Transcript Steketee et al, 2010 - Vuxna och Psykisk Hälsa

Patologiskt samlande –ny diagnos i DSM-5
Volen Ivanov
Leg.psykolog, Ångestenheten
Doktorand, Karolinska Institutet
rucklab.com
 Lukas 12:15-21
”Akta er för allt habegär. En människas liv beror inte av överflöd på
ägodelar.” Sedan gav han dem en liknelse: ”En rik man hade fått
god skörd på sina jordar. Han tänkte för sig själv: ’Vad skall jag
göra? Jag har inte plats för hela skörden.’ Han sade: ’Så här skall
jag göra. Jag river mina lador och bygger större så att jag får rum
med säden och allt annat jag äger. Sedan kan jag säga till mig
själv: Nu min vän är du väl försörjd för många år framåt. Du kan vila
ut. Ät, drick och roa dig.’ Men Gud sade till honom: ’Din dåre, i natt
skall ditt liv tas ifrån dig, och allt du har lagt på hög, vem skall få
det?’ Så går det för den som samlar skatter åt sig själv men inte är
rik inför Gud.”
Fallet Collyer
Alla samlar!
Samlande = vanligt mänskligt fenomen
 Upp till 70% av alla barn har en samling
 C:a 30% av alla vuxna har en samling

Samlar-TV = populärt
 Normalt och harmlöst hos de flesta
 Kontinuum
När blir det hoarding?
A
 Lika många saker som hos en “collector”
 Skillnad i organisering
 I engelskan skiljer man på “collector” och “hoarder”
B
”Clutter”
Sprids även utanför hemmet
”Squalor”
Tvångssyndrom/OCD ser oftast ut så här…
Men även så här…
Hoarding som ett symptom
 Hoarding kan vara en del av
- Demens
- Hjärnskador
- Autism- och utvecklingsstörningar
- Prader-Willi
- OCD (15-40% men endast funktionshindrande i 5%)
- Tvångsmässig personlighetsstörning (ett kriterium)
Ett självständigt tillstånd
 Kan dock oftast inte förklaras av ett annat tillstånd
 I en studie uppfyllde inga personer med hoarding kriterierna för OCD
(Samuels et al 2008)
 Hoarding pga OCD i endast en minoritet av fallen (Pertusa et al 2008)
Vad är patologiskt samlande?
 A. Ihållande svårigheter att slänga eller göra sig av med saker,
oavsett deras faktiska värde.
 B. Svårigheterna beror på ett upplevt behov av att behålla sakerna
och obehag förknippat med att göra sig av med dem.
 C. Symtomen resulterar i ansamling av saker, som hopas och
belamrar nödvändiga levnadsutrymmen och förhindrar den avsedda
användningen av dessa. Om levnadsutrymmen inte är stökiga och
överhopade beror detta enbart på inblandning från en annan part (t
ex familjemedlemmar, städare, myndigheter).
 D. Samlandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad
funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden (inklusive att
upprätthålla en säker miljö för en själv och andra).
 E. Samlandet beror inte på ett annat medicinskt tillstånd (t ex
hjärnskada, cerebrovaskulär sjukdom eller Prader–Willis syndrom).
 F. Samlandet förklaras inte bättre av ett annat tillstånd i DSM-5 (t ex
samlande till följd av tvångstankar i tvångssyndrom, minskad energi i
egentlig depression, vanföreställningar i schizofreni eller annat
psykotiskt tillstånd, kognitiva nedsättningar i demens, avgränsade
intressen i autismspektrumstörning).
Specifikatorer
 Överdrivet anskaffande hos 85-90%
 Insikt: god, bristande, ingen insikt
Problemets omfattning
 Prevalens: 1.5%-6% (Nordsletten et al, 2013; Timpano et al, 2011)
 Troligtvis lika vanligt hos män och kvinnor
 Prevalent i flera kulturer (Bloch et al, 2008; Chakraborty et al, 2012)
Samsjuklighet – ett problem kommer sällan
ensamt
HD (N=217)
OCD (N=96)
MDD 51%
GAD 24%
SAD 24%
ADHD 28%
OCD 18%
33%
17%
27%
3%
 (Frost et al, 2010)
Varför samlar vissa mer än andra?
 Ett familjetillstånd: Ca 50% av de med som samlar uppger
att de har en släkting med som samlar (Winsberg et al,
1999; Samuels et al, 2002; Pertusa et al, 2008)
 Ärftligt: Förklaras till ca 40-50% av genetik och
resterande är unika miljöfaktorer (Iervolino et al, 2009;
Taylor et al, 2010).
 Koppling till traumatiska livshändelser samt belastning
under barndomen (t.ex., Hartl et al, 2005, Cromer et al,
2007, Tolin et al, 2010, Landau et al, 2011)
 Kan utvecklas som en konsekvens av kognitiva faktorer
såsom dysfunktionella tankar (Steketee et al, 2003),
nedsättningar i minne, organisationsförmåga och
beslutsfattande (t.ex.,Tolin et al., 2009; Wincze et al.,
2007).
Konsekvenser av hoarding






Hälsoproblem
Säkerhetshot
Interpersonella svårigheter
Rättsliga svårigheter
Finansiella svårigheter
Kontakt med sociala myndigheter
Konsekvenser av hoarding
Hoarding bland unga
 Barn som med OCD som
“hoardar” har tidigare
diagnosdebut, fler
symptom på ADHD och fler
samjukliga ångesdiagnoser
(Frank et al, 2013)
Hoarding hos barn och ungdomar

De flesta vuxna rapporterar att deras
problem startade i barndomen vid 18 ca
80% (t.ex. Tolin et al., 2010 och Grisam
et al., 2006).

Traumatiska händelser kan trigga
samlande hos unga människor (Landau
et al., 2011).

Bland de som hoardar är tillståndet
kroniskt och förvärras för varje
decennium (Ayers, Saxena, Golsham,
& Wetherell, 2010).
Hoarding bland barn och ungdomar
 Svårigheter att släppa taget om saker och motivation till hoarding
likt vuxen hoarding, dock ej röran
 Hoarding troligtvis mer lindrigt hos barn
 Föräldrar förhindrar hoarding med starka känslomässiga reaktioner
som följd (Plimton et al, 2010)
 Hoardingsymtom förekommer hos barn med OCD ( 50%; Mataix-Cols et
al, 2007), autism (Ruta et al, 2010), Prader Willi (Dykens et al 1996) och
ADHD (Hartl et al, 2005)
 Det mesta ännu okänt om HD bland barn. Fröet till vuxen hoarding?
Bedömning av hoarding
 Förekommer inom sjukvård men efterfrågas sällan
 Patienter söker främst för andra problem depression, ångest, OCD
 Hembesök (eller fotografier)
 Bristande insikt
 Bedömning av risk (också riskerna för närstående)
Subjektiva skäl till samlande
 Ekonomiskt/instrumentellt värde
”De kan komma till nytta i framtiden”
 Emotionellt värde
”Jag mår bra av mina saker”
”Sakerna är en del av min identitet”
”Sakerna påminner mig om något viktigt”
 Estetiskt värde
”Mina saker är vackra”
Clutter Image Rating
 “Stort antal tillhörigheter” = Subjektivt
 Underskattning? Överskattning?
 CIR utvecklades som ett objektivt, visuellt mått för bedömningen av
antalet saker och graden av “belamring”
 9-gradig visuell skala, består av en serie av 9 foton med äkande grad
av belamring
 Skattning > 3 = vanligt gränsvärde
 Foton över 3 vanliga rum (kök, sovrum, vardagsrum)
 Bedömaren väljer den bild som bäst överensstämmer med
verkligheten
Sovrum
Kök
Vardagsrum
 Hembesök viktigt och möjliggör riskbedömning
 Diagnosen kan ställas beroende på om samlandet beror på eller
endast är samsjukligt med ett annat tillstånd.
 Viktigt att fråga vidare vid oklarheter.
 Vid bristande insikt eller ovilja att delta kan en pålitlig informant
intervjuas
Behandling (de dåliga nyheterna)
 ERP förbättrade tillståndet hos endast 31% av personer
med hoarding (46-76% i OCD) (Abramowitz et al, 2003)
 Hoarding predicerar sämre utfall bland patienter med
OCD vid behandling med SSRI (Mataix-Cols et al, 1999)
Behandling (de bättre nyheterna)
 KBT anpassad för hoarding (30% symptomreduktion).
(Steketee et al, 2010)
 KBT i grupp ger likvärdiga resultat. (Muroff et al, 2012)
 Buried in treasures workshop ger likvärdiga resultat
(Frost et al, 2012)
 KBT i grupp + med hjärnavbildning (Tolin, to come)
Psykologisk behandling för hoarding





KBT
Motiverande samtal
Organisering/planering/beslutsfattande
ERP för slängning och anförskaffning
Kognitiv omstrukturering
Utrensning
 Skapa en hierarki
 Rensa ut ett målområde i taget
 När du rensat – upprätta en vidmakthållandeplan.
 Fokus på funktion ej estetik
 Betona inte utrensning utan användning av området
Kategorisering
 Reducera antalet kategorier
 Plats för önskade och oönskade saker
 Hjälp klienten skapa plan för att få sakerna på plats
Förvara
• OHIO-regeln (“Only
Sälj
Släng
Handle It Once”) (Frost et al): Varje
objekt måste åka direkt till en av lådorna.
Hjälpsamma frågor






Behöver jag den här?
Har jag något liknande?
Har jag plats för den?
Har jag använt den under det senaste året
Stämmer det överens med mina långsiktiga mål?
Kommer jag att bli friskare från min hoarding om jag
motstår?
Behandling för anskaffning
 Stegvis ERP – “Drive-by-metoden”
- Kör förbi affären
- Promenera förbi affären
- Gå in i affären och titta på sakerna
 Stimuluskontroll
Undvik triggers. Fungerar inte fullt ut
Gör alternativa beteenden!
 Hoarding kan bli ett heltidsjobb
 Ersätta beteendet med något annat beteende (positivt).
 Använd dagschema.
Äta
Sova
Ta medicin
Gå ut
 Långsiktiga mål:
Söka jobb
Fritidsintressen
Familj
Harm reduction (Tompkins)
 Minska negativa konsekvenserna utan krav på att
beteendet ska upphöra (jmf. rena sprutor för
missbrukare)
 Fokus på familjen och omgivning
 Motiverande samtal för klient och omgivning
 Fokus på att skapa en tryggare och mer bekväm miljö inte
slänga
 Behandling av samsjuklighet (t.ex. depression, social fobi)
 Inga kontrollerade studier av HR
Motiverande tekniker
 Ställ öppna frågor
 Vad fick dig att söka behandling? Hur tappade du kontrollen över
sakerna?
 Reflekterande lyssnande
Repetera, sammanfatta, parafrasera
 Fråga om fördela och nackdelar med samlandet.
 Påvisa diskrepans mellan hur klienten har det nu jmf med hur
klienten skulle vilja ha det
Do’s and Don’ts
 Visa respekt för samlarens autonomi
 Betona fördelar med att minska på saker
 Involvera i beslutsprocessen
 Matcha språket
 Reagera inte med avsmak
 Se upp med att bara flytta runt sakerna