Transcript Ansökan (pdf) - Förenade Liv

Skicka in din anmälan/autogiroanmälan i ett portofritt
kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB,
Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm
Autogiroanmälan
på webben!
kan du enkelt göra
Anmälan/avanmälan Seniorförsäkring
Avtalsnummer
Seniorförsäkring
Har tillhört avtal:
8082
Premie betald t o m
år
Tidigare medlem/anställds efternamn, förnamn
månad
dag
Personnummer
Adress
Postnummer och ort
Telefon
E-post
Tidigare medförsäkrad, make/maka eller sambos efternamn, förnamn
Personnummer
Jag/vi vill utöka/ändra Seniorförsäkringen med följande:
Olycksfallsförsäkring
Ersättning vid invaliditet (upp till)
212 000 kr
424 000 kr
Tidigare medlem/anställd
Tidigare medförsäkrad
Livförsäkring
Ersättning vid dödsfall (upp till)
42 400 kr
84 800 kr
Diagnosförsäkring
Ersättning vid särskild diagnos (upp till)
30 000 kr
Tänk på!
Du kan endast teckna/utöka livförsäkringen om du haft livförsäkring eller familjeskydd i den tidigare gruppförsäkringen.
Diagnosförsäkring kan inte tecknas av medförsäkrad eller gruppmedlem som haft premiebefrielse.
Du kan teckna/utöka Seniorförsäkringen inom 3 månader från utträdet ur gruppförsäkringen.
Beloppen gäller för år 2010.
Observera att begränsningar och reduktion av ersättningsbeloppen kan finnas i vissa försäkringar.
Mer information hittar du i denna folder och i ”Villkor för Seniorförsäkring (avtal 8082)” på forenadeliv.se.
Jag vill avanmäla mig/oss till:
Tidigare medlem/anställd
Tidigare medförsäkrad
Olycksfallsförsäkring
Livförsäkring
Diagnosförsäkring
Underskrift
FLG-697 2010.03
Datum
Underskrift av tidigare medlem/anställd
Underskrift av tidigare medförsäkrad
Skicka in din anmälan/autogiroanmälan i ett portofritt
kuvert och skriv: Frisvar Förenade Liv Gruppförsäkring AB,
Svarspost 121310901, 110 00 Stockholm
Ja tack! Jag vill betala via autogiro.
Försäkringstagarens namn
Avtalsnummer
Personnummer
Telefon, dagtid (även riktnr)
8082
Bankens namn
Clearingnr
Kontonummer
Om du betalar genom ett annat konto än ditt eget,
ange betalarens namn och personnummer nedan.
Annan betalare
Personnummer
Jag har tagit del av villkoren för anslutning av autogiro
Datum
Namnteckning (försäkringstagaren)
Datum
Namnteckning (annan betalare)*
*Om kontohavaren för bankkontot är en annan person än den försäkrade, måste han/hon
godkänna att Förenade Liv drar premien från bankkontot. Därför krävs denna underskrift.
OBS! Före första betalningen genom bank- eller personkonto skickar vi besked om hur
stort belopp vi kommer att dra från ditt konto. Vi drar premien från ditt konto sista
vardagen (bankdagen) i månaden.
Om du skickar in blanketten inom 14 dagar från att du har fått inbetalningskortet dras
premien från ditt konto redan nästa månad. Om du skickar in blanketten senare gör du
din första inbetalning med inbetalningskortet du fått.
Villkor för anslutning till Autogiro
Jag medger att uttag får göras från mitt angivna bankkonto
på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning
via Autogiro. Kontoförande bank är inte skyldig att pröva
behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda
uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt kontoförande
banks regler. Meddelande om uttag får betalaren från kontoförande bank. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto i kontoförande bank eller till konto i
annan bank. För uttag gäller dessutom följande.
Godkännande/information i förväg
Betalningsmottagaren får begära uttag från betalarens konto
på förfallodagen (sista vardagen i månaden) om betalaren
före första förfallodagen fått meddelande om belopp, förfallodag och betalningssätt. Därefter sänder vi meddelande
endast vid förändrad premie.
Täckning måste finnas på kontot
Betalaren ska se till att tillräckligt stort belopp finns på
kontot för betalning på förfallodagen.
Stopp av uttag
Betalaren kan stoppa ett uttag genom att kontakta banken
senast två vardagar före förfallodagen.
Medgivandets giltighetstid, återkallelse
kontakta kontoförande bank eller betalningsmottagaren.
Medgivandet upphör senast fem vardagar efter att återkallelsen kommit kontoförande bank eller betalningsmottagaren
tillhanda.
Rätten för kontoförande bank och betalningsmottagaren att avsluta anslutningen till Autogiro.
Kontoförande bank och betalningsmottagaren har rätt att avsluta anslutningen till Autogiro 30 dagar efter det att kontoförande bank/betalningsmottagaren underrättat betalaren.
Kontoförande bank och betalningsmottagaren har dock rätt
att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro
om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig
kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som
medgivandet avser avslutas. Om vi inte kan dra premien från
kontot, t ex för att det saknas täckning, görs inga ytterligare
försök att dra premie från kontot utan vi sänder istället ett
inbetalningskort.