Transcript UPPFÖLJNINGSFORMULÄR DEGENERATIV HALSRYGG

Svenska Ryggregistret
UPPFÖLJNINGSFORMULÄR DEGENERATIV HALSRYGG _________ÅR
Personummer:
Löpnummer
Datum för ifyllande:
Det är viktigt att Du försöker fylla i alla frågor så långt det är möjligt.
Längd: …………………. cm
Vikt: ………………..kg
1. Hur är Din nacksmärta idag jämfört med
före operationen?
0.
1.
2.
3.
4.
5.
2. Hur är Din armsmärta idag jämfört med
före operationen?
Hade inte armsmärta före operationen
Helt försvunnen
Mycket förbättrad
Något förbättrad
Oförändrad
5. Försämrad
3. Har Du för närvarande ålderspension?
1.
2.
0.
Ja, på heltid
Ja, på deltid
Nej
4. Har Du för närvarande sjukersättning/
aktivitetsersättning?
1.
2.
0.
Ja, på heltid
Ja, på deltid
Nej
5. Har Du sjukpenning idag?
1.
2.
3.
0.
Ja, på heltid för mina nack/armbesvär
Ja, på deltid för mina nack/armbesvär
Ja, pga annan sjukdom
Nej
6. Har Du återgått i arbete?
1.
2.
3.
0.
Jag förvärvsarbetade ej tidigare
Ja, på heltid
Ja, på deltid
Nej
7. Har Du idag lättare arbete?
1.
0.
Ja
Nej
8. Hur länge hade Du hel sjukpenning efter operation?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ingen eller mindre än 3 månader
3 till 6 månader
6 till 9 månader
9 till 12 månader
1 till 2 år
Mer än 2 år
Hade inte nacksmärta före operationen
Helt försvunnen
Mycket förbättrad
Något förbättrad
Oförändrad
Försämrad
0.
1.
2.
3.
4.
Ver 3.0 100301/4S
9. Tar Du smärtlindrande mediciner eller
tabletter för Dina nack/armbesvär?
1.
2.
0.
Ja, regelbundet
Ja, ibland
Nej
10. Hur lång promenad klarar Du i normal takt?
1.
2.
3.
4.
Mindre än 100 meter
100 till 500 meter
0,5 till 1 kilometer
Över 1 kilometer
11. Har Din finmotorik i händerna förbättrats, så att Du
t ex lättare knäpper knappar och mer sällan tappar
saker?
Hade normal finmotorik före operationen
Helt återställd
Mycket förbättrad
Något förbättrad
Oförändrad
5. Försämrad
12. Hur är Din inställning till resultatet av Din
genomgångna nackoperation?
1.
2.
3.
Jag är nöjd
Jag är tveksam
Jag är missnöjd
0.
Nej
Hjärtsjukdom
Neurologisk sjukdom
Cancersjukdom
Annan sjukdom som påverkar Din gångförmåga
Annan sjukdom som ger smärtor
13. Har Du behandlats/behandlas pga någon/några
av dessa sjukdomar?
0.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Frågorna 14-21 besvaras endast vid 1-årsuppföljning
Komplikationer efter genomgången operation
14. Har Du, inom 3 månader efter operationen, fått diagnosen trombos
(= blodpropp i något av benen) och behandlats för detta?
1. Ja
0. Nej
15. Har Du, inom 3 månader efter operationen, fått diagnosen lungemboli
(= blodpropp i lungan) och behandlats för detta?
1. Ja
0. Nej
16. Har Du behandlats med antibiotika (penicillin eller dylikt) för
ytlig infektion i operationssåret efter det att du skrevs ut från sjukhuset?
1. Ja
0. Nej
17. Har Du behandlats med antibiotika (penicillin eller dylikt) under 6 veckors tid
eller längre för infektion på djupet i operationsområdet?
1. Ja
0. Nej
18. Har Du efter operationen nytillkommen svaghet/förlamning i ben eller fötter
som påverkar din gångförmåga och som bedömts vara en följd av operationen?
1. Ja
0. Nej
19. Har Du som följd av operationen drabbats av urin- och/eller
avföringsinkontinens (ofrivilligt läckage)?
1. Ja
0. Nej
20. Fick Du efter operationen besvär med heshet som kvarstod under minst en månad?
1. Ja
0. Nej
21. Fick Du efter operationen besvär med sväljningssvårigheter som kvarstod
under minst en månad?
1. Ja
0. Nej
Ver 3.0 100301/4S
Markera Din smärtnivå under senaste veckan genom att rita ett tvärstreck på vardera linjen nedan som i exemplet. Linjerna
är skalor där markering längst till vänster innebär smärtfri och längst till höger värsta tänkbara smärta. Med ett tvärstreck på
lämplig plats på vardera skalan visar Du hur mycket nacksmärta och armsmärta Du har.
Exempel
22. Nacke
Ingen smärta
Maximal smärta
23. Arm
Ingen smärta
24. Är Du idrottsaktiv?
Maximal smärta
Ja, på elitnivå
Ja, på motionsnivå
0. Nej
1.
2.
Ver 3.0 100301/4S