Safety Management System AB
Download
Report
Transcript Safety Management System AB
2013-‐10-‐23 Varför inträffar olyckor – och hur skall vi förhålla oss -ll dem? En reflek-on över Costa Concordias grundstötning ur e: human factors-‐perspek-v, utan a: därvid ta ställning i ansvarsfrågorna Eric Wahren Safety Management System
Sweden AB
Hur svårt kan det vara? …a# ta reda på vad som gick fel? • För hög fart • För nära • Det var mörkt • Inget sjökort • Talar i telefon • Fel språk Men är det så enkelt? 1 2013-‐10-‐23 Besä:ningen Befälhavaren • 17 år -ll sjöss som befäl • Godkänd som befälhavare på passagerarfartyg enligt STCW • Befälhavare på Costa Concordia sedan 2006 • Tidigare i befälsställningar på Costa Europa, Costa Vi:oria, Costa Tropicale och Costa Classica • Inga anmärkningar i hans sjöfartsbok eller hos myndigheterna Övriga befäl Enligt haveriutredningen inga tecken på: • Utma:ning, brist på vila, hälsoproblem eller extrem stress • Bristande kompetens Fartyget • Costa Concordia hade alla erforderliga dokument gil-ga och i god ordning • Inga avvikelser eller anmärkningar begränsade fartygets driY • Fartyget hade godkänts utan anmärkning i en Port State Control inspek-on på Malta 2011 2 2013-‐10-‐23 Teneriffa 1977 Välutbildade piloter med stor erfarenhet! Nästan nya flygplan! Ändå händer de:a! Varför?” Välutbildat befäl med stor erfarenhet! E: felfri: fartyg! Ändå händer de:a! Varför? Capt Sche`nos beslut To a Costa captain:
Thank you for an unequalled
spectacle, that has become an
indispensable tradition!
Major of Giglio
Aug 2011
Tradi-on i rederiet Hotelldirektören trycker på Förbiseglingen är inte riskfri, och egentligen vill jag inte… Men det måste vara effekcullt Passagerarnas välbefinnande, inga kraYiga girar Förbiseglingarna har e: marknadsvärde Passagerarna och folket iland gillar det Men vi har gjort det många gånger förut, det har all-d gå: bra… 3 2013-‐10-‐23 DriY mot minskad säkerhet Osäkra handlingar Seglingar helt enligt regelboken Mindre avvikelser från reglerna, förbiseglingar under full kontroll Färdplanen (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) 4 2013-‐10-‐23 De sista -o minuterna (1) 2134:36 Capt. Sche`no kommer -ll bryggan 2136:02 1:e styrman beordrar kurs 290° 2137:11 – 2138:47 Capt Sche`no (CS) har telefonkontakt med land, får info om säkert passageavstånd -ll kusten, 0,3 – 0,4 M. 2136:35 CS: ”Distansring på radar, 0,5 M” 2139:14 CS tar över vakten, kursen är 290° 2139:40 CS: ”Kurs 300°” 2140:00 CS: ”Öka -ll 16 knop, kurs 310°” 2140:48 CS: ”325°” Rorgängare (RG): ”315°” 1:e styrman: ”335°” CS: ”325°” RG: ”325°” (Avstånd -ll land nu 0,5 M) 2142:07 CS: ”330°” BekräYat av RG 2142:40 CS -ll 2:e styrman: ”Gå -ll BB bryggvinge!” (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) De sista -o minuterna (2) 2143:08 CS: ”335°” 2143:33 CS: ”340°” 2143:44 CS: ”350°” RG: ”340°” CS: ”350°” SB! (Kursen är nu 327°) 2144:11 CS: ”SB 10° roder” 2144:15 CS: ”SB 20° roder” 2144:20 CS: ”SB dikt” 2144:36 CS: ”Midskepps” (Stäven 150 m från land) 2144:43 CS: ”BB 10° roder” 2144:45 CS: ”BB 20° roder” RG lägger SB roder CS: ”BB!” RG korrigerar 2145:05 CS: ”BB dikt” 2145:07 Grundstötning (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) 5 2013-‐10-‐23 Vad hände sedan? (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) Descartes (1596-‐1650) Såg världen som en maskin "Cogito ergo sum” 6 2013-‐10-‐23 Mekanis-skt Ekologiskt (Ekologi: Vetenskapen om samspelet mellan organismer och deras omgivning) •
•
•
•
•
Samhället liknas vid en komplicerad maskin, styrd av regler och instruk-oner Fungerar så länge komponenterna fungerar, eller så länge alla följer reglerna Stabilt, förändras genom överordnat beslut, går a: beskriva Linjärt, konsekvenser av beslut och handlingar går a: förutse Blir något fel måste man ned och in i systemet Komplicerat! • Samhället består av e: stort antal agenter som samverkar, ibland tä:, ibland löst • Kan upphöra a: fungera, trots a: komponenterna fungerar men samverkar på e: oförutse: sä: • Instabilt, förändras ständigt genom agenternas samverkan, går inte a: beskriva • Icke-‐linjärt, konsekvenser av en händelse kan inte all-d förutses • Blir något fel måste man upp och ut ur systemet Komplext! I komplexa system… …kan en liten händelse få stora konsekvenser! 7 2013-‐10-‐23 Olyckor inträffar därför a:… Vi lever i en komplex värld: • Vi arbetar ständigt mot motstridiga mål • Vår omvärld kan vara svår a: förstå, vi kan inte behärska allt • Systemen förändras ständigt och snabbt • Vi kan inte förutse allt, vi måste vara beredda a: hantera det oförutsedda • System kan upphöra a: fungera utan a: något är fel Det gamla och det nya synsä:et Det gamla, mekanis-ska synsä:et: Det nya, ekologiska synsä:et: Våra system är säkra och måste skyddas mot opålitliga människor Mänskliga fel är symptom på problem längre in i systemet Människor (bad apples) är huvudorsaken -ll a: fel uppstår Människor gör si: bästa för a: skapa säkerhet och uppnå motstridiga mål A: ta bort det ru:na äpplet (avskeda, bestraffa) löser problemet Problemet finns kvar i systemet och måste åtgärdas för a: inte upprepas Mer regler, teknik och automa-k ger oss säkrare system, koppla bort den opålitliga människan Mer regler, teknik och automa-k ökar komplexiteten och risken a: göra fel Den ”mänskliga faktorn” är slutsatsen i haverirapporten Det är när slutsatsen är ”den mänskliga faktorn” som analysen börjar 8 2013-‐10-‐23 Det nya synsä:ets grundprinciper • A: söka systemfel måste all-d vara första steget • Vi måste undvika syndabockssyndromet Den lokala ra-onalitetsprincipen -‐ Mål -‐ Kunskap -‐ Träning -‐ Informa-on -‐ Fysiskt skick -‐ Ru-ner -‐ Erfarenhet -‐ A`tyder -‐ Verktyg Undvik
”hindsight”
-‐ Uppmärksamhet -‐ Stress etc. Det viktiga är inte att ta reda på vem som gjorde fel
Det viktiga är att förstå varför deras bedömningar
och beslut var logiska där och då i deras situation
9 2013-‐10-‐23 Vilket ibland kan vara svårt… Systemfel, exempel • Kommersiellt tryck: Hotelldirektören (och rederiet) lade stor vikt vid förbiseglingarna. • Några föreskriYer för förbiseglingar av denna typ fanns dock inte i rederiets regelverk • Sjökort i rä: skala fanns inte ombord (eYersom de inte skulle segla i dessa va:en) • Språk: Italienska rederispråket, engelska användes – (38 na-onaliteter i besä:ningen) • Obehöriga personer på bryggan och telefonsamtal distraherade • Besä:ningen o-llräckligt tränad i evakuering • E: antal avvikelser från SOP:er eYer grundstötningen 10 2013-‐10-‐23 I komplexa system är teamarbete en förutsä:ning Teamarbetet kollapsade Exempel: • Tillgängliga resurser användes inte. Varken 2:e eller 3:e styrman följde naviga-onen på radar eller ECDIS. • Ingen avlämning 1:e styrman – Capt. Sche`no • Capt Sche`no gav kurser i stället för rodervinklar för a: göra passagerarvänliga girar • Ingen av befälen ifrågasa:e manövern eller uppmanade -ll motåtgärder • Maskin fick inga förvarningar om förväntade manövrer 11 2013-‐10-‐23 Haverirapporten • Svårläst engelska • Omfa:ande teknisk beskrivning av vad som inträffade eYer grundstötningen • Slutsats: Den mänskliga faktorn är ”root cause” • Obetydligt om den mänskliga faktorn Det är när slutsatsen är ”den mänskliga faktorn” som den verkliga utredningen börjar Titanic vs. Costa Concordia Professor Erik Hollnagel: • Båda befälhavarna erfarna • Ingen av de övriga befälen ifrågasa:e befälhavarens beslut • Båda rederierna uppmanade sina befälhavare a: sä:a säkerheten främst Ändå sa#es kommersiella intressen före säkerheten! ”Inget har förändrats!” 12 2013-‐10-‐23 I en säkerhetskultur… Kan vi prata om säkerhet med alla, uppåt och nedåt Jämför vi hur jobben görs och hur de skall göras Uppmuntrar vi varandra a: rapportera om säkerhetsfrågor Håller vi diskussionen om risk vid liv, även om allt ser säkert ut Lyssnar vi på alla inspel Vågar alla säga ifrån, ifrågasä:a och rapportera utan risk för personliga repressalier Ser vi -ll a: alla har kunskap om risker och säkerhets-‐
utrustning Lär vi oss också av det som går bra Säger vi ifrån, när vi uppfa:ar något som är fel E: sä: a: säga ifrån • Fråga • Föreslå • Insistera 13 2013-‐10-‐23 Crew Resource Management (BRM, MCRM, m.m.) Exempel ur kursen: • A: säga ifrån och a: lyssna • Kommunika-on • A`tyder och beteende • Auktoritetsgradienten • Gruppeffekter • Målfixering • Människans starka och svaga egenskaper The Costa Concordia crew did not undergo BRM training (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) Costa Concordia var ingen överraskande olycka – det var en förutsägbar händelse Safety Management System
Sweden AB
14