Transcript Safety Management System AB

2013-­‐10-­‐23 Varför inträffar olyckor – och hur skall vi förhålla oss -ll dem? En reflek-on över Costa Concordias grundstötning ur e: human factors-­‐perspek-v, utan a: därvid ta ställning i ansvarsfrågorna Eric Wahren Safety Management System
Sweden AB
Hur svårt kan det vara? …a# ta reda på vad som gick fel? •  För hög fart •  För nära •  Det var mörkt •  Inget sjökort •  Talar i telefon •  Fel språk Men är det så enkelt? 1 2013-­‐10-­‐23 Besä:ningen Befälhavaren •  17 år -ll sjöss som befäl •  Godkänd som befälhavare på passagerarfartyg enligt STCW •  Befälhavare på Costa Concordia sedan 2006 •  Tidigare i befälsställningar på Costa Europa, Costa Vi:oria, Costa Tropicale och Costa Classica •  Inga anmärkningar i hans sjöfartsbok eller hos myndigheterna Övriga befäl Enligt haveriutredningen inga tecken på: •  Utma:ning, brist på vila, hälsoproblem eller extrem stress •  Bristande kompetens Fartyget •  Costa Concordia hade alla erforderliga dokument gil-ga och i god ordning •  Inga avvikelser eller anmärkningar begränsade fartygets driY •  Fartyget hade godkänts utan anmärkning i en Port State Control inspek-on på Malta 2011 2 2013-­‐10-­‐23 Teneriffa 1977 Välutbildade piloter med stor erfarenhet! Nästan nya flygplan! Ändå händer de:a! Varför?” Välutbildat befäl med stor erfarenhet! E: felfri: fartyg! Ändå händer de:a! Varför? Capt Sche`nos beslut To a Costa captain:
Thank you for an unequalled
spectacle, that has become an
indispensable tradition!
Major of Giglio
Aug 2011
Tradi-on i rederiet Hotelldirektören trycker på Förbiseglingen är inte riskfri, och egentligen vill jag inte… Men det måste vara effekcullt Passagerarnas välbefinnande, inga kraYiga girar Förbiseglingarna har e: marknadsvärde Passagerarna och folket iland gillar det Men vi har gjort det många gånger förut, det har all-d gå: bra… 3 2013-­‐10-­‐23 DriY mot minskad säkerhet Osäkra handlingar Seglingar helt enligt regelboken Mindre avvikelser från reglerna, förbiseglingar under full kontroll Färdplanen (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) 4 2013-­‐10-­‐23 De sista -o minuterna (1) 2134:36 Capt. Sche`no kommer -ll bryggan 2136:02 1:e styrman beordrar kurs 290° 2137:11 – 2138:47 Capt Sche`no (CS) har telefonkontakt med land, får info om säkert passageavstånd -ll kusten, 0,3 – 0,4 M. 2136:35 CS: ”Distansring på radar, 0,5 M” 2139:14 CS tar över vakten, kursen är 290° 2139:40 CS: ”Kurs 300°” 2140:00 CS: ”Öka -ll 16 knop, kurs 310°” 2140:48 CS: ”325°” Rorgängare (RG): ”315°” 1:e styrman: ”335°” CS: ”325°” RG: ”325°” (Avstånd -ll land nu 0,5 M) 2142:07 CS: ”330°” BekräYat av RG 2142:40 CS -ll 2:e styrman: ”Gå -ll BB bryggvinge!” (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) De sista -o minuterna (2) 2143:08 CS: ”335°” 2143:33 CS: ”340°” 2143:44 CS: ”350°” RG: ”340°” CS: ”350°” SB! (Kursen är nu 327°) 2144:11 CS: ”SB 10° roder” 2144:15 CS: ”SB 20° roder” 2144:20 CS: ”SB dikt” 2144:36 CS: ”Midskepps” (Stäven 150 m från land) 2144:43 CS: ”BB 10° roder” 2144:45 CS: ”BB 20° roder” RG lägger SB roder CS: ”BB!” RG korrigerar 2145:05 CS: ”BB dikt” 2145:07 Grundstötning (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) 5 2013-­‐10-­‐23 Vad hände sedan? (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) Descartes (1596-­‐1650) Såg världen som en maskin "Cogito ergo sum” 6 2013-­‐10-­‐23 Mekanis-skt Ekologiskt (Ekologi: Vetenskapen om samspelet mellan organismer och deras omgivning) • 
• 
• 
• 
• 
Samhället liknas vid en komplicerad maskin, styrd av regler och instruk-oner Fungerar så länge komponenterna fungerar, eller så länge alla följer reglerna Stabilt, förändras genom överordnat beslut, går a: beskriva Linjärt, konsekvenser av beslut och handlingar går a: förutse Blir något fel måste man ned och in i systemet Komplicerat! •  Samhället består av e: stort antal agenter som samverkar, ibland tä:, ibland löst •  Kan upphöra a: fungera, trots a: komponenterna fungerar men samverkar på e: oförutse: sä: •  Instabilt, förändras ständigt genom agenternas samverkan, går inte a: beskriva •  Icke-­‐linjärt, konsekvenser av en händelse kan inte all-d förutses •  Blir något fel måste man upp och ut ur systemet Komplext! I komplexa system… …kan en liten händelse få stora konsekvenser! 7 2013-­‐10-­‐23 Olyckor inträffar därför a:… Vi lever i en komplex värld: •  Vi arbetar ständigt mot motstridiga mål •  Vår omvärld kan vara svår a: förstå, vi kan inte behärska allt •  Systemen förändras ständigt och snabbt •  Vi kan inte förutse allt, vi måste vara beredda a: hantera det oförutsedda •  System kan upphöra a: fungera utan a: något är fel Det gamla och det nya synsä:et Det gamla, mekanis-ska synsä:et: Det nya, ekologiska synsä:et: Våra system är säkra och måste skyddas mot opålitliga människor Mänskliga fel är symptom på problem längre in i systemet Människor (bad apples) är huvudorsaken -ll a: fel uppstår Människor gör si: bästa för a: skapa säkerhet och uppnå motstridiga mål A: ta bort det ru:na äpplet (avskeda, bestraffa) löser problemet Problemet finns kvar i systemet och måste åtgärdas för a: inte upprepas Mer regler, teknik och automa-k ger oss säkrare system, koppla bort den opålitliga människan Mer regler, teknik och automa-k ökar komplexiteten och risken a: göra fel Den ”mänskliga faktorn” är slutsatsen i haverirapporten Det är när slutsatsen är ”den mänskliga faktorn” som analysen börjar 8 2013-­‐10-­‐23 Det nya synsä:ets grundprinciper •  A: söka systemfel måste all-d vara första steget •  Vi måste undvika syndabockssyndromet Den lokala ra-onalitetsprincipen -­‐  Mål -­‐  Kunskap -­‐  Träning -­‐  Informa-on -­‐  Fysiskt skick -­‐  Ru-ner -­‐ Erfarenhet -­‐  A`tyder -­‐  Verktyg Undvik
”hindsight”
-­‐  Uppmärksamhet -­‐ Stress etc. Det viktiga är inte att ta reda på vem som gjorde fel
Det viktiga är att förstå varför deras bedömningar
och beslut var logiska där och då i deras situation
9 2013-­‐10-­‐23 Vilket ibland kan vara svårt… Systemfel, exempel •  Kommersiellt tryck: Hotelldirektören (och rederiet) lade stor vikt vid förbiseglingarna. •  Några föreskriYer för förbiseglingar av denna typ fanns dock inte i rederiets regelverk •  Sjökort i rä: skala fanns inte ombord (eYersom de inte skulle segla i dessa va:en) •  Språk: Italienska rederispråket, engelska användes – (38 na-onaliteter i besä:ningen) •  Obehöriga personer på bryggan och telefonsamtal distraherade •  Besä:ningen o-llräckligt tränad i evakuering •  E: antal avvikelser från SOP:er eYer grundstötningen 10 2013-­‐10-­‐23 I komplexa system är teamarbete en förutsä:ning Teamarbetet kollapsade Exempel: •  Tillgängliga resurser användes inte. Varken 2:e eller 3:e styrman följde naviga-onen på radar eller ECDIS. •  Ingen avlämning 1:e styrman – Capt. Sche`no •  Capt Sche`no gav kurser i stället för rodervinklar för a: göra passagerarvänliga girar •  Ingen av befälen ifrågasa:e manövern eller uppmanade -ll motåtgärder •  Maskin fick inga förvarningar om förväntade manövrer 11 2013-­‐10-­‐23 Haverirapporten •  Svårläst engelska •  Omfa:ande teknisk beskrivning av vad som inträffade eYer grundstötningen •  Slutsats: Den mänskliga faktorn är ”root cause” •  Obetydligt om den mänskliga faktorn Det är när slutsatsen är ”den mänskliga faktorn” som den verkliga utredningen börjar Titanic vs. Costa Concordia Professor Erik Hollnagel: •  Båda befälhavarna erfarna •  Ingen av de övriga befälen ifrågasa:e befälhavarens beslut •  Båda rederierna uppmanade sina befälhavare a: sä:a säkerheten främst Ändå sa#es kommersiella intressen före säkerheten! ”Inget har förändrats!” 12 2013-­‐10-­‐23 I en säkerhetskultur… Kan vi prata om säkerhet med alla, uppåt och nedåt Jämför vi hur jobben görs och hur de skall göras Uppmuntrar vi varandra a: rapportera om säkerhetsfrågor Håller vi diskussionen om risk vid liv, även om allt ser säkert ut Lyssnar vi på alla inspel Vågar alla säga ifrån, ifrågasä:a och rapportera utan risk för personliga repressalier Ser vi -ll a: alla har kunskap om risker och säkerhets-­‐
utrustning Lär vi oss också av det som går bra Säger vi ifrån, när vi uppfa:ar något som är fel E: sä: a: säga ifrån •  Fråga •  Föreslå •  Insistera 13 2013-­‐10-­‐23 Crew Resource Management (BRM, MCRM, m.m.) Exempel ur kursen: •  A: säga ifrån och a: lyssna •  Kommunika-on •  A`tyder och beteende •  Auktoritetsgradienten •  Gruppeffekter •  Målfixering •  Människans starka och svaga egenskaper The Costa Concordia crew did not undergo BRM training (Ur ”Marine Casual/es Inves/ga/ve Body – C/S Costa Concordia) Costa Concordia var ingen överraskande olycka – det var en förutsägbar händelse Safety Management System
Sweden AB
14