Transcript CARP – ett nytt sätt att skarva tarm

Kirurgisk teknik
CARP – ett nytt sätt att skarva tarm
En av våra delföreningar heter SIKT, vilket står för Svensk
Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi. Det speglar att
vi kirurger gärna är delaktiga i en teknisk utveckling som
skall komplettera vår vetenskap och beprövade erfarenhet
och föra kunskapens frontlinje framåt. Här presenter Anders
Grönberg, Lund, en ny teknik framtagen genom utveckling
av en gammal metod att utföra en tarmanastomos utan att
lämna något främmande material i tarmväggen.
K
olorektal cancer är den tredje
vanligaste cancerformen i
världen, med mer än 1 miljon
nya fall per år. Det blir ungefär 5000
nya fall per 10 miljoner invånare och
år, åtminstone i den del av världen
där det förs någon form av statistik
och där invånarna når en rimligt högt
ålder.
Cancer i öst och väst
Skillnaden mellan öst och väst är
framförallt tumörens lokalisation. I
Kina och större delen av övriga Asien
är förekomsten av cancertumörer i
högerkolon och transversum sällsynta
men ju mer distalt om vänsterflexuren desto högre frekvens. Vänstersidig koloncancer och rektalcancer
dominerar således i öst. Det finns
naturligtvis utrymme för spekulationer, statistiska spridningsvärden
och genomsnittsmått när det gäller
att hitta ett hållbart samband för
dessa skillnader mellan väst och öst.
En gissning så god som någon är att
skillnaderna har med födointaget att
göra. Likheterna mellan öst och väst
är dock de problem som uppstår vid
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 2 • 2012
ANDERS GRÖNBERG
Lund
[email protected]
läckage i anastomosen efter en operation.
mätinstrument för att objektivisera
beslutsunderlaget.
Avsaknad av mätinstrument
Som dedikerad kolorektalkirurg gör
vi naturligtvis vårt bästa för att resecera det område som är affekterat
av cancer eller annan sjukdom och
sedan återställer vi anatomin så gott
det går, vilket inte sällan innebär att
tarmen måste anastomoseras.
Just momentet att skarva tarmen
har varit föremål för utvecklingen av
en mängd olika instrument. Ett otal
vetenskapliga artiklar har publicerats
och riktlinjer som reviderats med
regelbundenhet. Ju högre morbiditet
och mortalitet desto fler varianter på
samma tema. Det förefaller dock rimligt att fastslå att vi inte har tillräckligt
med information om de fysiopatologiska förhållandena i tarmändarna
när vi tar beslutet att anastomosera.
Hade vi haft mer information och
kunnat tolka informationen på rätt
sätt så hade vi inte behövt ha så hög
komplikationsfrekvens.
Informationen finns rakt framför näsan på
oss när vi opererar men vi har inga
Önskelistan
Följande truismer bör stå med på
önskelistan då man tar beslutet att
genomföra en kolorektal anastomos:
•
Läkningsprocessen ska kunna
monitoreras.
•Den kirurgiska proceduren ska
genomföras enkelt och snabbt av
ackrediterade kirurger.
•Cirkulationen i tarmändarna ska
kunna fastställas innan proceduren
genomförs.
• Avlastande stomi ska inte behövas.
•Läkningsprocessen ska kunna stimuleras för att förbättra förutsättningarna för läkningen.
•Elasticiteten i tarmen ska återfås
efter läkningen
• Anastomosen ska vara pålitlig.
Anastomosläckage
Vi kan le åt ovanstående eller möjligen nicka igenkännande åt vissa
punkter. Rannsakar vi oss själva så är
det dock inte mycket som uppfylls
från listan. Vi kan varken monitorera
113
Kirurgisk teknik
eller stimulera läkningsprocessen och
vi har endast färgen på tarmen som
måttstock på hur bra cirkulationen är
i tarmväggen. Avlastande stomi är väl
mer eller mindre ”lege artis” vid låga
rektalanastomoser och elasticiteten
i skarven blir vad den blir. Kallar vi
ett kliniskt läckage på drygt tio procent för pålitlig? Vi kan naturligtvis
argumentera och diskutera om det
verkligen är 10 eller 7,5 procent. Diskussionen kan utvecklas vidare och
inkludera kolon där de goda åren visar
en läckagefrekvens på tre procent och
de dåliga åren en läckagefrekvens på
fem procent. Ska vi strama upp diskussionen så måste vi också definiera
kriterierna för vad som är ett kliniskt
läckage och vad som är ett subkliniskt
läckage. Är det acceptabelt med ett
subkliniskt läckage på 30 procent? Vi
behöver inte bli akademiska in absurdum för att konstatera att våra anastomoser inte är säkra och att vi har
läckage och att läckage vållar oss stora
bekymmer.
Stapeltekniken firar snart 50 år
Vi tvingas också konstatera att den
anastomosteknik vi använder vid låga
rektala resektioner har sett i det närmaste oförändrad ut sedan 70-talet
då cirkulärstapeln gjorde sitt intåg i
vår vardag. Om vi ska vara lite petiga
så tillverkades den första ”moderna”
cirkulärtapeln 1964, så det är snart
dags för 50-årsjubileum! Visserligen
har verktygen förbättrats och moderniserats men principen är oförändrad.
Det kirurgiska hantverket står dock
under ständig utveckling tack vare
flera dedikerade kirurger och en fantastisk teknisk utveckling inte minst
på det minimalinvasiva området.
Låt oss skärskåda en av anastomosteknikerna som dominerar vid
kolorektal kirurgi. Ja, vi pratar förstås
om staplers i alla dess former. Linjärt,
cirkulärt, enradigt, tvåradigt, treradigt och trendigt. Om vi lägger en
linjär stapelrad och sedan toppar med
en cirkulär stapelrad så skär de båda
stapellinjerna varandra och bildar ett
danskt Ø. Till yttermera visso, stansar ett hål i mitten. Det är precis så
vi gör när vi staplar ihop rektum med
kolon. Det krävs ingen djupare insikt
för att inse att där de två stapellinjerna korsar varandra uppstår ingen
114
kärlek (Bild 1). Vi använder tekniken
utan någon större tvekan trots att det
rimligen inte finns någon cirkulation
i skärningspunkten och kallar det
beprövad erfarenhet utan att darra på
manschetten. Jag vill påstå att i nio
fall av tio så uppstår läckaget i anastomosen just i dessa skärningspunkter.
Spänningsfri anastomos
Vi har lärt oss att anastomosen ska
vara tension free eftersom läkningen
av anastomosen sker perifert om stapelraden. Just det, inte in mot lumen
för där sitter ju staplers och hindrar
cirkulationen och ger upphov till en
främmande kroppsreaktion och en
snitslad bana för bakterier och allehanda immunostimulerande antigen
från tarmen. Dessutom har vi ju stansat upp ett hål som slickar stapelradens ”luminala” sida. Nej, det är perifert om stapelraden som den sunda
och vackra läkningen sker och för att
den ska ske så måste det vara tensionsfritt. Främmandekroppsreaktionen i
stapelraden tätar ju för all del också
anastomosen men sammantaget så
känns det mer som tur än skicklighet att det över huvud taget läker och
blir tätt. Hade vi inte kunnat luta oss
tillbaka mot 50 års erfarenhet så hade
staplers klassats som kirurgiskt ohälsosamt.
Serosa mot serosa
Så vad gör vi då? Jo, vi backar klockan
och konstaterar att allt klokt är redan
sagt, det gäller bara att hitta det. År
1826 föreslår Antoine Lembert att
serosa till serosa läkning är den säkraste metoden för läkning av tarm.
Historiskt så finns det ett otal försök
på hur denna läkning ska ske och
under vilka premisser som det är
mest optimalt. Den senaste i raden av
suturlösa instrument eller kompressionsanastomoser som tar fasta på
serosa-serosa-läkning är CARP (Compression Anastomotic Ring-locking Procedure). Metoden är unik, nydanande
och öppnar helt nya möjligheter.
Utveckling av gammal teknik
För att detta ska förstås måste metoden dock förklaras lite mer detaljerat.
När tarmen är delad och man ska
skarva ihop den igen så är det första
steget att placera en elastisk O-ring
Bild 1. Läckage i anastomosen där de två
stapellinjerna korsar varandra.
i tarmlumen. Därefter viker man in
den fria kanten på tarmen runt den
elastiska ringen in mot tarmlumen
och bildar ett slags ”tjocktarmens
polokrage” som omsluter O-ringen.
Sedan för man in en rigid PEEKring (PolyEther-EtherKetone-ring)
i tarmlumen och klämmer fast densamma mellan tarmväggen och den
elastiska O-ringen (Bild 2). Proceduren upprepas på den andra tarmänden och sedan snäpper man ihop de
båda rigida plastringarna (Bild 3) på
ett liknande sätt som John Murphy
gjorde med sin knapp 1892.
Läkningsprocessen
Vad är det då som är nytt med CARP
i jämförelse med staplat eller suturerat? Genom att klämma fast tarmen
med en elastisk ring så undviker man
risken för stickblödning i tarmänden
och risken för att skapa en ”snitslad
bana” för bakterier, som penetrerande suturmaterial alltid ger upphov
till. Att klämma fast tarmen innebär
också att cirkulationen i tarmväggen
stryps på ett definierat område, alldeles i anslutning till det område där
läkningsprocessen ska ske. Nekrosen
stimulerar läkningen och läkningen
stimulerar nekrosen med en ömsesidig respekt. Vidare ger fastsättningen
av ringarna upphov till en vacker
kurvatur i tarmänden (Bild 4) där
det är möjligt att objektivisera status
i tarmväggen med ett enkelt cirkulationsmätningsinstrument. När sedan
PEEK-ringarna snäpps ihop möts
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 2 • 2012
Kirurgisk teknik
Bild 2. En Illustration på ett longitudinellt tvärsnitt på kolon där O-ringen är
illustrerad blå och PEEK-ringen illustrerad ljust bege. Den fria kanten på tarmen
är vikt runt den elastiska O-ringen in mot tarmlumen och bildar ett slags ”tjocktarmens polokrage” som omsluter O-ringen. Tarmväggen kläms mot PEEKringen som också hålls i position av den elastiska O-ringen.
tarmändarna och en kompression
mellan respektive serosa ger upphov
till en väldefinierad kontrollerad initiering av läkningsprocessen.
Monitorering av läkningen
Vidare skapar PEEK-ringarna, de
elastiska ringarna och tarmväggen ett
slutet rum till vilket man har access via
fyra fina katetrar. Trycket mellan tarmändarna kan således mätas indirekt
via dessa katetrar. För första gången
kan vi definiera ett mått på det som vi
tidigare kallat ”att dra tråden lagom
hårt utan att den skär men tillräckligt
för att tarmändarna ska adapteras”
vilket man i och för sig fullständigt
struntar i när man använder stapelinstrument. För första gången kan
vi validera anastomosen peroperativt
och postoperativt. Via dessa katetrar
öppnas nya möjligheter att ta kontroll över anastomosläkningen. Vi
kan röntga genom att spruta kontrast
via katetrarna, vi kan vidare stimulera
läkningsprocessen i det området där
läkningen sker och vi kan analysera
vätskan från anastomosen under läkningsprocessen för att ligga i fas med
händelseförloppet. Vi vill inte ha
några överraskningar, vi vill ta kontroll. Det är bara vår egen fantasi som
sätter gränsen för vad som är möjligt
att genomföra via dessa katetrar.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 2 • 2012
Bild 3. Anastomos ad modum CARP. Longitudinellt tarmsnitt med
dito sammankopplade PEEK-ringar och de elastiska O-ringarna som
låser fast tarmen mot PEEK-ringarna. Gul färg illustrerar det slutna
rum som uppsstår och som kan utnyttjas för provtagning, röntgen,
validering av anstoms etc. (12 Elastiska O-ringar, 90 tarmvägg, 16
katetrar kopplade till PEEK-ringarna)
Slutresultat i anastomosen
När nekros och läkningsprocess nått
ett specifikt stadium efter cirka tolv
dagar så lossnar ringarna och följer
med avföringen ut den naturliga
vägen. Vid kontrollkoloskopi efter
åtta veckor hittar vi endast ett fint
ärr som vittnar om var ringarna har
suttit och görs kontrollen efter tre–
fyra månader så hittar vi inte ens ärret
eller tendens till nedsatt elasticitet
i det område där läkningen skett.
Histologiskt ser vi också att den inre
cirkulära och den yttre longitudinella
muskulaturen hittat hem igen.
Önskningarna kan gå i uppfyllelse
Om vi återknyter till önskelistan så
är det med hjälp av CARP, möjligt
att monitorera läkningsprocessen, att
genomföra cirkulationsmätning på
tarmändarna innan man bestämmer
Bild 4. Den första anastomosen med CARP på människa från 2008. PEEK-ringen på plats i den
distala delen av tarmen. En vacker kurvatur uppstår då PEEK-ringen hålls på plats med den
elastiska O-ringen. Kurvaturen lämpar sig väl för cirkulationsmätning på tarmväggen.
115
Kirurgisk teknik
sig för att anastomosera, att stimulera
läkningsprocessen och att elasticiteten i tarmen återgår till det normala
drygt tre–fyra månader efter operationen.
Multicenterstudie behövs
Hur säker är då CARP? Det enkla
svaret är att CARP inte är säkrare
än den sämsta kirurg som använder
metoden. Av de drygt 40 operationer som är genomförda fram till dags
datum har det inte varit ett enda läckage. Det finns dock en bias i detta,
operationerna har endast genomförts
av intresserade och ackrediterade
CARP-kirurger. För att få en sann bild
116
av hur tillförlitlig CARP är så måste
det till en större studie där metoden
utförs på flera händer. Det finns dock
ingen anledning att förkasta ett ackrediteringsförfarande då metoden
börjar användas på bred front, eftersom allt talar för att en ackrediterad
CARP-kirurg i genomsnitt är bättre
än en icke ackrediterad CARP-kirurg.
Det är också viktigt i en inledande
fas, att anastomosen genomförs i ett
område som är lättillgängligt och där
det finns möjlighet att backa ur med
hedern i behåll. Således bör en multicenterstudie genomföras på ett 40-tal
olika kliniker med vänsterkolon och
sigmoideum som målorgan för att
säkerheten med CARP ska kunna
värderas objektivt.
När det gäller den avlastande
stomins vara eller icke vara så måste
bevisbördan läggas i händerna på en
randomiserad studie där lotten faller
på staplers eller CARP. Anastomosen måste också vara lokaliserad till
rektum då det endast är då det är
”lege artis” att lägga en avlastande
tillfällig loopileostomi. Den springande punkten är dock om det går att
samla kirurgerna i en enad front med
syftet att finna en bättre lösning på ett
mångårigt problem. 
SVENSK KIRURGI • VOLYM 70 • NR 2 • 2012