Transcript Risk, njutning och information

Varför medikaliseras vården av
missbrukare – om den medicinska
modellens nutida expansion
Anders Bergmark
Addiction Research Group
Department of Social Work
Stockholm University
Varför detta ämnesval?
• Behandling av missbruk ett delvis överlappande
men också annat forskningsfält än psykoterapiforskningen
• Det finns utomordentligt viktiga paralleller
mellan båda dessa forskningsfält
• Medikalisering – perspektivisering via en
medicinsk modell utgör en viss mening motpolen
till ett synsätt som betonar vikten av ett
relationellt/kontextuellt perspektiv
• Den medikaliserande tendensen kan i idag
betraktas som en del av den mer omfattande
ambitionen att etablera en evidensbaserad
praktik på flera professionella fält
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Den Medicinska modellen och tidsandan
• Forskning kring missbruk (och andra sociala
problem) har I allmänhet organiserats i linje med
en “medicinsk modell” dvs. i enlighet med en
ordning där en specifik intervention riktas mot
en specifik patologisk process eller andra
biologiska tillkortakommanden som har blivit
identifierade via tillförlitliga diagnoser
• Postmodernitet eller radikaliserad modernitet?
• Modernitetsutvecklingen medför en ackumulering
av kunskap som undergräver traditioner och
genererar val
• Ett evidensbaserat liv – en Pandoras ask?
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Medikalisering som evidensbasering utan evidens
• Den traditionella medikaliseringsprocessen har i
regel inneburit transformeringen av avvikande
beteenden som uppfattats som moraliskt
problematiska till medicinska diagnoser. Det
klassiska verket är här Conrad och Schneiders
”Deviance and medicalization – from badness to
sickness”.
• Idag kan medikaliseringen beskrivas som ett
anspråk som vill transformera en ovetenskaplig
praktik (snarare än en moralisk) till en
vetenskapligt säkrad verksamhet
•
Medkaliseringen baseras på en föreställning om
evidens snarare än än en faktisk dito
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
SBU:s kunskapsöversikt
• I ett närhistoriskt perspektiv har den svenska
vården av missbrukare dominerats av ett socialt
perspektiv på missbruksproblem
• För drygt 10 år sedan publiceras SBU översikt
som slår fast ”att den utgör ett vetenskapligt
underlag för att ”överföra resurser från
ineffektiva behandlingsmetoder till metoder som
är dokumenterat effektiva.(jfr från ovetenskap
till vetenskap)
•
Undertexten är mer än tydlig; resurser skall
överföras från socialtjänsten till den medicinska
vården
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
• SBU-studien (2001; engelsk version delvis
reviderad 2003). Effektiviteten avseende
behandlingsinterventioner för alkoholproblem
sammanfattas i ett antal slutsatser av vilka de
mest centrala är följande:
• ”Behandling är effektiv
• Specifik behandling är bättre än
standardbehandling
• Ingen specifik behandling är överlägsen någon
annan
• Stödet för matchning med en specifik
behandlingsmetod är svagt” (Berglund m. fl.
2003, s 87-88).
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Missbruksutredningen
 Missbruksutredningens slutbetänkande omfattar
nästan 1000 sidor och innefattar utöver också en
forskningsbilaga på 880 sidor, och ytterligare 8
bakgrundsrapporter på sammanlagt 614 sidor
 ”Landstinget ska i egenskap av huvudman för
hälso- och sjukvården ansvara för behandling”

Ett radikalt brott med en långvarig ickemedicinskt inriktad vård av missbrukare.
 Men trots att utredningen med emfas
understryker att den har som målsättning att
skapa en kunskapsbaserad missbruks- och
beroendevård så innefattar inte vare sig
utredningen eller dess omfångsrika
forskningsbilaga något underlag, som skulle
kunna betecknas som kunskapsbaserat, till stöd
för detta radikala förslag (evidensbasering utan
evidens)
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
• Missbruksutredningen anför att den nuvarande
ordningen utmanas av kunskapsutvecklingen på
området; att ny kunskap har medfört att
missbruk och beroende i allt högre grad kommit
att betraktas som en sjukdom snarare än ett
socialt problem och av detta skäl bör behandlas
med farmakologiska interventioner (naltrexon
och akamprosat).
• Utredningen anför att år 2009 hämtade 19000
personer ut minst en daglig dygnsdos under 90
dagar av något av de läkemedel som är
godkända för behandling av alkoholproblem
under det att motsvarande siffror för
depressionsbehandling är att 612000 personer
fick minst en daglig dygnsdos under 90 dagar av
ett läkemedel godkänt för depressionsbehandling
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
• Här avänder sig utredningen av en
”sjukvårdslogik” som betraktar missbruksvård
som om den var av samma typ som
depressionsbehandling
• Utredningen tar heller inte hänsyn till det faktum
att den befintliga forskningen (evidensen)
identifierar ett mycket begränsat stöd
beträffande effektiviteten hos akamprosat och
naltrexon. Detta gäller såväl mer omfattande
multicenterstudier som COMBINE som
kunskapsöversikter framtagna vid Cochrane
Collaboration
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Behavioural addictions och
hjärnans belöningssystem
• Den relativt nya tendensen att identifiera ickesusbstansanknutna ”beteende addiktioner” i
termer av formella diagnoser är i många stycken
ett tydligt tecken på en begreppslig
omorientering när det gäller synen på missbruk.
En dylik nyordning öppnar upp för en
medikaliserande problematisering av en lång rad
beteenden. Den teoretiska basen för denna
utveckling har i huvudsak emanerat från
forskning kring hjärnan och dess
belöningssystem och där tanken är att det i
princip är samma avvikelse i belöningssystemet
oavsett om det är frågan om missbruk av alkohol
eller Internetanvändande.
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Missbruk som hjärnsjukdom
• Framställningarna kring missbruk som en följd
av en kidnappning av hjärnans belöningssystem
har alltjämt karaktären hos en hypotes.
• Ännu har ingen individ med substantiella
missbruksproblem blivit diagnosticerad via bilder
från en magnetkamera.
• En följd av föreställningen om behavioural
addictions är att den underminerar möjligheten
att hävda att vissa substanser i sig själva är
kapabla till att förslava dem som använder
desamma...konsumtion av heroin blir likställt
med dataspelande
•
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Den medicinska modellen och
psykosociala interventioner
• Matchnings hypotesen : individer med skillnader
avseende ett givet attribut kommer att uppvisa
skillnader i utfall för olika typer av
behandlingsinterventioner
• Project MATCH (matching alcohol treatments to
client heterogeneity) utformades för att testa
denna hypotes
• Den mest omfattande RCT-studien som
någonsin genomförts på missbruksområdet –
ställvis betecknas som alkoholforskningens
“Titanic”
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
2012-12-06
Stockholm University
• Project MATCH lanserade 21 teoretiskt baserade
hypoteser avseende matchningseffekter, ingen
av dessa fick ett robust stöd i studien
• Efter MATCH har alla större och kvalitetsmässigt
gedigna studier uppvisat resultat där det inte
finns några skillnader i utfall eller några
identifierbara matchningseffekter
• Till exempel :
The US Department of Veterans Affairs
Effectiveness study
The UK Alcohol treatment Trial (UKATT)
Combined pharmacotherapies and behavioural
interventions for alcohol dependence (COMBINE)
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Outcome in Project MATCH
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University
Placebodesign för psykosociala
interventioner?
• Psykosociala interventioner inte kan göras
dubbelblinda
• Konstaterandet får inte problemet att försvinna
• Det närmaste man kan komma är att en given
intervention (bona fide) iscensätts av behandlare
som är tydliga förspråkare för just denna
intervention (allegiance). Samma förhållande bör
gälla för kontrollinterventionen; den bör vara
bona fide och genomföras av behandlare som
förespråkar densamma.
• Om detta genomförs, kommer resultatet att visa
på en avsaknad av skillnader i utfall (Dodo bird)
2012-12-06
/ Anders Bergmark, Addiction Research Group,
Stockholm University