Transcript Missbruk som

Biologiska faktorer hjärnan och dess belöningssystem
Bo Söderpalm
Beroendemedicin, Sektionen för psykiatri och neurokemi,
Institutionen för neurovetenskap och fysiologi,
Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet
Peter Valverius
Enheten för Psykiatri, Institutionen för klinisk vetenskap,
Umeå Umiversitet
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
1
Substansberoende enligt DSM IV
tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader
•
•
•
•
Tolerans
Abstinens
Större mängd/längre tid än menat
Varaktig önskan eller misslyckade försök
minska/kontrollera intaget
• Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera
eller hämta sig från drogen
• Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen
• Fortsatt droganvändning trots
fysiska/psykiska besvär därav
2
Ärftlighet?
•
•
•
•
Alkoholberoende: 40-50-60% genetisk ärftlighet.
Resten individrelaterade miljöfaktorer
Nikotinberoende (vanerökning): 60-70% ärftlighet
Kokain-, heroinberoende i samma storleksordning
eller större?
• Initiering, testning – ej ärftligt, enbart miljö!
• Arvsgången studerad fr a vad gäller alkoholism –
komplext!:
flera sjukdomar, flera gener, varierande penetrans
3
Självadministrering av
alkohol och andra droger
ökar dopaminfrisättningen
i belöningssystemen
% of pre-drug
baseline
200
Hippo
FC
150
C-P
PAG
DMT
CER
100
AC
LH
N.Acc
VP
VTA
SNr RN LC
50
Free choice between
ethanol (6%) and water
ARC
0
AMG
-20
0
20
40
60
80
4
100
Time
5
Amfetamin stimulerar
frisättning av dopamin i
frontala cortex
Beroendeframkallande droger ex
amfetamin
1000 %
Dopamin
frisättning
(% av basal
frisättning)
200 %
150 %
100 %
Sex
Mat
Tid
7
Tillslaget har stor betydelse
för euforin
8
Dopaminfrisättningen korrelerar
även till önskan om mer drog
9
Från droganvändning till
beroende?
10
Adaptation - en fysiologisk regel
11
Akut adaptation hos
kokainister
12
Seriell, upprepad adaptation
sänker baslinjen
13
14
Positiv eller negativ
förstärkning eller både och?
15
Sammanfattning: Vilken drog
verkar var?
amfetamin, cannabis fencyklidin,
kokain, opioider ketamin
amygdala
Dopamin
Ventrala
tegmentum
n. accumbens
Enkefalin,
GABA
Ventrala
pallium
etanol
barbiturater
bensodiazepiner
nikotin
opioider
opioider
Sammanfattning:
Balans mellan olika system
copyright Peter Valverius
2010
Förväntan, rus och
abstinens: ökat beroende
Hur uppkommer abstinens?
Akut effekt
Tolerans
Abstinens
muskelrelaxation
normal muskeltonus
ökad muskeltonus
lågt blodtryck
normalt blodtryck
högt blodtryck
små pupiller
mindre små pupiller
stora pupiller
långsam andning
normal andning
snabbare andning
mindre ångest
normal ångest
starkare ångest
mer sömn
normalare sömn
kan inte sova
mer vaken
normal vaken
sömnproblem
…
…
…
etc.
etc
etc
Gemensamma effekter av
de viktigaste
beroendeframkallande
medlen
1. Alla frisätter dopamin i belöningssystemet effekten korrelerar till upplevelse av välbehag och
merbegär
2. Stimuli som associerats till drogintag aktiverar
belöningssystemet i sig - ökar sannolikheten för
nytt intag (återfall)
3. Upprepat intag ”bygger om” belöningssystemet basfunktionen sänks kraftigt, vilket sannolikt är
förenat med ”olust” och amotivation
4. Efter en längre tids användning sänks även
aktiviteten i pannloberna - ger grumlat omdöme
och bidrager till kontrollförlusten
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
20
Substansberoende enligt DSM IV
tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader
•
•
•
•
Tolerans
Abstinens
Större mängd/längre tid än menat
Varaktig önskan eller misslyckade försök
minska/kontrollera intaget
• Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera
eller hämta sig från drogen
• Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen
• Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska
besvär därav
21
Psykologiskt perspektiv
på missbruk och beroende
En del i ett mångfaktoriellt perspektiv
Claudia Fahlke, professor & leg psykolog
Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet
Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Med modifikationer av
Peter Valverius, universitetslektor och överläkare
Psykiatriska enheten, Institution för kliniska vetenskap
Umeå Universitet
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
22
INNEHÅLL
• Ett mångfaktoriellt perspektiv
• Psykologi som vetenskap och dess bidrag
till missbruks- och beroendevården, t.ex.
•
psykologiska riskfaktorer
•
upptäcka och utreda med psykologiska metoder
•
psykologiska behandlingsinsatser
23
© Claudia Fahlke
Kritiskt till förenklade synsätt och
endimensionella förklaringsmodeller
”Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd,
med flera samtidiga symtom (syndrom)
samt starka kulturella och sociala inslag,
ofta med multifaktoriell bakgrund” (s.30)
Psyko
Bio
Socialt
Bör finnas ett multifaktoriellt
perspektiv genom hela
förloppet - från att det börjar
till att det slutar
Vikten av tvärvetenskapligt
samarbete kring
frågor som berör
missbruk/beroende
24
© Claudia Fahlke
Missbrukspsykologi
Som ett akademiskt ämne
Ett kunskapsområde som behandlar hur kognition,
emotioner och beteende är involverade vid
riskbruk, missbruk och beroende av alkohol och
andra droger.
Inom området studeras, utifrån olika psykologiska
teorier, hur dessa tillstånd uppkommer, utvecklas
och vidmakthålls.
Även utredningsförfaranden, bedömningsmetoder,
psykosociala och psykoterapeutiska interventioner
samt återfallspreventiva insatser undersöks.
(Nationalkommittén för psykologi)
25
© Claudia Fahlke
Missbrukspsykologi
Som ett tillämpat ämne
Kunskap i ämnet kan användas för att t.ex.
(1) förstå hur psykologiska riskfaktorer bidrar till
utveckling av missbruk/beroende, vilka mekanismer
som vidmakthåller problemet
(2) med hjälp av psykologiska metoder och tekniker
upptäcka, utreda och bedöma ett missbruksproblem
(3) ge stöd och utföra psykologiskt behandlingsarbete
inom missbruks- och beroendevården
26
© Claudia Fahlke
1. Psykologiska riskfaktorer
Forskning har visat på en rad olika riskfaktorer, något
olika beroende på grupp som studeras (typ av drog,
samsjuklighet, socioekonomiska förhållanden m.m.)
ogynnsamma uppväxtvillkor så som förekomst av
våld, psykisk ohälsa och missbruk i uppväxtfamiljen
svårighet med ”social anpassning”, dvs utanförskap
låg självkänsla, dålig impulskontroll
instabila relationer med otydlig gräns till själv/andra
bristande tillit till sig själv och andra
frekventa upplevelser av ensamhet, tomhet och leda
 psykisk ohälsa, psykisk funktionsnedsättning
27
© Claudia Fahlke
Ett exempel
Finns det någon speciell personlighet?
Personer som utvecklar ett missbruk har ingen ”typisk”
personlighet, däremot finns det stöd för att vissa egenskaper
kan vara associerade med framtida drogproblem [och andra
beteendeproblem]
”Ängslig” personlighet
orolig, spänd, nedstämd,
svårt att slappna av,
självkritisk etc.
Typ 1
”Explosiv” personlighet
rastlös, svårt att slappna av,
impulsivstyrd, svårt att
kontrollera sitt beteende etc.
Typ 2
28
© Claudia Fahlke
Observera att personlighetsdrag som ökar risken för
framtida beroende är inte nödvändigtvis synonymt med
de som vanligtvis ses hos personer som har ett
pågående beroende
Ett missbruk/beroende i sig kan ge upphov till vissa
personlighetsförändringar, dvs. ur ett missbruk
utvecklas vissa ”gemensamma” egenskaper
• Olika försvarsstrategier utvecklas (rationaliserar, projicerar)
• Sämre självbild och självförtroende (skam och skuld)
• Sämre kognitiv förmåga (ta eget ansvar, planering, motiverad)
• Ängslighet, oro, irritabilitet, frustration (ångest och depression)
Egenskaper som förstärks
ju längre missbruket pågår!
29
© Claudia Fahlke
Ett exempel: forskning visar på ett samband mellan
antal år med alkoholproblem (mer än 10 år), ängslig
personlighetsprofil och låg serotonerg* aktivitet i hjärnan
VAD ORSAKAR VAD?
Flera år
med
alkoholproblem
Ängslig personlighet
Låg serotoninaktivitet
Flera år med alkoholproblem
Ängslighet
personlighet
Låg serotoninaktivitet
Flera år med alkoholproblem
Låg serotonin
aktivitet
Ängslig personlighet
*Serotonin är en transmittorsubstans i hjärnan som styr sinnesstämning
och vissa beteenden, t.ex. oro, ängslighet och impulsivitet
30
© Claudia Fahlke
2. Att upptäcka och utreda
Bara att ställa frågan kan göra skillnad!
Hur frågan ställs ökar effektiviteten!
Har du problem med alkohol?
Enkla men effektiva frågor för en riskbedömning
Dricker du alkohol någon gång?
När drack du senast?
Vad drack du då?
Hur mycket drack du?
Och dessförinnan, vad drack du och hur mycket?
31
© Claudia Fahlke
AUDIT
Fråga 1-3:
Konsumtionsvanor
Fråga 4-6:
“Beroendefrågor”
Fråga 7-10:
Skadlig konsumtion
DUDIT
DSM-IV
32
© Claudia Fahlke
Svårigheter vid identifiering
Behandlarens egna svårighet till
konsekvent "alkoholhållning” – dvs. underskattar
eller överskattar patientens konsumtion (t.ex. AUDIT)
Patienten har utvecklade försvarsstrategier som
t.ex. projicering, rationalisering, förnekelse,
splitting, regression (god psykologisk kunskap)
Motvilja till behandling (t.ex. svårighet att känna
motivation, negativa behandlingserfarenheter) (MI)
Missbruket utgör symtom på annat tillstånd, t.ex.
psykiatrisk sjukdom, hjärnskada (behovet av samarbete)
33
© Claudia Fahlke
”Motiverande utredning”
Inte hur förändring skall ske utan främst om den
ska ske, varför eller varför inte
Att noggrant med respekt för individens autonomi
använda lyssnarteknik, samtalsverktyg och
strategier så att det på ett ändamålsenligt sätt
hjälper personen att ta ställning till och sätta
igång, genomföra och upprätthålla förändring
Öka klientens motivation till förändring och tro på
sin egen förmåga att klara av att göra
förändringen
34
© Claudia Fahlke
I en motiverande utredning bör
t.ex. följande områden tas upp
• Missbrukets profil (när-var-hur)
• Somatiska faktorer (hälsa, mediciner)
• Sociala faktorer (familj, arbete, vänner)
• Psykiska faktorer (emotion, kognition)
T.ex. ASI / DOK,
Dessutom kan
fördjupad utredning
behövas, t.ex.
personbedömning,
neuropsykologisk
bedömning m.m.
• Insikt, försvar, ambivalens, motivation och
viljan att gå till förändring/handling
• Tidigare behandlingsinsatser
35
© Claudia Fahlke
3. Psykologiska
behandlingsinsatser
Fyra grundkriterier för att det skall
definieras som behandling
 Kompetens: utövaren skall ha lämplig
kvalifikation
 Terapeutisk kontext: praktik utövas inom en
verksamhet som är anpassad för behandlande
aktiviteter
 Evidens: metoder/tekniker ska ha stöd i
”forskning”, dvs. vara beprövade
 Intention: avsikt att hjälpa enskilda individer att
komma från sitt problem [missbruk/beroende]
36
© Claudia Fahlke
Dessutom två ytterligare kriterier
vid behandling av missbruk / beroende
 Interventionen skall rikta sig mot den
enskildes psykologiska och sociala
livssituation med uttalad fokus på
missbruk eller beroende
 Interventionen skall syfta till att främst
påverka motivation, beteende, attityder,
känslor och tankar med uttalad fokus på
den enskildes missbruk eller beroende
37
© Claudia Fahlke
Vilka behandlingsformer uppfyller dessa
kriterier och bedöms vara verksamma vid
missbruk/beroende?
Rådgivande och motivationsinriktad behandling (MI)
”Följa med motstånd”
Kognitivt beteendeterapeutiska metoder
”Kognitiv bias” – förvrängd uppfattning om verkligheten
[drogers funktion, effekt och roll]
Psykodynamisk terapi
”Medvetandegöra det omedvetna”
Familjeterapi
”Helheten är mer än delarna tillsammans”
12-stegsbehandling
Antagandet är att beroendet är en obotlig men behandlingsbar
sjukdom
38
© Claudia Fahlke
Vilken behandlingsinriktning är bäst?
Alla metoder/tekniker har god och “likvärdig”
terapeutisk effekt under förutsättning att de
fokuserar på den enskildes drogproblematik
Socialstyrelsen gör därför ingen rangordning
39
© Claudia Fahlke
MEN i praktiken är inte alla behandlingsinriktningarna
”passande” eller ”lämpliga” för alla patienter
Val av insatser måste därför oftast individanpassas, om
möjlighet finns, utifrån:
 ålder och kön
 psykisk funktionsnivå
 omfattning av missbruket, typ av missbruk
 tidigare behandlingserfarenheter
 m.m.
Målet med psykosocial behandlingen?
Rehabilitering? Återvinnande av förlorad förmåga, dvs.
förutsätter att man kan gå tillbaka till tidigare funktionsnivå
Habilitering? Främja utvecklingen av ”ny” förmåga
40
© Claudia Fahlke
Några avslutande ord
Missbruk och beroende bör ses i ljuset av ett
biopsykosocialt perspektiv – dvs. det är ett mångfaktoriellt
problem
Personal inom missbruks- och beroendevården bör ha
elementär kunskap i missbrukspsykologi
hur olika psykologiska riskfaktorer (beteende, känslor, tankar
m.m.) medverkar i beroendeförloppet
hur missbruk påverkar personlighet och psykisk hälsa
hur ett missbruk kan upptäckas, utredas och bedömas med
hjälp av psykologiska metoder och tekniker
vilka psykosociala och psykoterapeutiska insatser som
bedöms vara lämpliga vid missbruk
vilka psykologiska faktorer som bedöms var salutogena och
därmed av vikt i det förebyggande arbetet med missbruk
41
© Claudia Fahlke
Sociala perspektiv
på
missbruk och beroende
Anette Skårner
Institutionen för socialt arbete
Göteborgs universitet
[email protected]
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan
42
Ett komplext och heterogent
problem
Missbruk och beroende är
multifaktoriella fenomen, dvs. många
samverkande faktorer har betydelse
vid utvecklingen av missbruk och
beroende:
”Vården och behandlingen bör präglas av
en öppen och kritisk hållning till förenklade
synsätt och endimensionella
förklaringsmodeller, men också
accepterandet av den enskildes unika
bakgrund och förutsättningar. Att man
accepterar olikheterna hos enskilda klienter
och patienter och så långt som möjligt
främjar individuella lösningar är också ett
argument för pluralism” (s 34).
43
© Anette Skårner
Grundläggande
utgångspunkter:
• Människan ses som en intentionellt
handlande samhällsvarelse
• Individens livsstil och identitet formas
i ett ständigt pågående samspel med
andra människor
• Missbruk och beroende sker i och kan
också förstås utifrån en specifik social
och kulturell kontext (begrepp som kön,
klass, etnicitet viktiga)
• Åtminstone en mer omfattande
användning av alkohol och narkotika
berör ofta individens totala
livssituation och även de människor
som finns i hennes närhet
44
© Anette Skårner
Alkohol och narkotika som
samhällsfenomen
• Missbruk och beroende av alkohol och narkotika
kan inte bara ses som ett individuellt problem
utan också som ett samhälleligt, socialt problem
• Vilka företeelser som betraktas som sociala
problem kan ses som resultatet av kollektiva
definitionsprocesser, dvs. det finns inga
objektiva eller neutrala kriterier utan vad som
t.ex. räknas som ”missbruk” är avhängigt av
rådande samhälleliga och politiska värderingar
• Den som definieras som ”missbrukare” riskerar
att bli utsatt för samhällelig kontroll och
repression och misstro eller avståndstagande
från andra människor
• Samhälleliga föreställningar om missbruk och
beroende får konsekvenser för hur individen
som använder alkohol och narkotika betraktas
av människor som de möter och hur de ser på
sig själva
45
© Anette Skårner
Svensk alkoholpolitik
• Alkohol betraktas som ett legitimt
njutningsmedel, men som potentiellt
problemskapande
• Målen är att sänka totalkonsumtionen och
minska de alkoholrelaterade skadorna
• Samhällets insatser framförallt inriktade på
att bekämpa det problematiska bruket
(dvs. det som avviker från det socialt och
kulturellt accepterade bruket)
• Alkoholpolitiska insatser:
– Kontrollåtgärder för tillverkning, distribution
och försäljning
– Upplysande och förebyggande insatser
– Vård och behandling för personer med
alkoholproblem
46
© Anette Skårner
Svensk narkotikapolitik
• All icke-medicinsk hantering –
inklusive det egna bruket – av
narkotikaklassade preparat är
straffbar enligt svensk lag
• En konsekvens av kriminaliseringen är
att allt bruk likställs med missbruk
• Nollvision och nolltolerans - målet är
”ett narkotikafritt samhälle”
• Narkotikapolitiska insatser:
–Brottsbekämpning
–Förebyggande arbete
–Vård och behandling för personer med
missbruks och beroendeproblem
47
© Anette Skårner
Missbruk och beroende som
komplexa livsstilsproblem
(t.ex Oscarsson & Bergmark 1988, 2000, Blomqvist 1999, 2002)
• Försöker förklara missbruk inom en
generell modell för mänskliga handlingar,
inte som patologi
• Tar hänsyn till att problemdefinitioner kan
ses som sociala konstruktioner (historiskt och
kulturellt bestämda)
• Lyfter fram individens relation till sin
(nära) sociala omgivning
• Bygger på två centrala utgångspunkter:
– Individen väljer de handlingar som hon ser
som rationella mot bakgrund av hur hon
uppfattar situationen och vilka intentioner
hon har med sitt agerande
– Samtidigt är individens handlingsutrymme
begränsat dels av biologiskt givna
lagbundenheter och hennes unika
konstitution, dels av de historiskt skapade,
miljömässiga och sociokulturella
förutsättningar som omger hennes liv
48
© Anette Skårner
Missbruk som organiserande princip
eller ”central aktivitet” i individens
sätt att leva:
–Människor organiserar stor del av sitt vardagsliv i
form mer eller mindre oreflekterade vanemässiga
handlingsmönster som också bekräftar den bild hon
har av sig själv.
–Vissa handlingsmönster kan med tiden utvecklas till
”centrala aktiviteter” och bli den grundläggande
organiserande faktorn i individens livsstil.
–Central aktivitet: ”any hub of activity (job religous
practice, serious hobby, family or community role)
that in part defines and inspires a person´s identity,
values, conduct, and life choices” (Fingarette 1989 s
100).
–Alkohol/narkotika kan bli en sådan central aktivitet
kring vilken individen organiserar sitt liv och ett sätt
att handskas med konflikter och spänningar mellan
egna ambitioner och upplevda eller reella möjligheter.
49
© Anette Skårner
Missbruk som ”sociokulturell
produkt”:
–Betonar missbrukets samband med individens övriga
vardagspraktik och med kulturen och samhället i stort.
–Repetetiva beteenden och beroenden, som t.ex alkohol
och narkotikakonsumtion kan användas för att dämpa
existentiell ångest och möta behov av inflytande
trygghet och självförtroende som individen inte kan
tillfredställa på annat sätt
–Begrepp som ”vardagslivsram” och ”avvikarram”
(Alasuutari 1992) kan användas för att förklara hur en
företeelse som ”missbruk” kan etableras som ett
problem i en kollektiv definitionsprocess - dvs. genom
att handlingen bryter mot det ”vanliga” eller förväntade.
Det är brottet mot sociala normer kring konsumtionen,
inte konsumtionen i sig, som är det avvikande.
50
© Anette Skårner
Vägen ut ur missbruk och
beroende - om exitprocesser
”Becoming an ex – the process of role exit”
Helen Fuchs Ebaugh (1988)
• Role exit is a social process that occurs over
time. Very rarely does it happen as a result of
a sudden decision. Rather role exit usually take
place over time period, frequently originating
before the individual is fully aware of what is
happening or where events and decisions are
leadning him or her (s 23).
51
© Anette Skårner
Uppbrottsförloppets faser
• Första tvivlet
• Sökande efter alternativ
• Vändpunkten
– Utmärkande händelser
– ”Strået som bryter kamelens rygg”
– Tidsrelaterade faktorer
– Ursäkter
– Antingen/eller händelser
• Uppbyggnaden av ett nytt liv
– Att presentera sig efter ett uppbrott
– Att få bekräftelse och stöd från andra
– Att hantera intima relationer till nya
partners
– Att förhålla sig till sin gamla miljö
– Att hantera resterna av den tidigare
identiteten
52
© Anette Skårner
Vägen ut ur missbruk och
beroende
• Vägen ut ur missbruk och beroende framstår som en
långvarig process med flera olika faser, vars konkreta
förlopp varierar med individuella omständigheter (t.ex kön,
ålder, missbrukets svårighetsgrad, social situation och
socialt nätverk)
• Det som utlöser förändring är en kombination av negativa
konsekvenser av missbruket och positiva drivkrafter och
omständigheter som ger hopp eller pekar på möjligheten till
ett annat liv
• Bestående missbruksfrihet verkar hänga samman med
kulturella faktorer och andra faktorer i omgivningen som
stöd från närstående och tillgång till attraktiva alternativ till
missbruket
53
© Anette Skårner
Vägen ut ur missbruk och
beroende
• ”Det är väl bra att vara drogfri, men sen måste man ju hitta
nåt annat och jag hittar fan aldrig nåt annat, det blir en jävla
tristess bara.”
• ”Det var inte så svårt att sluta med själva drogen. Men att
förändra sitt liv det var inte roligt. Hade jag vetat hur det
skulle bli, så hade jag nog inte slutat. Man tvingas ta tag i så
mycket skit som man inte velat kännas vid innan. Nu ser jag
en lång tid av mörker framför mej och förhoppningsvis ett bra
liv nånstans där framme. Men jag tar mitt liv på ett mycket
större allvar nu”
• Jag bara la av pang. Jag vaknade en morgon och kände att
livet höll på att åka iväg och jag stod kvar på perrongen. Jag
hade börjat må lite dåligt också, panikångest och så på
avtändningarna. Nu har jag egen familj och jag har min firma.
Nu får jag bestämma över mej själv och ekonomin är en
uppåtgående kurva. När jag ser vad jag har gjort är det som
självförtroendet byggs upp mer och mer.”
54
© Anette Skårner
Kontextuella faktorer:
materiella grundresurser för
ett missbruksfritt liv
• Egen bostad, meningsfull sysselsättning, stabil
inkomst är viktiga materiella grundförutsättningar
för ett socialt integrerat liv:
– Ger möjlighet till ett vardagsliv med innehåll och
struktur
– Kan utgöra plattform till förnyelse av det sociala
nätverket och erbjuda ”material” till en alternativ
social identitet
– Kan vara viktiga för individens upplevelse av
trygghet, autonomi och självkänsla
55
© Anette Skårner
Kontextuella faktorer: socialt
nätverk och socialt stöd
• Relationen till andra människor är central - det
sociala nätverket kan erbjuda både möjliggörande
och begränsande strukturer för den som vill ta sig
ur ett missbruk.
• ”Ett personligt socialt nätverk är en uppsättning
relationer, genom vilken individen upprätthåller sin
sociala identitet och erhåller emotionellt stöd
materiell hjälp och olika tjänster, information och
nya sociala kontakter” (Marsella & Snyder 1981 s
156).
– Begreppet hjälper oss att förstå en helhet, ett
relationellt system av interaktioner.
– Definitionen lyfter fram två viktiga aspekter av ett
socialt nätverks psykosociala betydelse, dels att
individens sociala identitet formas av de
närvarande relationerna, dels relationernas konkreta
funktion:gemenskap, stöd och utvecklandet av
nya sociala relationer.
56
© Anette Skårner
Kontextuella faktorer: socialt
nätverk och socialt stöd
• Meningsfulla och stödjande relationer till familj
och vänner är viktiga element i uppbyggnaden
av ett missbruksfritt liv.
• Själva existensen av ett socialt nätverk innebär
inte automatiskt stöd
• Det emotionella klimatet i relationen påverkar
hela stödprocessen - vad som efterfrågas,
erbjuds och accepteras
• Ärlighet,pålitlighet och förtroende - ambivalens,
beroende och konflikt
• Viktiga närstående som partner och vänner som
själva missbrukar
• Ensamhet efter ett uppbrott, särskilt frånvaro av
nära och kontinuerliga vänskapsrelationer
57
Komplexa problem…
… kräver komplexa
förändringsstrategier…
58
© Anette Skårner
Ett socialt perspektiv i
missbruksvården
• En mer ingående kartläggning och analys av klientens
sociala nätverk kan ge värdefull kunskap om klientens
totala livssituation.
• Försöka skapa goda förutsättningar för att de krafter i
klientens sociala nätverk som gynnar hans/hennes
strävan att leva ett missbruksfritt liv utvecklas och att
de krafter som bidrar till missbruk motverkas och
försvagas.
• Identifiera vilka personer och vilket socialt stöd i
individens omgivning som kan fylla en stödjande
funktion i rehabiliteringen och att stärka dessa
personers betydelse och de insatser de kan göra.
• Arbeta med klientens kapacitet att söka och tillvarata
konstruktivt stöd i sina nätverk, liksom att distansera
sig från destruktivt stöd.
59
© Anette Skårner
Forts…
• Underlätta för klienten att ta sig in i nya sociala
sammanhang och återknyta brutna sociala band
för att understödja den förändring av identiteten
som är förknippad med en omorientering av det
sociala livet.
• Även närstående kan behöva stöd, särskilt
utsatta är barn som har föräldrar som
missbrukar.
• Materiella grundresurser som egen bostad,
meningsfull sysselsättning och stabil försörjning
kan vara centrala delar i en rehabilitering.
• Kvaliteten på relationen till de professionella
hjälparna.
60
© Anette Skårner
Till sist…
• Det sociala perspektivet klargör att behandling
knappast kan bli mer än en begränsad del av
människors liv – även om kontakten periodvis kan
vara både intensiv och betydelsefull. I ett längre
perspektiv är det vad som händer utanför denna
arena som är det väsentliga för vilken riktning
förändringsprocessen tar.
• Samhällets insatser för att få fler människor att
lämna missbruket är alltså inte bara en vårdfråga,
utan en del i en större och komplexare social och
politisk fråga som bland annat handlar om hur det
samhälle ser ut som möter den som försöker
upphöra med sitt missbruk.
61
© Anette Skårner