# 2 2 0 1 1 l ä k a r e u t a n g r ä n s e r

direkt

Fistel

den tysta skammen

elFenbens- Kusten

dagbok från en vecka av våld

libyen

med båt undan Krigets Kaos

läkare utan gränser 1

ledare

#2 2011

|

det rÄcKer inte att bli mÄtt

x I Malawi där jag arbetade för många år sedan är den vita majsen stapelföda. Den kokas med vatten och salt till en stabbig gröt som kallas uguali och äts ihop med en sås gjord på tomater eller gröna blad. Jag fick lära mig att en måltid utan uguali inte var en riktig måltid. Magen ska fyllas och helst bli stinn och rund, det var känslan av att vara mätt som var viktig. Att maten knappt innehöll någon näring spelade i sammanhanget mindre roll.

Detta är verkligheten för många av de människor vi möter i våra projekt. Vi möter barn som inte fått närings­ rik mat och som söker vård för infektionssjukdomar på våra kliniker. Barn som skulle ha klarat en enkel infektion

» Kristina bolme Kühn

ordförande läkare utan gränser

Den mathjälp som undernärda barn oftast får av omvärl­ den innehåller så lite näring

att det Är något som vi aldrig sKulle ge till våra egna barn.«

om de hade haft ett immunförsvar och en grundhälsa nog för att kroppen själv skulle orka ta hand om infektionen. För växande barn räcker det inte att bli mätta – små barn behöver livsviktiga näringsämnen som olja, protein, kol­ hydrater och vitaminer. Annars hämmas deras utveckling, ända ner på cellnivå. I värsta fall överlever de inte.

Läkare Utan Gränser skapades 1971 efter svältkata­ strofen i Biafra. Vi har under de 40 år som gått sedan dess arbetat för att förstå undernäringens komplexitet och för att förbättra vården av undernärda. Och en sak vet vi: den mathjälp som undernärda barn oftast får av omvärl­ den, en blandning av majs­ och sojamjöl, den innehåller så lite näring att det är något som vi aldrig skulle ge till våra egna barn.

I det här numret av Direkt berättar vi om mathjälp som faktiskt funge­ rar. Dessutom rapporterar vi från krisernas Libyen och Elfenbenskusten. Och så träffar vi några kvinnor som lider av fistel – ett tillstånd som även kallats den tysta skammen.

lÄKare utan grÄnser

är en medicinsk, humanitär organisation som räddar liv och lindrar nöd. Vi är opartiska, neutrala och oberoende och gör våra insatser där vi behövs mest.

2 läkare utan gränser

abobo sud-sjukhuset i abidjan, elfenbenskusten.

| bild chibuzo okanta/msf

nÄr Kriget Kom till sjuKhuset

Det är en vecka av intensivt våld i Elfenbenskusten. På ett sjukhus i Abidjan försöker Läkare Utan Gränsers team hjälpa svårt skadade patienter, trots att både medicin och utrustning börjar ta slut…

text delphine chedorge

d

en konflikt som i vintras bröt ut i Elfenbens­ kusten, i efterdyningarna av presidentvalet, ledde snabbt till en akut humanitär kris på många håll i landet. Hundratusentals människor flydde, många över gränsen till Liberia, medan andra gömde sig i skogen av rädsla för attacker. I dag är konflikten officiellt över. Men läget är fortsatt all­ varligt och inte minst i den största staden Abidjan är behovet av sjukvård enormt.

Läkare Utan Gränser fanns på plats redan från början. På nästa uppslag ger Delphine Chedorge, koordinator för teamet vid Abobo Sud­ sjukhuset i norra Abidjan, en unik skildring av arbe­ tet inifrån sjukhuset en vecka i april. Isolerade och utan resurser försöker hon och teamet hjälpa så många de kan. Men krigets kaos letar sig snart in i sjukhuskorridorerna. Inga regler gäller längre, inga vanliga rutiner.

Läs dagboken om veckan när kriget kom till sjukhuset.

läkare utan gränser 3

en kvinna tvättar sin make som nyligen blivit amputerad. | bild peter dicampo / pulitzer center

måndag, 4 april

Mitt på dagen inleder Forces Nouvelles* en sista offensiv mot Gbagbos tungt be väpnade styrkor. Hela eftermiddagen koncentreras striderna till det område där den ivorianska statstelevisionen håller till. Ibland kommer ljudet av skottlossning väl­ digt nära, alldeles intill sjukhuset. Striderna fortsätter hela natten, in på morgonen. Det är bara kombattanterna som kommer in med sårade – de anländer i en strid ström. Förmodligen finns många fler skadade som aldrig kommer hit eftersom de inte får hjälp av Forces Nouvelles.

Soldaterna som eskorterat de skadade har nu tagit över sjukhuset. De kommer från norra delen av landet. De känner inte till oss. De är mer disciplinerade än de lokala styrkorna men har inte större res­ pekt för oss. Fullt beväpnade kliver de runt på sjukhuset, i salarna, på akutmottagning­ en, de försöker till och med ta vår mat och hänvisar till att de behöver den eftersom de är i strid. De här evighetslånga diskussio­ nerna vi har varje dag – för att se till så att vårt team är säkert och kan utföra sitt arbete – gör oss helt utmattade.

Fick just prognosen för hur länge vårt förråd av narkosläkemedel räcker: två dagar, max.

tisdag, 5 april

I dag tillkännagavs att Gbagbo kapitulerat. Jubel i Abobo, människor som skjuter i luf­ ten överallt. Inne på sjukhuset gömmer vi oss – en kula flög in genom dörren och andra exploderar på taket. Strax därpå börjar skadade strömma in, åtföljda av de stridande. En man har handfängsel. Han togs till­ fånga vid attacken mot det hus där Gbagbos andra hustru bor. Han var på besök hos sin bror som jobbade där och blev slagen och knivhuggen. Det finns inga nycklar till handklovarna, så vi klipper av kedjan med en kraftig sax. Återstår själva armbanden, dem gömmer vi under banda­ ge. Tyvärr blir vi tvungna att installera mannen i korridoren på en plastpresenning för natten. Men där blir han utsatt för de andra patienternas hån och dödshot så vi måste flytta honom.

De franska Licorne­styrkorna lovar oss en konvoj för att vi ska kunna hämta medi­ cin och utrustning som fastnat på vår bas i zon 4 (i södra Abidjan, reds anm), tillsam­ mans med våra två operationssjuksköter­ skor. De håller säkert på att bli tokiga, instängda som de är.

onsdag, 6 april

Gbagbo tar tillbaka sin kapitulation och säger att någon sådan har det aldrig varit tal om. Situationen håller på att urarta full­ ständigt. Sen i morse hör vi allt fler berät­ telser om kroppar som ligger övergivna längs vägen – skadade och sjuka som inte nått fram till sjukhuset. Delar av Abidjan saknar el och det är ont om dricksvatten och mat. Och fortfarande väntar vi på de båda operationssjuksköterskorna och kon­ vojen med utrustning som vi blivit lovade. 4 läkare utan gränser

en kvinna tvättar sin make som nyligen blivit amputerad. | bild peter dicampo / pulitzer center Nio skadade och totalt 67 patienter inne på sjukhuset i dag. Några skadade måste ope­ reras en gång till. Två av dem har ampute­ rats eftersom personalen har så mycket att göra och det finns så många patienter med livshotande skador… Dagens ordspråk bland kirurgerna: »Inget går upp emot att bli skjuten av en kompis« (vilket är just vad en stor del av våra patienter råkat ut för).

»

Jag skickar iväg soldater i en bil för att köpa mjölk och blöjor till en baby

som övergavs på sjuKhuset i slutet av mars.«

torsdag, 7 april

Patienter börjar dyka upp med recept på antiretroviraler (hiv/aidsbehandling, reds anm) och tuberkulosläkemedel. Licorne­ styrkan har återigen ställt in konvojen. Natten till i dag attackerades japanska ambassaden och de franska soldaterna fick istället i uppdrag att evakuera sju personer därifrån.

Våra kollegor i zon 4 skulle ansluta sig till oss i dag men de var tvungna att vända om i Adjame på grund av krypskyttar och bilvrak som satts i brand. Själva lämnar vi fortfarande inte sjukhuset, även om vi kan se att fler människor rör sig på gatan nu. Nio skadade i dag, 75 intagna. Och ännu en patient som måste amputeras… En liten lastbil från Bouaké kommer med narkos ­ kit och vätskor för intravenöst bruk. Tyvärr fanns det inga narkosläkemedel med (varken Stesolid eller morfin) och bara tio ampuller med lokalbedövning. Det räcker en dag, inte längre. Jag skickar iväg soldater i en bil för att köpa mjölk och blöjor till en baby som övergavs på sjukhuset i slutet av mars. Inga regler gäller längre, inga av Läkare Utan Gränsers rutiner. Vi försöker bara ta hand om våra patienter, oavsett hur. För några veckor sedan jämförde vi Abobo med Bagdad. I dag liknar Abidjan snarare Mogadishu; kaoset, alla stridande grupper, klanerna, terrorn och den katastrof som det här innebär för befolkningen.

Fredag, 8 april

Lite mer varor på marknaden i dag även om det fortfarande inte är något att hurra för. Och ändå är Abobo den stadsdel som är mest välförsedd. Sjukhusets apotekare har återvänt. Elektriciteten och luftkondi­ tioneringen sätts på i apoteket och vi försö­ ker organisera verksamheten därinne. Fortfarande strömmar skottskadade patienter in. Även svårt sjuka börjar komma nu: avmagrade, människor i livets slutskede, de med kroniska sjukdomar som | delphine chedorge är så illa däran att vi inte kan göra något (inklusive hiv, koma till följd av diabetes och stroke). Och så ganska många med malaria, vilket vi som tur är fortfarande kan behandla.

lördag, 9 april

I dag lämnar vi sjukhuset för första gången. Först till marknaden och sen till Anyama­ sjukhuset som också ligger i norra delen av Abidjan. Vägspärrar med 200 meters avstånd men ingen aggressivitet, alla hälsar på oss. På sjukhuset berättar ekonomen att den lokala marknaden öppnade för 24 tim­ mar sedan. Men sjukhuset är mer eller min­ dre övergivet, bara sju anställda är här jämfört med de 157 som brukar vara på plats. Fyra lastbilar med läkemedel och utrustning anländer. Äntligen! Dessutom kommer personal från Läkare Utan Gränser som ska till Anyama­sjukhuset.

söndag, 10 april

Ännu en bil anländer till vårt hus i Abobo med utrustning, läkemedel och två fältar­ betare. Vi åker till Anyama­sjukhuset, eskorterade av två jeepar. På kvällen när vi är tillbaka hör vi skottlossning igen. Det är inte långt borta men vi får inte in fler än fyra svårt skadade. Vi vet det inte ännu, men under natten kommer patienterna att strömma in igen. Fast nu är vi åtminstone väl förberedda. • fotnot : dagen därpå, måndagen den 11 april, greps den förre presidenten laurent gbabgo i abidjan vilket innebar ett formellt slut på striderna.

*forces nouvelles – styrkor trogna alassane outtara, som vann presidentvalet i november 2010.

sKadade gömmer sig i sKogen

trots att striderna i elfenbens kusten formellt upphörde i april är den humanitära katastrofen inte över. i västra elfenbens kusten befinner sig människor fortfarande på flykt. de vågar inte återvända hem, eller också har deras by skövlats och bränts. många av dem gömmer sig i skogen utan tillgång till vare sig mat, vatten eller sjukvård.

– våra team i området möter patienter med flera veckor gamla skador. de är vettskrämda och väntar tills deras tillstånd är livs hotande innan de tar sig till sjuk huset, berättar xavier simon, landansvarig för läkare utan gränser i elfenbenskusten.

tillståndet för internflykting arna är oroväckande, fortsätter han. många sover under bar him mel, trots att regnperioden har börjat. eller så har de tagit sin tillflykt till överfulla flyktingläger, där risken för utbrott av mäss ling, hjärnhinneinflammation och diarrésjukdomar ökar för varje dag som går.

även på andra sidan gränsen, i liberia, tar organisationen hand om flyktingar med gamla skador. patienterna berättar om brutala attacker som satt djupa spår, om kidnappningar, våld täkter och om människor som blivit levande brända.

– vi vet inte hur många som fortfarande gömmer sig i skogen på den ivorianska sidan, eller vil ket våld de utsätts för. men de historier vi hör är fruktansvärda. vi har nu totalt tolv mobila klini ker för att kunna bistå även de mest utsatta. men än så länge gör säkerhetsläget att det är omöjligt att nå fram till dem som gömmer sig längst inne i skogen, säger xavier simon. läs mer om insatserna i elfenbenskusten på: www.lakareutangranser.se

läkare utan gränser 5

arabisK vår – eller vinter?

Det har kallats för en »arabisk vår«. Men på flera håll, inte minst i Libyen, kan utvecklingen snarare liknas vid en »arabisk vinter«. Här skriver Läkare Utan Gränsers sjuksköterska Alison Criado­ Perez själv om när ett 70­tal patienter evakuerades från

libyen

med båt.

bild alison criado-perez

»

Klockan är halv tolv på söndag för­ middag, vi befinner oss på interna­ tionellt vatten, tre mil från den libyska kusten, och väntar på grönt ljus att få gå in i hamnen i Misrata. Stämningen blir allt mer spänd, eftersom vi bara har bränsle för en halvtimme till. Nu har vi redan vän­ tat i flera timmar.

Vi är ett team på 13 personer, interna­ tionella fältarbetare och tunisiska läkare som har erbjudit sig att följa med på den här insatsen för att rädda krigsskadade och föra dem till säkerhet och medicinsk vård i Sfax i Tunisien. Den här aktionen har varit på gång länge, efter att vi fick en vädjan från den totalt utarbetade personalen på sjukhuset i Misrata.

/…/ En båt guidar oss in i hamnen. Vi har sagt nej till den militära eskort som vi blev erbjudna, med hänvisning till Läkare Utan Gränsers neutralitet och policy om att all­ tid vara obeväpnade. Men Misrata verkar lugnt när vår båt styr in i hamnen. Vi kän­ ner inte till den exakta patientlistan men det rör sig om 90 skadade, varav några i respirator, många med öppna frakturer och nyligen amputerade, såna som har omfat­ tande skador på inre organ, skallskador och skottskador i bröstet. Alltsammans är väldigt nedslående.

Teamet och besättningen bildar en män sk lig kedja och så snabbt vi kan lastar vi av hundratals tunga lådor – sammanlagt 6,5 ton med medicinsk utrustning och läkemedel som Läkare Utan Gränser done­ rar till Misrata. Sen brer vi ut madrasserna på golvet på de båda avdelningar som vi inrättat på båten, en för de svårast skadade som behöver intensivvård under båtfärden och en för något lindrigare skadade.

Och så anländer patienterna: de ström­ mar in genom dörrarna, bärandes på bår, hoppandes på kryckor, med droppställning­ ar och dränage, unga och äldre. Det är en pojke, han är kanske 13, med fruktansvärda brännskador i ansiktet efter en bensinbomb som exploderat. Hans pappa är med honom. Det är unga män – många unga män – som aldrig mer kommer att kunna gå, förlamade efter att ha blivit skjutna i ryggraden. Och så alla de som bli­ vit amputerade. Några har pågående blod­ transfusioner. Andra har öppna frakturer, fruktansvärda buk­ och bröstskador. Och så en patient som måste övervakas hela tiden. Hans kropp är full av skottskador, ena benet har amputerats, på det andra finns öppna frakturer och han har förlorat myck­ et blod. För honom, och många andra, har Misrata varit ett riktigt blodbad.

hur ska vi kunna

ta hand om alla dessa ska­ dade? Totalt 71 patienter har vi ombord och även om vi är tolv medicinare på pap­ peret så är vi i praktiken sällan fler än fyra eller fem. Vi hade inte räknat med sjösju­ kan – som drastiskt har decimerat perso­ nalstyrkan. Men vi gör så gott vi kan, kol­ lar att patienterna är stabila, att deras dropp rinner som de ska, förser dem med smärtlindring och antibiotika, tömmer urinpåsar och byter dränagepåsar… Hela tiden är jag rädd att vi inte tillgodoser alla patienters behov. Vi måste krypa på golvet i det trånga utrymmet mellan madrasserna bild [även stora bilden] tristan pfund / msf för att nå fram till patienterna. Båten gung­ ar så förskräckligt att om vi skulle försöka gå riskerar vi att falla på allvarligt skadade patienter.

Vi arbetar oavbrutet hela natten. Jag märker knappt att gryningen har kommit förrän någon ropar »Framme om 30 minu­ ter!«. Färden till Sfax har tagit nästan tolv timmar. Jag blir helt förstummad när jag ser vad som väntar oss på kajen: 36 ambu­ lanser, och massor av frivilliga från Röda korset som står beredda att bära iland de skadade. Inne på »intensiven« tar den svårt skada­ de mannen Kate i handen. Kate är den andra utländska sjuksköterskan ombord, förutom jag. »Var det värt det?« frågar han. »Ja«, svarar hon tyst. Vad annars kan hon säga. Mina ögon fylls av tårar när jag ser hur de unga männen, som vi har tillbringat tolv intensiva timmar med, bärs in i ambu­ 6 läkare utan gränser

många av patienterna på båten var svårt ska dade. två veckor efter den första evakuering en blev ytterligare 64 krigsskadade patienter hämtade med båt från libyen.

lanserna och körs bort till sjukhusen i Sfax.

Plötsligt är allt över. Ambulanserna – och tv­reportrarna – har åkt sin väg och bara besättningen och vi i teamet är kvar på kajen. Vi kör tillbaka till basen i Zarsis, fem timmar söder om Sfax och då säger chauffö­ ren Said plötsligt: »De pratar på radion om Läkare Utan Gränser, om evakueringen från Misrata. Och de vill ge er en present – en tacksång från det libyska folket.« En sång vi sent kommer att glömma, med ord om kär­ lek och förlust, fyller våra sinnen medan vi kör tillbaka hem igen.« •

»

Då säger chauffören plötsligt: De pratar på radion om Läkare Utan Gränser.

och de vill ge er en present – en tacKsång Från det libysKa FolKet.«

när detta skrivs

i mitten av maj är den

humanitära situationen i Misrata fortfaran de ytterst allvarlig. Det råder stor brist på ortopeder och sjuksköterskor, liksom på sängplatser på sjukhusen och möjligheter för kvinnor att föda barn på ett säkert sätt. Den libyska sjukvårdspersonalen har job bat dygnet runt i 1,5 månad, de bor på sjukhuset och är helt utarbetade. För när varande är Läkare Utan Gränser den enda internationella medicinska aktören på plats i Misrata. Teamen bistår med medicinsk och kirurgisk vård på två sjukhus och en klinik. Dessutom får den inhemska perso nalen psykologiskt stöd.

bahrain:

livsFarligt att söKa vård

I Bahrain vågar människor med livshotan de skador inte söka vård eftersom militä ren arresterar patienter som misstänks ha deltagit i demonstrationer mot regimen.

Sjukhusen i Bahrain är inte längre säkra för sjuka och skadade. Istället har de blivit platser som människor undviker in i det längsta. När Läkare Utan Gränsers team besökte Bahrains största sjukhus, Salmaniya, var det i princip tomt. Av före detta patienter fick teamet höra att militä ren misshandlat dem inne på sjukhuset, bland annat med slag mot delar av kroppen där de redan var skadade.

– Det finns en generell oro för att söka vård. Även om man inte tillhör den grupp som militären är ute efter är många rädda för att gå till sjukhuset, säger Elektra Noutsou, svensk psykolog på plats i landet.

Även läkare och sjuksköterskor riskerar att bli arresterade ifall de behandlar patienter som deltagit i demonstrationer na. Sedan protesterna inleddes har 47 sjukvårdsarbetare ställts inför rätta. Läkare Utan Gränser har psykologer på plats för att stötta sjukhuspersonalen och hjälpa dem hantera de trauman och hot de utsätts för. Än så länge har man inte fått tillstånd att ta hand om skadade, däremot har man nu tillåtelse att träna den inhem ska hälso- och sjukvårdspersonalen i att hantera psykologiska trauman. – Sedan vi slog larm första gången den 7 april har våra team träffat patienter runt om i landet som har misshandlats eller tor terats i fängelset. Vi har träffat skolflickor som har blivit fysiskt slagna och hotats med våldtäkt, liksom människor som är i akut behov av vård men som vägrar söka sjukvård, på grund av risken att bli arreste rade, säger Johan Mast, generalsekretera re för Läkare Utan Gränser i Sverige.

Men att respektera internationell huma nitär rätt är myndigheternas skyldighet, fortsätter han. – När militären betraktar sjukhus som legitima militära mål, och systematiskt utnyttjar hälso- och sjukvården för sina egna syften, då ignorerar de helt och hållet det faktum att alla patienter har rätt till vård i säkra miljöer och att den grundläg gande plikten för all medicinsk personal är att ge vård utan att diskriminera.

/ pontus Westberg ekerljung läkare utan gränser 7

det rÄcKer inte med mat

Undernärda barn får i stor utsträckning fel mat. Sverige bidrar till finansieringen av en mathjälp som är bevisat ineffektiv – och som vi inte skulle ge våra egna barn.

bild marcus bleasdale / vii text åsa nyquist brandt

195 miljoner.

Så många barn i världen lider av undernäring. Det är lika många som hela Brasiliens befolkning. 19 miljoner är gravt akut undernärda, det vill säga ris­ kerar att dö om de inte får medicinsk behandling. Därtill finns 36 miljoner barn som lider av moderat akut undernäring, ett tillstånd som allvarligt hämmar barnens utveckling och i förlängningen även det kan leda till döden.

Det räcker inte heller att få äta sig mätt. Varje dag dör barn till följd av undernä­ ring, trots att de har fått mat. Om maten inte innehåller tillräckligt med proteiner, mineraler och vitaminer – livsviktigt fram­ för allt för barn under två år – riskerar de att få kraftigt försvagat immunförsvar eller ett livslångt försämrat hälsotillstånd. För ett gravt undernärt barn kan en vanlig för­ kylning eller magsjuka leda till döden.

I Afrika och södra Asien är näringsrik mat ofta för dyr för den fattiga befolk­ning­ en. Men inte heller den mathjälp som om­ världen oftast bistår med uppfyller interna­ tionell standard när det gäller näringsinne­ håll. Uppdraget att förse fattiga länder med mathjälp ligger på FN ­organet World Food Programme ( WFP ). En stor del av den mat som organisationen köper in utgörs av en majs­ och sojamjölsblandning som visserli­ gen håller hungern borta men som knappt innehåller någon näring – och som vi i rika länder aldrig skulle ge våra egna barn. En av de större givarna till WFP :s humanitära insatser är Sverige, som därmed också har en unik möjlighet att ställa krav på att de 8 läkare utan gränser

produkter som köps in uppfyller närings­ behoven hos små barn.

För behandling av gravt akut undernär­ da barn finns redan effektiva, men dyra, terapeutiska matprodukter som bland andra Läkare Utan Gränser använder sig av. Den stora gruppen moderat akut under­ närda barn har däremot sällan tillgång till produkter som är anpassade efter deras behov. Tillsammans med Köpenhamns uni­ versitet och forskningsinstitutet Epicentre har Läkare Utan Gränser därför startat projektet treat FOOD . Syftet är att få fram en billigare och effektivare näringsprodukt som gör det möjligt att även behandla moderat undernärda barn.

År 2009 behandlade Läkare Utan Gränser 250 000 barn som led av akut undernäring i 34 länder. Dessutom pågår hela tiden projekt i områden där undernä­ ring är ett kroniskt problem. •

bilderna är tagna i djibouti

på afrikas horn. i detta torra land går mindre än en halv procent av marken att använda till odling. eftersom i princip all mat måste importeras är priserna på livsmedel väldigt höga.

i huvudstadens snabbt växande slumom råden lever många migranter och flyktingar som fastnat här på väg till europa. graden av undernäring hör till de högsta i världen. förra året behandlades 1 730 undernärda barn under fem år på läkare utan gränsers klinik i balaba. läkare utan gränser läkare utan gränser 9

just nu

boktips :

brottsplats Kapstaden

Vi känner dem från Ystad, från Los Angeles och New York: polis­ män med trassliga privatliv, deprimera­ de, ofta alkoholiserade. Men alltid med ett stort och i grunden gott hjärta.

Dessa antihjältar finns förstås också i Sydafrika, åtminstone i den litterära värl­ den. I de fyra kriminalromaner av Deon Meyer som hittills översatts till svenska, har de inte bara sitt eget ok att bära utan även landets. Jakten på brottslingar leder dem genom ett Sydafrika som försöker finna fotfäste samtidigt som såren efter apartheidåren ännu inte läkt ordentligt. Där ligger våldet som en skugga över till­ varon. Där finns rasmotsättningarna, eller i alla fall rasmissförstånden. Och i den senaste boken »Tretton timmar« har även den regionala politiken smugit sig in, i form av migrantströmmen från det kol­ lapsade grannlandet Zimbabwe.

[ weyler förlag] | bild aurelie baumel / msf, colombia

tbc

|

nytt test rÄddar liv

Ett nytt sätt att diagnostisera tuberkulos kan innebära ett genombrott. Det nya diagnosverktyget ger svar inom två tim­ mar, till skillnad från minst tre månader med den gamla metoden. Detta kan rädda många liv – en studie i Sydafrika visar att patienter i genomsnitt endast levde i 16 dagar efter att de blivit testade.

Det nya testet kommer också att under­ lätta diagnos av läkemedelsresistent tbc. Hittills har endast runt tio procent av de nära 450 000 människor som varje år smittas av multiresistenta tbc­stammar fått diagnos, och därmed tillgång till liv­ räddande behandling.

10 läkare utan gränser kolerabehandling vid sarthe-kliniken, port-au-prince, haiti. | bild ron haviv/vii

2010

|

läkare utan gränser i siffror

Katastrofen i Haiti dominerade vårt arbete under 2010. I det här axplocket från svens­ ka Läkare Utan Gränsers senaste årsredo­ visning kan du läsa mer om året som gick.

insamling:

Intäkterna från allmänhet och företag ökade med 58 procent jämfört med 2009, från 204 miljoner kronor till 323 miljoner. Merparten av denna ökning beror på det stora engagemanget i samband med jord­ bävningen i Haiti.

rekrytering:

Under 2010 åkte 138 fältarbetare ut på 146 uppdrag för Läkare Utan Gränsers svenska sektion. De arbetade i 30 länder, varav näs­ tan hälften var i Afrika. Av fältarbetarna var 27 procent läkare, 34 procent sjuksköter­ skor, barnmorskor, psykologer och antropo­ loger, och 39 procent var logistiker, vatten­ och sanitetsexperter, ekonomer, personal­ administratörer och koordinatörer.

nära 37 000. Några frågor som lyftes under året var jordbävningen i Haiti och översvämningarna i Pakistan, liksom de humanitära utmaningarna i komplexa kon­ texter som Afghanistan, Pakistan och Somalia.

påverkansarbete:

Påverkansarbetet fokuserade bland annat på problemet med patientavgifter i fattiga länder och riskerna med civil­militärt sam­ arbete i konfliktområden. Dessutom belys­ tes den humanitära situationen i bland annat Kongo­Kinshasa, Sudan och Pakistan. Vi lyfte också farorna med det svikande internationella stödet vad gäller hivbehandling.

Fördelning av 2010 års kostnader:

Kostnader ideella ändamålet: 91,9 procent Insamlingskostnader: 6,2 procent Administrativa kostnader: 1,9 procent

Kommunikation:

Under året ökade Läkare Utan Gränsers närvaro i medierna med 400 procent och antalet Facebook­fans ökade från 8 000 till

mest pengar:

De fem länder som fick mest pengar från Läkare Utan Gränsers svenska sektion var Kongo­Kinshasa, Haiti, Zimbabwe, södra Sudan och Niger.

2010

|

läkare utan gränser i siffror

postKodlotteriet

|

mobil vård i centralafrikanska republiken

Väpnad konflikt, hundratusentals på flykt och återkommande utbrott av sjukdomar som malaria och sömnsjuka. I Central­ afrikanska republiken är behoven av hälso­ och sjukvård enorma. Genom Läkare Utan Gränsers projekt med mobila kliniker, som Svenska Postkodlotteriet är med och finan­ sierar, kan patienter i landets mest avlägsna delar få vård. Sedan 2005 har strider mellan regerings­ styrkor och rebellgrupper pågått i norra delen av landet, och i landets södra delar terroriseras befolkningen av den ugandiska rebellgruppen Herrens Motståndsarmé. Dessutom är mödra­ och spädbarnsdödlig­ heten hög och tillgången till vård mycket begränsad.

För att nå ut på bästa sätt till sjuka och sårade gör Läkare Utan Gränsers team hembesök och arbetar också med mobila kliniker. Utöver att stärka den sjukvård som redan finns behandlar teamen även hivpa­ tienter och undernärda barn. Tack vare stöd från Svenska Postkodlotteriet kunde personalen under 2009 bland annat göra 420 000 patientbesök, och bistå vid 3 600 förlossningar. internflykting i kabo, centralafrikanska republiken.

| bild spencer platt/getty images | bild ton koene, afghanistan

malaria

|

större chans att överleva

Varje år dör en miljon människor i mala­ ria. Men genom bättre behandlingsmeto­ der kan hundratusentals liv räddas. Ny forskning visar att barn med allvarlig malaria har betydligt större chans att överleva om de får injektioner med arte­ sunat, istället för att som tidigare behand­ las med kinin. Kliniska studier i nio afri­ kanska länder visar att dödligheten kan minska med nästan en fjärdedel. Läkare Utan Gränser har nu ändrat sina egna behandlingsprotokoll och uppmanar sam­ tidigt afrikanska regeringar att följa Världshälsoorganisationens nya riktlinjer i kampen mot sjukdomen.

fn-möte

|

Fler måste Få hivbehandling

För tio år sedan enades världens ledare om en global handlingsplan i kampen mot hiv/ aids. I dag kan allt fler hivpositiva överleva tack vare ökad tillgång till billigare läke­ medel. Men fortfarande saknar omkring tio miljoner hivsmittade i fattiga länder den behandling de behöver. När världens ledare nu åter möts för att diskutera hiv/ aids vid ett FN ­möte i juni måste ambitiösa behandlingsmål sättas upp. Läkare Utan Gränser arbetar för att fler ska få kvalita­ tiv hivbehandling och att hinder för till­ gång, som patent och handelshinder, undanröjs. Samtidigt måste tillräcklig finansiering för hivbehandling i fattiga länder säkerställas.

läsarfrågan

varFör tar ni inte emot pengar till japan?

| Efter den svåra jordbäv­ ningskatastrofen i Japan i mars var det många som ville skänka en gåva till räddningsarbetet där. Eftersom vi inte visste om vår hjälp skulle behövas bedrev vi ingen insamling och tackade även nej till öronmärkta medel. Japan är väl förberett för den här typen av katastrofer och har stor kapacitet att själva genomföra rädd­ ningsarbetet. Läkare Utan Gränser har haft ett fåtal team på plats som bistått de japan­ ska myndigheterna, bland annat med psy­ kologiskt stöd till överlevande.

har du en fråga om läkare utan gränser? ring eller maila. adress hittar du på baksidan.

läkare utan gränser 11

den tysta

Två miljoner kvinnor i världen lider av fistel – ett tillstånd som gör att de läcker urin och avföring och som orsakar stor smärta och ensamhet. På Läkare Utan Gränsers kliniker får några av kvinnorna hjälp.

text corinne baker / läkare utan gränser

»

Jag var 16 år och skulle föda mitt första barn. Efter fyra dagar av olidlig smärta tog min granne med mig till sjukhuset. I min kultur ska kvinnan föda ensam, utan att ge några ljud ifrån sig. Men till slut blev smärtan olidlig och jag skrek efter hjälp. På sjukhuset födde jag fram ett dött barn. Efter allt lidande var det allt jag hade – en död baby och en fistel.

Det här var för fyra år sedan. I dag är Amina 20 år och en av de omkring 400 000 – 800 000 kvinnor i Nigeria som lever med fistel. Hennes smala, outvecklade bäcken klarade inte av barnet som ville ta sig igenom. Det fastnade på vägen och för­ lossningen drog ut på tiden – något som hör till vardagen i den här delen av världen där nästan alla kvinnor föder sina barn hemma och där en majoritet aldrig blivit undersökta av en professionell barnmorska eller läkare under graviditeten.

En fistel uppstår i samband med utdrag­ na förlossningar. Den mjuka vävnaden i bäckenet pressas samman av barnets huvud och så småningom dör vävnaden av blodförlust. Detta skapar i sin tur ett hål mellan vaginan och urinblåsan (vesicovagi­ nal fistel), ett hål mellan vaginan och änd­ tarmen (rektal/anal fistel), eller bådadera.

Amina överlevde förlossningen, men priset hon fick betala var högt. I fyra år läckte hon både urin och avföring, till följd av skadorna efter förlossningen.

– Min man tog ut skilsmässa. Jag grät hela tiden, varje dag. Min styvmor sa att jag var oren och att ingen mat som vidrört min tallrik gick att äta. Den duger bara till hundarna, sa hon.

På sätt och vis har Amina ändå haft tur. Oändligt många kvinnor överlever inte ens en förlossning som pågår så länge. Det gjorde Amina. Och i dag har hon dessutom fått hjälp, på Läkare Utan Gränsers fistel­ klinik vid sjukhuset i Jahun i norra Nigeria. Efter en lyckad operation har hålet mellan vaginan och ändtarmen stängts igen och nu väntar hon på att kirurgen ska ta itu med den andra fisteln, mellan vaginan och urin­ blåsan.

isolerade i decennier

Att hitta tillförlitlig statistik över hur många kvinnor som varje år drabbas av fis­ tel är inte så enkelt. Kvinnorna lider ofta i tysthet, läckaget gör att de luktar urin och robertine djoumaze, 32, har sju barn och fick en fistel för fyra månader sedan. hennes man lämnade familjen och även grannarna har tagit avstånd från henne. | avföring vilket i sin tur leder till att de överges av sina män och ofta av hela byn. En del som kommer till kliniken har levt isolerade i decennier.

– De flesta som kommer hit har tappat hoppet, berättar Bilkisu Aliyu, rådgivare och uroterapeut på kliniken. De har förlo­ rat så mycket – sina barn, sin hälsa, famil­ jen, den sociala gemenskapen och, till råga på allt, sin värdighet.

Genom kirurgiska ingrepp försöker Läkare Utan Gränser att ge dem åtminsto­ ne en del av allt detta tillbaka. Binta, 25 år, är en av de kvinnor som fått hjälp. Hon levde med sin fistel i fyra år innan hon kom bilder sarah elliott, centralafrikanska republiken 12 läkare utan gränser

robertine djoumaze, 32, har sju barn och fick en fistel för fyra månader sedan. hennes man lämnade familjen och även grannarna har tagit avstånd från henne. | bilder sarah elliott, centralafrikanska republiken till kliniken i Jahun. Efter tre operationer har hon nu blivit utskriven – och hon har slutat läcka urin.

– Om jag inte hade kommit hit hade mitt liv blivit väldigt dåligt, säger hon tyst. Jag hade hellre dött än fortsatt leva på det sätt jag gjorde. Nu har jag fått tillbaka min värdighet. Jag kan gå vart jag vill, göra vad jag vill, precis som vilken kvinna som helst.

Den förändring som kvinnorna genom­ går är otrolig, konstaterar Aisleen Glasby, sjuksköterska och ansvarig för kliniken.

– De kommer hit som spöken, som tomma skal. De är helt isolerade från sina familjer och sina hembyar. Och så får de sina

»

De kommer hit som spöken, som tomma skal.

de Är helt isolerade Från sina Familjer och sina hembyar. och så Får de sina liv tillbaKa.

«

liv tillbaka, bara genom att de slutar läcka.

Den här typen av fistel är praktiskt taget okänd i rika länder. Det sista specialistsjuk­ huset i västvärlden – i New York, på den tomt där lyxhotellet Waldorf Astoria ligger i dag – stängdes på 1890­talet. Men i fatti­ ga länder fortsätter fistel att skapa enorma problem. Totalt beräknas cirka två miljo­ ner kvinnor leva med åkomman, av dem finns 1,5 miljoner i Afrika.

Tonårsflickor är särskilt utsatta. I norra Nigeria, liksom på många andra håll i värl­ den, är det sällsynt att man tillämpar famil­ jeplanering och därför är det många som blir gravida i unga år.

läkare utan gränser 13

| läkare utan gränsers barnmorska på fistelkliniken i boguila, centralafrikanska republiken, stöttar patienterna att dricka mycket vatten.

– Fistel är ett symptom på den rådande ojämlikheten när det gäller tillgång till mödrahälsovård i världen. Om alla kvin­ nor hade tillgång till mödra­ och förloss­ ningsvård av god kvalitet skulle det här till­ ståndet i princip alltid kunna förebyggas, säger Bronwyn Hale, Läkare Utan Gränsers rådgivare i frågor som rör kvinnohälsa.

Kliniken i Jahun har två syften: att ope­ rera kvinnor med fistel och att förebygga att fler drabbas. Det berättar Yanti Zahar som är förlossningsläkare på kliniken.

– När förlossningsarbetet drar ut på tiden är det avgörande att kvinnan har till­ gång till utbildad medicinsk personal som kan bedöma situationen och avgöra om hon behöver ett kejsarsnitt eller någon annan form av hjälp. Det handlar inte bara om att förhindra uppkomsten av fistel utan i grund och botten om att rädda livet på både mamman och barnet.

Traditionen att föda hemma, i kombina­ tion med en stor misstänksamhet mot kej­ sarsnitt, har lett till att framstegen i Jahun låtit vänta på sig. Men nu, efter ett par års intensivt arbete av Läkare Utan Gränsers uppsökande team har ordet spridit sig även till de mest avlägsna byar i området. Och nu kommer fler och fler kvinnor till sjukhu­

»

Det handlar inte bara om att förhin­ dra uppkomsten av fistel

utan i grund och botten om att rÄdda livet på både mamman och barnet.

«

set för att föda sina barn – under 2010 ägde 2 566 förlossningar rum på sjukhuset i Jahun jämfört med 1 640 året innan.

bara ett barn har överlevt

På fistelavdelningen, där kvinnorna bor före och efter operationen, är luften tjock av alla de historier som kvinnorna bär på, många av dem lika tragiska som Aminas.

Till exempel den historia som Halima, 33, berättar. Hon har varit gravid nio gång­ er men bara ett barn har överlevt. Hon har inte besökt marknaden på 15 år eftersom folk där säger till henne att hon luktar. Eller Asabes historia. Hon är 17 år, har för­ lorat sitt första och enda barn och fått en fistel istället. På den klinik som hon först vände sig till misslyckades operationen.

Men mitt bland historierna om lidande och avståndstagande så finns även de andra, de som handlar om stödjande famil­ jer och äkta män, säger Aisleen Glasby och berättar om en av patienterna som levt med fistel i 24 år.

– Hennes man sa att han förstod att hon gärna ville opereras och bli av med fisteln men kom ihåg, sa han, att även om de inte kan göra dig hel igen så kommer jag inte att lämna dig. Du kommer alltid att vara min hustru.

Många kvinnor har under åren med fistel vant sig vid att aldrig mötas av någon som helst förståelse för sitt tillstånd och orsaken till att de läcker. Och de har definitivt aldrig fått veta att det går att göra något åt. Anblicken av alla kvinnor på kliniken i Jahun blir för många därför en chock.

– De blir ofta helt hypnotiserade när de ser alla kvinnor och flickor som går runt med kateter och små hinkar, och med kjo­ lar helt genomblöta av urin. Det är som att träda in i en värld full av kvinnor som är precis som de själva.

14 läkare utan gränser

| läkare utan gränsers barnmorska på fistelkliniken i boguila, centralafrikanska republiken, stöttar patienterna att dricka mycket vatten.

abigail, med sin mamma som har haft fistel sedan 2008. kvinnor väntar på att bli under sökta på kliniken i boguila.

En del kvinnor kan inte ens gå när de anländer till kliniken. Det beror på att bar­ nets huvud har pressats mot en nerv under förlossningen och skadat den så allvarligt att de drabbats av så kallad droppfot. Andra har nästan helt slutat dricka för att på så sätt även sluta läcka. Men resultatet är att de blir helt uttorkade, får urinvägsin­ fektioner och ytterst plågsamma stenar i urinblåsan. Många som kommer till klini­ ken är i oerhört dåligt skick.

de flesta blir återställda

Inför operationen förbereder kvinnorna sina kroppar genom att dricka sex till åtta liter vatten om dagen.

– När de är uppe och går ska urinen helst rinna längs med benen. Det är ett tecken på att de dricker tillräckligt och något som vi uppmuntrar. Det handlar om att spä ut urinen, för att på så sätt minska risken för infektioner, säger Aisleen Glasby.

Uroterapeuten Bilkisu Aliyu har också sjukgymnastik med kvinnorna varje dag, olika övningar både före och efter opera­ tionen som syftar till att de ska få lättare att hålla tätt. De allra flesta kvinnor kan bli återställda med hjälp av kirurgi. Men även om fisteln kan stängas är det bara drygt hälften som blir av med inkontinensen helt och hållet. Det beror på att de vävnads­ skador som förlossningen orsakat inte all­ tid går att åtgärda.

– Fistelkirurgi handlar inte bara om att stänga ett hål. Att göra så att kvinnorna slu­ tar läcka kan vara en betydligt större utma­ ning. Störst chans att lyckas har man vid det första ingreppet. Ju fler ingrepp, desto min­ dre frisk vävnad finns det att tillgå och desto svårare blir det att lyckas, förklarar Said Abubakar, en av kirurgerna på kliniken. Runt om i världen finns otaliga kvinnor som, precis som Amina, Halima och Asabe, lever i tysthet med sin skam och sitt lidan­ de. Det är deras situation som driver Bronwyn Hale, Läkare Utan Gränsers expert på kvinnohälsa.

– Det är dags att ta itu med den ojämli­ ka tillgången till förlossningsvård i världen. Om vi kunde få till stånd en förändring av detta, skulle vi också kunna stänga dörren till all världens fistelkliniker. De skulle inte behövas längre. • (amina heter egentligen något annat.)

tillFÄlliga KliniKer hjÄlper många

under 2010 opererade läkare utan gränsers kirurger runt 1 000 kvinnor med fistel. arbetet skedde på tre per manenta fistelkliniker i nigeria, burundi och tchad. dessutom upprät tar man tillfälliga kliniker på platser där säkerheten inte tillåter någon per manent verksamhet men där behovet är stort, till exempel i centralafri kanska republiken, kongo-kinshasa och somalia.

– en tillfällig fistelklinik sätts upp under två månader i anslutning till ett befintligt sjukhus. innan vi sätter igång genomförs kampanjer där kvinnorna blir informerade om verksamheten. ofta har de ingen aning om att det finns hjälp att få, säger michiel lekkerkerker, medicinsk rådgivare inom läkare utan gränser.

när fistel upphörde att vara ett problem i västvärlden försvann också en stor del av kunskapen om hur operationen för att stänga fisteln går till. det är ett avancerat ingrepp som kan ta flera timmar. även i afrika är det ont om kirurger med denna specifika kunskap, och därför flyttar klinikerna och det fåtal kirurger som behärskar tekniken runt mellan olika platser, förklarar han.

– det är lättare att få tag i en speci aliserad kirurg när det handlar om så kort tid som en månad eller två. dessutom kan vi ju hjälpa kvinnor på fler platser på det här sättet.

att behandla fistel handlar inte bara om kirurgi. till följd av det stän diga läckaget drabbas kvinnorna ofta av infektioner eller hudsjukdomar. många är undernärda, eftersom de blir uteslutna ur samhällsgemen skapen och kan ha svårt att få ihop tillräckligt att äta. dessutom är den psykologiska faktorn av stor betydel se – att återintegrera kvinnorna i samhället efter operationen kan kräva omfattande psykosociala insat ser. en viktig del av projektet är där för att informera familjerna om hur en fistel uppstår, och att det inte är kvinnans eget fel.

läkare utan gränser 15

b-posttidning retur: läkare utan gränser, box 34048, 100 26 stockholm

Grattis!

du räddade just ett liv.

Studentfiranden, bröllop, dop och födelsedagar. Sommaren är full av tillfällen att säga grattis.

Men ibland kan det vara svårt att hitta en gåva som känns tillräckligt betydelsefull. Genom att skänka en högtidsgåva till Läkare Utan Gränser kan du fira dina nära och kära med en gåva som kan hjälpa utsatta människor världen över. För att uppmärksamma högtidsdagen får du ett gåvoblad med din personliga hälsning. Tillsammans har vi möjligheten att rädda liv och lindra nöd där vi behövs mest. Bättre gåva än så kan man knappast ge.

Ring 08 55 60 98 10 eller besök www.lakareutangranser.se/hogtidsgava.

direkt

ges ut av

lÄKare utan grÄnser

. tidningen är ett verktyg för den del av vårt arbete som tar vid när den medicinska och humanitära delen inte räcker till – att höja rösten och informera om de övergrepp och missförhållanden vi bevittnar, att vara en katalysator för förändring. vi vet att ord inte alltid kan rädda liv men vi vet också att tystnad kan döda.

redaKtör

åsa nyquist brandt

ansvarig utgivare

johan mast

e-post

[email protected]

graFisK Form

anders birgersson

adress

läkare utan gränser, gjörwellsgatan 28 , box 340 48, 100 26 stockholm

teleFon

08-55 60 98 00

FaX

08-55 60 98 01

Webb

www.lakareutangranser.se

trycK

norra skåne offset, issn 651-3347

omslag

svårt skadade patienter evakueras med båt från libyen. © tristan pfund / msf

»dina gåvor används alltid där behovet är som störst«

plusgiro

90 06 03-2

bankgiro

900-6032

frågor om gåvor:

08-5560 9810

eller [email protected]

16 läkare utan gränser