Transcript S V A R S T A L O N G

SVARSTALONG
Övergripande kurs i Allergiska sjukdomar. Inriktning på diagnostik, symtomatisk behandling samt
Allergenspecifik immunterapi ASIT
14-15 april 2015 Långholmen Konferens
Var snäll och fyll i namn och titel på dem som önskar delta.
Delt 1. Namn/Dr/SSk :
Email
Delt 2. Namn/Dr/SSk
Email
Delt 3. Namn/Dr/SSk:
Email
Delt 4. Namn/Dr/SSk:
Email
ST läkare? Kryssa i för intyg från Socialstyrelsen
Sjukhus
Klinik
Adress
Post nr och ort
Telefon
Deltagare nr 1 fyller i kolumn nr 1 osv .Kontrollera att du fyller i rätt kursalternativ!
Deltagare
1
2
3
4
Ja tack, jag/vi önskar delta vid första utbildningsdagen
Ja tack, jag/vi önskar delta vid båda utbildningsdagarna
Önskar lunch den 14 april
Önskar middag den 14 april
Önskar lunch den 15 april
Evfödoämnesallergi/deltagare__________________________________________________________________
Övernattning
Jag/vi vill boka boende mellan den 14-15 april, Långholmen hotell/konferens
Kostnaden (1344sek) faktureras tillsammans med kursavgiften.
Faktureringsadress för kurskostnad OBS! Glöm ej referensnr/id nr och kontaktperson.
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Faxa in talongen senast den 13 mars till faxnr 0300-139 10 eller skicka in den till:
ALK, Att: Sara Hampf, Box 10073, 434 21 Kungsbacka