Transcript Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik Biopsykosocial Hans

Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Källor
Föreläsningsmaterial Kunskap till Praktik:
Bio-psyko-sociala
faktorer
•
Anette Skårner, Sociala perspektiv
•
Claudia Fahlke, Psykologiskt perspektiv
•
Bo Söderpalm, Biologiska faktorer
samtliga Göteborg
av betydelse
Med tillägg och viss bearbetning av Hans Kleine
för missbruk/beroende
1
Missbruk och beroende –
2
Forts. David, 37 år
David bor i en villa tillsammans med sin fru och två barn i
förskoleåldern. Han äger ett mindre företag inom
bilbranschen.
David var skoltrött och han avbröt gymnasiestudierna för
att börja arbeta i en bilverkstad. I 20-årsåldern läste han in
gymnasiekompetensen och fick sedan bidrag av
kommunen att starta eget företag, samma företag han
äger idag.
David växte upp med sina föräldrar och två yngre syskon i
ett litet samhälle i södra Sverige. Fadern hade
alkoholproblem under Davids uppväxt och problemet
accelererade allt eftersom David blev äldre. Modern var
den som försökte hålla ihop familjen.
David har nyligen besökt vårdcentralen för han har ont i
magen, svårt att sova och känner sig allmänt frustrerad. I
samtalet med läkaren framkommer det att David har fått
allt svårare att koppla av och ofta får han ta sig en
ordentlig grogg som sängfösare.
Som barn och tonåring var David stökig och hade svårt att
följa regler, såväl i hemmet som i skolan. Han drack sig
berusad på alkohol första gången när han var 13 år och
kort därefter började han att sniffa och röka hasch.
Under samtalets gång växer en allt mer problematisk bild
fram – David har utvecklat ett alkoholberoende som har
pågått i drygt åtta år. Han uppvisar också depressiva
symtom.
David, 37 år
3
4
© Claudia Fahlke
© Claudia Fahlke
Helheten
• Människan i samhället
• Människan i relationer
Missbruk och beroende –
• Människan i sig själv
ett mångfaktoriellt problem?
• Människan i sin fysiologi
5
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
6
1
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Sociologiskt perspektiv,
grundläggande utgångspunkter:
• Människan ses som en intentionellt
handlande samhällsvarelse
• Individens livsstil och identitet formas
i ett ständigt pågående samspel med
andra människor
Sociala perspektiv
på
missbruk och beroende
• Missbruk och beroende sker i och kan
förstås utifrån en specifik social och
kulturell kontext (begrepp som kön, klass,
etnicitet viktiga)
• ”Risk-/Missbruk” av alkohol och
narkotika berör ofta individens totala
livssituation och människorna i hennes
närhet
7
8
© Anette Skårner
Alkohol och narkotika som
samhällsfenomen
Svensk alkoholpolitik
• Alkohol betraktas som ett legitimt
njutningsmedel, men som potentiellt
problemskapande
• Missbruk och beroende av alkohol och narkotika
inte bara ett individuellt problem utan också ett
samhälleligt, socialt problem
• Målen är att sänka totalkonsumtionen och
minska de alkoholrelaterade skadorna
• Det finns inga objektiva eller neutrala kriterier
utan vad som t.ex. räknas som ”missbruk” är
avhängigt av rådande samhälleliga och politiska
värderingar och resultatet av kollektiva
definitionsprocesser
• Samhällets insatser framförallt inriktade på
att bekämpa det problematiska bruket
(dvs. det som avviker från det socialt och
kulturellt accepterade bruket)
• Den som definieras som ”missbrukare” riskerar
att bli utsatt för samhällelig kontroll och
repression och misstro eller avståndstagande
från andra människor
• Alkoholpolitiska insatser:
– Kontrollåtgärder för tillverkning, distribution
och försäljning
– Upplysande och förebyggande insatser
– Vård och behandling för personer med
alkoholproblem
• Samhälleliga föreställningar om missbruk och
beroende får konsekvenser för hur individen
som använder alkohol och narkotika betraktas
av människor som de möter och hur de ser på
sig själva
9
10
© Anette Skårner
© Anette Skårner
Missbruk och beroende som
komplexa livsstilsproblem
Svensk narkotikapolitik
(t.ex Oscarsson & Bergmark 1988, 2000, Blomqvist 1999, 2002)
• All icke-medicinsk hantering – inklusive det
egna bruket – av narkotikaklassade
preparat är straffbar enligt svensk lag
• Försöker förklara missbruk inom en generell modell
för mänskliga handlingar, inte som patologi
• Tar hänsyn till att problemdefinitioner kan ses som
sociala konstruktioner (historiskt och kulturellt bestämda)
• En konsekvens av kriminaliseringen är att
allt bruk likställs med missbruk
• Lyfter fram individens relation till sin (nära) sociala
omgivning
• Nollvision och nolltolerans - målet är ”ett
narkotikafritt samhälle”
• Bygger på två centrala utgångspunkter:
– Individen väljer de handlingar som hon ser som
rationella mot bakgrund av hur hon uppfattar
situationen och vilka intentioner hon har med sitt
agerande
• Narkotikapolitiska insatser:
– Brottsbekämpning
– Förebyggande arbete
Men……..
– Vård och behandling för personer med
missbruks och beroendeproblem
– Handlingsutrymmet begränsas av biologiskt givna
lagbundenheter, individens unika konstitution, samt
historiskt skapade, miljömässiga och sociokulturella
förutsättningar som omger hennes liv.
11
© Anette Skårner
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
12
© Anette Skårner
2
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
En ”central aktivitet” eller
Missbruk som organiserande princip
organiserande princip i individens
sätt att leva:
eller ”central aktivitet” i individens
sätt att leva:
–Människor organiserar stor del av sitt vardagsliv i
form mer eller mindre oreflekterade vanemässiga
handlingsmönster som också bekräftar den bild
hon har av sig själv.
Alkohol/narkotika kan bli en sådan central aktivitet
–Vissa handlingsmönster kan med tiden utvecklas
till ”centrala aktiviteter” och bli den
grundläggande organiserande faktorn i individens
livsstil.
kring vilken individen organiserar sitt liv och ett
sätt att handskas med konflikter och spänningar
mellan egna ambitioner och upplevda eller reella
möjligheter.
–Central aktivitet: ”any hub of activity (job religous
practice, serious hobby, family or community
role) that in part defines and inspires a person´s
identity, values, conduct, and life choices”
(Fingarette 1989 s 100).
13
14
© Anette Skårner
© Anette Skårner
Missbruk som ”sociokulturell
produkt”:
Vändpunktsprocesser. teorier om uppbrott och
förändring.
– Betonar missbrukets samband med individens
övriga vardagspraktik och med kulturen och
samhället i stort.
– Fokus på förhållandet mellan samhällsförändring,
identitet och reflexivitet (t.ex Giddens 1995).
”Becoming an ex – the process of role exit”
– Repetitiva beteenden och beroenden, som t.ex
alkohol och narkotikakonsumtion kan användas för
att dämpa existentiell ångest och möta behov av
inflytande trygghet och självförtroende som
individen inte kan tillfredställa på annat sätt.
Helen Fuchs Ebaugh (1988)
• Role exit is a social process that occurs over time. Very
rarely does it happen as a result of a sudden decision.
Rather role exit usually take place over time period,
frequently originating before the individual is fully aware
of what is happening or where events and decisions are
leadning him or her (s 23).
– Begrepp som ”vardagslivsram” och ”avvikarram”
(Alasuutari 1992) kan användas för att förklara hur
en företeelse som ”missbruk” kan etableras som ett
problem i en kollektiv definitionsprocess –
dvs. genom att handlingen bryter mot det ”vanliga”
eller förväntade. Det är brottet mot sociala normer
kring konsumtionen, inte konsumtionen i sig, som
är det avvikande.
15
16
© Anette Skårner
Uppbrottsförloppets faser
Vägen ut ur missbruk och
beroende
(Fuchs Ebaugh)
• Första tvivlet
• Sökande efter alternativ
• Vändpunkten
– Utmärkande händelser
– ”Strået som bryter kamelens rygg”
– Tidsrelaterade faktorer
– Ursäkter
– Antingen/eller händelser
• Uppbyggnaden av ett nytt liv
– Att presentera sig efter ett uppbrott
– Att få bekräftelse och stöd från andra
– Att hantera intima relationer till nya
partners
– Att förhålla sig till sin gamla miljö
– Att hantera resterna av den tidigare
identiteten
• Vägen ut ur missbruk och beroende framstår
som en långvarig process med flera olika faser,
vars konkreta förlopp varierar med individuella
omständigheter (t.ex kön, ålder, missbrukets
svårighetsgrad, social situation och socialt
nätverk)
• Det som utlöser förändring är en kombination av
negativa konsekvenser av missbruket och
positiva drivkrafter och omständigheter som ger
hopp eller pekar på möjligheten till ett annat liv
• Bestående missbruksfrihet verkar hänga
samman med kulturella faktorer och andra
faktorer i omgivningen som stöd från närstående
och tillgång till attraktiva alternativ till
missbruket
17
© Anette Skårner
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
© Anette Skårner
18
© Anette Skårner
3
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Kontextuella faktorer:
materiella grundresurser för ett
(missbruksfritt och) fungerande liv
Vägen ut ur missbruk och
beroende
• ”Det är väl bra att vara drogfri, men sen måste man ju
hitta nåt annat och jag hittar fan aldrig nåt annat, det
blir en jävla tristess bara.”
• Egen bostad, meningsfull sysselsättning,
stabil inkomst är viktiga materiella
grundförutsättningar för ett socialt integrerat
liv:
• ”Det var inte så svårt att sluta med själva drogen. Men
att förändra sitt liv det var inte roligt. Hade jag vetat hur
det skulle bli, så hade jag nog inte slutat. Man tvingas ta
tag i så mycket skit som man inte velat kännas vid innan.
Nu ser jag en lång tid av mörker framför mej och
förhoppningsvis ett bra liv nånstans där framme. Men jag
tar mitt liv på ett mycket större allvar nu”
– Ger möjlighet till ett vardagsliv med innehåll
och struktur
– Kan utgöra plattform till förnyelse av det
sociala nätverket och erbjuda ”material” till en
alternativ social identitet
– Kan vara viktiga för individens upplevelse av
trygghet, autonomi och självkänsla
• Jag bara la av pang. Jag vaknade en morgon och kände
att livet höll på att åka iväg och jag stod kvar på
perrongen. Jag hade börjat må lite dåligt också,
panikångest och så på avtändningarna. Nu har jag egen
familj och jag har min firma. Nu får jag bestämma över
mej själv och ekonomin är en uppåtgående kurva. När
jag ser vad jag har gjort är det som självförtroendet
byggs upp mer och mer.”
19
20
© Anette Skårner
Kontextuella faktorer:
socialt nätverk och socialt stöd
© Anette Skårner
Kontextuella faktorer: socialt
nätverk och socialt stöd
• Relationen till andra människor är central - det
sociala nätverket kan erbjuda både möjliggörande
och begränsande strukturer för den som vill ta sig
ur ett missbruk.
• Meningsfulla och stödjande relationer till familj och
vänner är centrala element i uppbyggnaden av ett
missbruksfritt liv.
• Det emotionella klimatet i relationen påverkar hela
stödprocessen
• ”Ett personligt socialt nätverk är en uppsättning
relationer, genom vilken individen upprätthåller sin
sociala identitet och erhåller emotionellt stöd
materiell hjälp och olika tjänster, information och
nya sociala kontakter” (Marsella & Snyder 1981 s
156).
• Ärlighet, pålitlighet och förtroende vs ambivalens,
beroende och konflikt
• Hur handskas med viktiga närstående som partner och
vänner som själva missbrukar
– Definitionen lyfter fram två viktiga aspekter av ett
socialt nätverks psykosociala betydelse, dels att
individens sociala identitet formas av de
närvarande relationerna, dels relationernas konkreta
funktion: gemenskap, stöd och utvecklandet av
nya sociala relationer.
• Ensamhet efter ett uppbrott, särskilt frånvaro av nära och
kontinuerliga vänskapsrelationer
21
22
© Anette Skårner
Ett socialt perspektiv i
missbruksvården
Komplexa problem…
• En mer ingående kartläggning och analys av
klientens sociala nätverk kan ge värdefull
kunskap om klientens totala livssituation.
• Arbeta med klientens kapacitet att söka och
tillvarata konstruktivt stöd i sina nätverk, liksom
att distansera sig från destruktivt stöd
… kräver komplexa
förändringsstrategier…
• Identifiera vilka personer och vilket socialt stöd i
individens omgivning som kan fylla en stödjande
funktion i rehabiliteringen och att stärka dessa
personers betydelse och de insatser de kan
göra.
• Utveckla de krafter i klientens sociala nätverk
som gynnar hans/hennes strävan att leva ett
missbruksfritt liv samt arbeta för att de krafter
som bidrar till missbruk motverkas och
försvagas.
23
© Anette Skårner
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
24
© Anette Skårner
4
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Ett socialt perspektiv i
missbruksvården
Forts…
Till sist…
• Underlätta för klienten att ta sig in i nya sociala
sammanhang och återknyta brutna sociala band för
att understödja den förändring av identiteten som
är förknippad med en omorientering av det sociala
livet.
• Det sociala perspektivet klargör att ”behandling”
knappast kan bli mer än en begränsad del av
människors liv – även om kontakten periodvis kan
vara både intensiv och betydelsefull.
I ett längre perspektiv är det vad som händer
utanför denna arena som är det väsentliga för
vilken riktning förändringsprocessen tar.
• Ge stöd till närstående särskilt utsatta är barn som
har föräldrar som missbrukar.
• Samhällets insatser för att få fler människor att
lämna missbruket är alltså inte bara en vårdfråga,
utan en del i en större och komplexare social och
politisk fråga som bland annat handlar om hur det
samhälle ser ut som möter den som försöker
upphöra med sitt missbruk.
• Hjälp till med att skaffa fram materiella
grundresurser som egen bostad, meningsfull
sysselsättning och stabil försörjning som kan vara
centrala delar i en rehabilitering.
• Se vikten av kvaliteten på relationen till de
professionella hjälparna.
25
26
© Anette Skårner
© Anette Skårner
PSYKOLOGI
Den vetenskapliga läran om själslivet
(grek. psych och logia)
Psykologiskt perspektiv
på missbruk och beroende
Kunskap om intrapsykiska funktioner,
som t.ex. tankar (kognition), känslor (emotioner)
och handlingar (beteende)
Kunskap om interpersonella relationer,
t.ex. individen i relation till andra och till olika
former av grupprocesser
Individen i fokus
27
28
© Claudia Fahlke
Missbrukspsykologi
Missbrukspsykologi
Som ett tillämpat ämne
Som ett akademiskt ämne
Kunskap i ämnet kan användas för att t.ex.
Ett kunskapsområde som behandlar hur kognition,
emotioner och beteende är involverade vid
riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och
andra droger.
(1) förstå hur psykologiska riskfaktorer bidrar till
utveckling av missbruk/beroende, vilka
mekanismer som vidmakthåller problemet
Inom området studeras, utifrån olika psykologiska
teorier, hur dessa tillstånd uppkommer, utvecklas
och vidmakthålls.
(2) med hjälp av psykologiska metoder och
tekniker upptäcka, utreda och bedöma
ett missbruksproblem
Även utredningsförfaranden, bedömningsmetoder,
psykosociala och psykoterapeutiska interventioner
samt återfallspreventiva insatser undersöks.
(3) ge stöd och utföra psykologiskt
behandlingsarbete inom missbruks- och
beroendevården
(Nationalkommittén för psykologi)
29
© Claudia Fahlke
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
30
© Claudia Fahlke
5
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
1. Psykologiska riskfaktorer
Ett exempel
Finns det någon speciell personlighet?
Forskning har visat på en rad olika riskfaktorer,
något olika beroende på grupp som studeras
(typ av drog, samsjuklighet, socioekonomiska
förhållanden m.m.)
Personer som utvecklar ett missbruk har ingen ”typisk”
personlighet, däremot finns det stöd för att vissa egenskaper
kan vara associerade med framtida drogproblem [och andra
beteendeproblem]
ogynnsamma uppväxtvillkor så som förekomst av
våld, psykisk ohälsa och missbruk i uppväxtfamiljen
svårighet med ”social anpassning”, dvs utanförskap
”Ängslig” personlighet
låg självkänsla, dålig impulskontroll
instabila relationer med otydlig gräns till själv/andra
orolig, spänd, nedstämd,
svårt att slappna av,
självkritisk etc.
bristande tillit till sig själv och andra
”Explosiv” personlighet
rastlös, svårt att slappna av,
impulsivstyrd, svårt att
kontrollera sitt beteende etc.
frekventa upplevelser av ensamhet, tomhet och leda
Typ 1
psykisk ohälsa, psykisk funktionsnedsättning
Typ 2
31
32
© Claudia Fahlke
© Claudia Fahlke
Ett exempel: forskning visar på ett samband mellan
antal år med alkoholproblem (mer än 10 år), ängslig
personlighetsprofil och låg serotonerg aktivitet i hjärnan
Observera att personlighetsdrag som ökar risken för
framtida beroende är inte nödvändigtvis synonymt med
de som vanligtvis ses hos personer som har ett
pågående beroende
VAD ORSAKAR VAD?
Flera år
med
alkoholproblem
Ett missbruk/beroende i sig kan ge upphov till vissa
personlighetsförändringar, dvs. ur ett missbruk
utvecklas vissa ”gemensamma” egenskaper
• Olika försvarsstrategier utvecklas (rationaliserar, projicerar)
Ängslighet
personlighet
• Sämre självbild och självförtroende (skam och skuld)
• Sämre kognitiv förmåga (ta eget ansvar, planering, motiverad)
a
riskf
a
r
e
l
F Låg serotonin
• Ängslighet, oro, irritabilitet, frustration (ångest och depression)
aktivitet
Egenskaper som förstärks
ju längre missbruket pågår!
Ängslig personlighet
!
er tid
n!
v
e
t
ö
e
r
t
i
a
Flera
pleårxmed alkoholproblem
s pel
Kom om sam
r sLåg serotoninaktivitet
ktore
Låg serotoninaktivitet
Flera år med alkoholproblem
Ängslig personlighet
33
34
© Claudia Fahlke
© Claudia Fahlke
2. Att upptäcka och utreda
Bara att ställa frågan kan göra skillnad!
AUDIT
Fråga 1-3:
Konsumtionsvanor
Har du problem med alkohol?
Enkla men effektiva frågor för en riskbedömning
Fråga 4-6:
“Beroendefrågor”
Dricker du alkohol någon gång?
När drack du senast?
Fråga 7-10:
Skadlig konsumtion
Vad drack du då?
Hur mycket drack du?
DUDIT
Och dessförinnan, vad drack du och hur mycket?
35
© Claudia Fahlke
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
DSM-IV
36
© Claudia Fahlke
6
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Ta stöd i MI teknik
Svårigheter vid identifiering
”Motiverande utredning”
Behandlarens egna svårighet till
konsekvent "alkoholhållning” – dvs. underskattar
eller överskattar patientens konsumtion (t.ex. AUDIT)
Inte hur förändring skall ske utan främst om den
ska ske, varför eller varför inte
Patienten har utvecklade försvarsstrategier som
t.ex. projicering, rationalisering, förnekelse,
splitting, regression (god psykologisk kunskap)
Att noggrant med respekt för individens autonomi
använda lyssnarteknik, samtalsverktyg och
strategier så att det på ett ändamålsenligt sätt
hjälper personen att ta ställning till och sätta
igång, genomföra och upprätthålla förändring
Motvilja till behandling (t.ex. svårighet att känna
motivation, negativa behandlingserfarenheter) (MI)
Öka klientens motivation till förändring och tro på
sin egen förmåga att klara av att göra
förändringen
Missbruket utgör symtom på annat tillstånd, t.ex.
psykiatrisk sjukdom, hjärnskada (behovet av samarbete)
37
38
© Claudia Fahlke
I en motiverande utredning bör
t.ex. följande områden tas upp
3. Psykologiska
behandlingsinsatser
• Missbrukets profil (när-var-hur)
• Somatiska faktorer (hälsa, mediciner)
T.ex. ASI / DOK,
• Sociala faktorer (familj, arbete, vänner)
• Psykiska faktorer (emotion, kognition)
• Insikt, försvar, ambivalens, motivation och
viljan att gå till förändring/handling
© Claudia Fahlke
Dessutom kan
fördjupad utredning
behövas, t.ex.
personbedömning,
neuropsykologisk
bedömning m.m.
•
Motiverande samtal
•
Kognitivbeteendeterapeutiska metoder
•
Psykodynamisk terapi
•
Familjeterapi
•
12 stegsbehandling
• Tidigare behandlingsinsatser
39
40
© Claudia Fahlke
© Claudia Fahlke
MEN i praktiken är inte alla
behandlingsinriktningarna ”passande” eller
”lämpliga” för alla patienter
Val av insatser måste därför oftast
individanpassas, om möjlighet finns, utifrån:
Vilken behandlingsinriktning är bäst?
Socialstyrelsen gör därför ingen rangordning.
ålder och kön
psykisk funktionsnivå
omfattning av missbruket, typ av missbruk
tidigare behandlingserfarenheter
m.m.
Målet med psykosocial behandlingen?
Men matchning behövs!
Rehabilitering? Återvinnande av förlorad förmåga,
dvs. förutsätter att man kan gå tillbaka till tidigare funktionsnivå
Alla metoder/tekniker har god och “likvärdig”
terapeutisk effekt under förutsättning att de
fokuserar på den enskildes drogproblematik
Habilitering? Främja utvecklingen av ”ny” förmåga
48
© Claudia Fahlke
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
49
© Claudia Fahlke
7
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Några avslutande ord
Målet med insatsen?
Personal inom missbruks- och beroendevården bör ha
elementär kunskap i missbrukspsykologi
hur olika psykologiska riskfaktorer (beteende, känslor, tankar
m.m.) medverkar i beroendeförloppet
Förändring av
yttre situation
hur missbruk påverkar personlighet och psykisk hälsa
hur ett missbruk kan upptäckas, utredas och bedömas med
hjälp av psykologiska metoder och tekniker
Inre utveckling
och förändring
vilka psykosociala och psykoterapeutiska insatser som
bedöms vara lämpliga vid missbruk
Socialt
arbete
Psykosocialt
arbete
Stödterapi
Jagstärkande
terapi
vilka psykologiska faktorer som bedöms var salutogena och
därmed av vikt i det förebyggande arbetet med missbruk
Insikts
terapi
50
51
© Claudia Fahlke
© Claudia Fahlke
Vi levande varelser behöver utföra
vissa saker ……..fast inte hela tiden,
vi behöver variation
• Äta mat
• Aktivera oss i sociala relationer
• Motionera
• Vara på alerten
Biologiska faktorer hjärnan och dess belöningssystem
• Vara i vila
• Fortplanta oss
• Må gott
• Må dåligt
•…
• ….
52
53
Belöningssystemet
54
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
•
Dopamin som signalsubstans eller neurotransmittor.
•
Bifasiskt Lust vs olust
55
8
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Dopamin signalsubstans
Varför använder vi gärna vissa ämnen
och avstår från andra?
• För att vissa ämnen ger effekt i vårt belöningssystem
• Fast effekter är 5-6 ggr större än ”naturlig påverkan”
och det bifasiska mönstret störs.
• Detta ger en minskad känslighet i belöningssystemet.
56
57
Samtliga beroendeframkallande medel påverkar
Belöningssystemet
naturliga signalsubstanser.
PFC
VTA
NA
Se även www.hjarnguiden.se
•
Alkohol
Glutamat (E)
GABA (H)
•
Barbiturater
•
Bensodiazepiner
GABA
•
GHB
GABA
•
Amfetamin/kokain
Dopamin
•
XTC
Serotonin
•
LSD
Serotonin
•
Nikotin
Acetylcholin
•
Opiater
Endorfiner
•
Cannabinoider
Anandamid
•
Anabola Steroider
Testosteron
GABA
58
59
Självadministrering av alkohol och andra
Signalämnen och beroende
•
droger ökar dopaminfrisättningen
i belöningssystemet (djurstudier)
Allmän stress CRF cortisolutsöndring ökad
känslighet i
% of pre-drug
baseline
200
dopaminsystemet
ökad risk för beroendeutveckling
•
•
Serotoninbrist impulsivitet/aggressivitet/drogbruk
•
Nikotin tillförsel kors-sensitisering nikotinreceptor för
alkohol
Hippo
FC
Intermittent drogtillförsel snabbare sensitisering
150
C-P
PAG
DMT
CER
100
AC
LH
N.Acc
VP
VTA
SNr RN LC
50
Free choice between
ethanol (6%) and water
ARC
0
AMG
60
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
-20
0
20
40
60
80
100
Time
61
9
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Tillslag i effekt har betydelse för
upplevelsen av euforin.
Skillnad intravenös alt per oral
(Concerta)
Vara hög
62
Dopaminfrisättningen
korrelerar även till önskan
om mer drog
63
Även förväntan om belöning
ökar dopaminfrisättningen ”styrning” av beteendet
DA (% of baseline)
120
115
*
Presentation
of CS
110
105
100
Ringer
95
Mecamylamine
90
85
15 30 45 60 75 90 105 120 135
Time (min)
VTA drug perfusion
64
Från droganvändning till
beroende?
Adaptation - en fysiologisk regel
66
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
65
67
10
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Seriell, upprepad adaptation
sänker baslinjen,
Sänkt baslinjefunktion
ökar självadministreringen
av kokain
Drogen behövs för att komma upp till normal nivå
68
Craving eller drogsug
•
Ärftlighet?
Biologiskt underlag
• Alkoholism: 40-50-60% genetisk ärftlighet.
Resten individrelaterade miljöfaktorer
• Nikotinism (vanerökning): 60-70% ärftlighet
• Kokainism, heroinism i samma
storleksordning eller större?
• Initiering, testning – ej ärftligt, enbart miljö!
• Arvsgången studerad fr a vad gäller
alkoholism – komplex!: flera sjukdomar,
flera gener, varierande penetrans
– Störning Stressaxeln (hypothalamus
hypofys binjurebark)
– Minskning hippocampus (+
minnesstörning)
– Minskad nybildning nervceller.
•
Liknande bild som vid kroniskt stress
•
Normaliseras vid drogtillförsel…….
69
70
71
Gemensamma effekter av
de viktigaste
beroendeframkallande
medlen
1. Alla frisätter dopamin i belöningssystemet effekten korrelerar till upplevelse av välbehag och
merbegär
2. Stimuli som associerats till drogintag aktiverar
belöningssystemet i sig - ökar sannolikheten för
nytt intag (återfall)
3. Upprepat intag ”bygger om” belöningssystemet basfunktionen sänks kraftigt, vilket sannolikt är
förenat med ”olust” och amotivation
4. Efter en längre tids användning sänks även
aktiviteten i pannloberna - ger grumlat omdöme
och bidrager till kontrollförlusten
Tillbaka till David
72
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
73
11
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Missbruk och beroende –
Forts. David, 37 år
David bor i en villa tillsammans med sin fru och två barn i
förskoleåldern. Han äger ett mindre företag inom
bilbranschen.
David var skoltrött och han avbröt gymnasiestudierna för
att börja arbeta i en bilverkstad. I 20-årsåldern läste han in
gymnasiekompetensen och fick sedan bidrag av
kommunen att starta eget företag, samma företag han
äger idag.
David växte upp med sina föräldrar och två yngre syskon i
ett litet samhälle i södra Sverige. Fadern hade
alkoholproblem under Davids uppväxt och problemet
accelererade allt eftersom David blev äldre. Modern var
den som försökte hålla ihop familjen.
David har nyligen besökt vårdcentralen för han har ont i
magen, svårt att sova och känner sig allmänt frustrerad. I
samtalet med läkaren framkommer det att David har fått
allt svårare att koppla av och ofta får han ta sig en
ordentlig grogg som sängfösare.
Som barn och tonåring var David stökig och hade svårt att
följa regler, såväl i hemmet som i skolan. Han drack sig
berusad på alkohol första gången när han var 13 år och
kort därefter började han att sniffa och röka hasch.
Under samtalets gång växer en allt mer problematisk bild
fram – David har utvecklat ett alkoholberoende som har
pågått i drygt åtta år. Han uppvisar också depressiva
symtom.
David, 37 år
74
75
© Claudia Fahlke
© Claudia Fahlke
Varför missbrukar David alkohol?
Flera möjliga förklaringar;
genetiska, sociala, psykologiska…
Miljö
Genotyp
Gener
Proteiner
Varför missbrukar David??
Unik
Delad
CNS, hormoner, m.m.
Gemensam
påverkan på individen
Fenotyp
”det observerbara”
76
77
© Claudia Fahlke
Kritiskt till förenklade synsätt och
endimensionella förklaringsmodeller
”Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd,
med flera samtidiga symtom (syndrom)
samt starka kulturella och sociala inslag,
ofta med multifaktoriell bakgrund” (s.30)
Psykiskt
Bio
Socialt
Lästips
Bör finnas ett multifaktoriellt
perspektiv genom hela
förloppet - från att det börjar
till att det slutar
Vikten av tvärvetenskapligt
samarbete kring
frågor som berör
missbruk/beroende
78
79
© Claudia Fahlke
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
12
Nationell Basutbildning Kunskap till Praktik
Lästips!
Lästips:
80
Biopsykosocial Hans Kleine rev HT 10
Anette Skårner
Alasuutari, P (1992) Desire and Craving. A Cultural Theory of Alcoholism. Albany: State University of
New York Press
Bergmark, A & 0scarsson, L (1988) Drugmisuse and Treatment- A Study of Social Conditions and
Contextual Strategies. Stockholm: Almqvist & Wiksell International
Bergmark, A & Oscarsson, L (2000) Viket är problemet? Perspektiv på alkoholproblemets karaktär. I
Berglund et al. Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS och Liber
Förlag
Blomqvist, J (1999) Inte bara behandling. Vägar ut ur alkoholmissbruket. FoU-rapport 1999:16
Vaxholm: Bjuner och Bruno
Blomkvist, J (2002) Att sluta med narkotika med och utan behandling. FoU-rapport 2002:2
Stockholm: Socialtjänstförvaltningen FoU-enheten
Fingarette, H (1989) Heavy Drinking: the myth of alcoholism as a disease. Berkely:University of
California Press
Fuchs Ebaugh, H R (1988) Becoming an ex, The Process of role-exit. Chicago: University of Chicago
Press
Giddens, A (1995) Intimitetens omvandling. Kärlek, sexualitet och erotik i det moderna samhället.
Nora: Nya Doxa
Hübner,L (2001) Narkotika och alkohol i den allmänna opinionen. Stockhplm: Stockholms
universitet, institutionen för socialt arbete
Hilte, M (red) (2005) Kön behandling och kunskap - om olika vägar ut ur missbruk och social
marginalisering. Lund:Studentlitteratur
Lalander, P (2009) Respekt: gatukultur, ny etnicitet och droger. Malmö:Liber
Lindgren, S-Å (1993) Den hotfulla njutningen. Att etablera drogbruk som samhällsproblem.
Stockholm/Stenhag: Symposium Graduale
Lindstein, T (2001) Vändpunkten - ur barnen och ungdomarnas perspektiv. Stockholm: Gothia
Marsella, A & Snyder, K (1981) Stress, Social Support and Scizophrenic Disorders: Towards an
Interactional Model. Schizophrenia Bulletin, 1981:7
Skårner, A (2001) Skilda världar? En studie av narkotikamissbrukares sociala relationer och sociala
nätverk. Göteborg: Göteborgs universitet, institutionen för socialt arbete
Svensson, B (2007) Pundare, jonkare och andra - med narkotikan som följeslagare.
Stockholm:Carlssons
West,R (2006) Theory of addiction. Oxford: Blackwell Publishing
Claudia Fahlke
81
13