB-koncernen eller till företag som SEB-koncernen
samarbetar med, t.ex. Upplysningscentralen (UC), Bankgirocentralen och Skadeanmälningsregister (GSR) AB. I vissa fall är
SEB Trygg Liv också skyldig enligt lag att lämna uppgifter, t.ex. till
Finansinspektionen, Skatteverket och försäkringskassa.
Om du önskar få information om vilka personuppgifter om dig
som SEB Trygg Liv behandlar, kan du lämna eller skicka skriftlig
– av dig undertecknad – begäran härom till SEB Trygg Liv/
Kundservice, Box 854, 851 24 Sundsvall.
Till samma adress kan du anmäla att du inte vill ha direktreklam
från SEB Trygg Liv eller begära rättelse av felaktig eller ofullständig personuppgift.
Underskrift/Betalservice
Befintligt nummer
Jag vill ha Betalservicekonto och medger att SEB Trygg Liv automatiskt får dra aktuell premiebelopp varje månad, eller enligt nedan angiven termin, från av mig angivet bankkonto.
Bank, clearing- och bankkontonummer alt. personkontonummer
OBS! Vid betalning över Betalservicekonto ska kontots och
försäkringens betalningsterminer överensstämma.
Datum
Namnteckning
Telefon dagtid (inkl. riktnr)
Ifylles av arbetsgivaren
Arbetsgivaren intygar att ovanstående person har varit anställd hos
Företagets namn
Företagets organisationsnr
Personen slutade sin anställning den
Namnteckning
Datum
Förmedlarkod
SEB Trygg Liv 106 40 Stockholm Sergels torg 2 Kundservice Privat 077-11 11 800 Kundservice Företag 0771-43 10 00 www.seb.se/tryggliv
Fondförsäkringsaktiebolaget SEB Trygg Liv Org.nr: 516401-8243 Styrelsens säte: Stockholm
TL 139100 F080122