Transcript MBT och gruppbehandling - MBT

MBT och
gruppbehandling
Joakim Löf & Peder Björling
Grupperna är centrala i MBT
• Det är inte så att individualterapin är det
viktiga i MBT och grupperna utfyllnad.
• Tvärtom: patienterna har mer grupp än
individualterapi.
• MBT innehåller både gruppterapi och
psykopedagogisk grupp. Här handlar det
främst om gruppterapi.
Joakim Löf & Peder Björling
3
1
Gruppterapi är skrämmande
• Rädsla för att ”bli avslöjad” och attackerad.
• Skam över att visa sina brister och misstag för andra.
• Rädsla för att det inte ska finnas tid för ens problem
eller för att ingen ska vara intresserad.
• Rädsla för att påminnas om sina egna problem
genom att prata om dem.
• Rädsla för att bli tvungen att ta hand om andra och
att tyngas av andras problem.
• Skam över sitt utseende.
Joakim Löf & Peder Björling
4
Att börja i gruppterapi
”Panik, rädd, nervös, tårar, ångest, nya människor,
både terapeuter och patienter. Rädd för att känna sig
utanför och annorlunda. Problem, ångest, ångest,
panik, panik, att behöva prata inför andra,
skrämmande, att behöva lämna ut sig. Snurrigt med
allt nytt. Ett helt nytt sätt att uttrycka sig genom att
prata i grupp.
Visst har jag varit i grupper förr men det här var
annorlunda. Problem med att prata inför andra,
skrämmande att utlämna sig.”
Joakim Löf & Peder Björling
5
Joakim Löf & Peder Björling
2
Att få patienterna att samspela
• Huvudsyftet med gruppterapin är naturligtvis att
förbättra patienternas mentaliseringsförmåga.
• Det sker bäst om patienterna samspelar med
varandra.
• Olika patienter har olika förutsättningar!
• Ta initiativ till och genomför turtagning.
• Engagera gruppmedlemmarna i turtagning.
• Ha omsorg för gruppen och balansera
uppmärksamhet mellan olika individer.
• Gruppterapeutens första uppgift är att få igång ett
samspel mellan patienterna.
Joakim Löf & Peder Björling
7
Att hålla ångesten på rimlig nivå
• Det känslomässiga trycket i gruppterapin får inte vara
för lågt. Då blir det lätt antingen vardagsprat eller
pseudomentalisering och det är risk för att
deltagarna tappar intresset för gruppterapin.
• Det känslomässiga trycket får inte heller stiga så
mycket att deltagarna dissocierar, blir okontrollerat
aggressiva eller lämnar gruppen för att de inte står
ut.
• Ha ett vakande öga för negativa grupprocesser och
grip in om det behövs.
• Gruppterapeutens andra uppgift är att hålla ångesten
på rimlig nivå.
Joakim Löf & Peder Björling
8
Aktivitet!
• Gruppterapeuten får inte vara en passiv observatör,
utan måste vara en aktiv deltagare, som griper in och
aktiverar deltagarna, när diskussionen stannar av
eller börjar gå på tomgång, och försöker stabilisera
dem, när det känslomässiga trycket blir för högt.
• Allra bäst – men också mest krävande! – är om
diskussionen fokuserar på patienternas relationer till
varandra och på deras känslor i nuet, under
pågående terapitimme.
• Process före innehåll!
Joakim Löf & Peder Björling
9
3
Skillnader i grupptekniker
(efter Karterud & Bateman 2011)
Gruppanalytisk terapeut
Passiv > aktiv
Förhandlar kring regler
Observatör > deltagare
Gruppfokus > individfokus
Gruppinterventioner: en del
Stanna upp eller spola tillbaka
gruppsamtalet: ovanligt
Låt gruppen processa
Förändring genom att hitta
självet i gruppen
2012
Mentaliserande gruppterapeut
Aktiv > passiv
Informerar om regler
Deltagare > observatör
Individfokus > gruppfokus
Gruppinterventioner: ovanliga
Stanna upp eller spola tillbaka
gruppsamtalet: vanligt
Intervenera i grupprocessen
Förändring genom att stimulera
mentalisering i en komplex
interpersonell kontext
MBT-teamet
Joakim Löf & Peder Björling
10
Utforskning i gruppen
• Be en patient utvidga det som hon har sagt:
– ”Therese, du säger att det var jättejobbigt i går
kväll. Kan du berätta lite mer om det? Vad var det
som var jättejobbigt?”
– ”Din mamma var helt dum i huvudet, säger du.
Vad gjorde hon egentligen?”
– ”Hur kommer det sig att du fick sådan ångest i går,
tror du? Var det något särskilt som hände?”
Joakim Löf & Peder Björling
11
Engagera gruppen
• Försöka utvidga diskussionen genom att fråga
andra patienter om deras förståelse av det
som har sagts:
– ”Lena, vad tänker du om det som Agnes har
berättat?”
– ”Är det någon annan som har några förslag?”
– ”Stefan, du har varit lite tyst idag, tänker du något
om det som Anna berättat om?”
Joakim Löf & Peder Björling
12
4
Stimulera samtal om relevanta
mentaliseringsteman
• Utvidga diskussionen genom söka efter
likheter eller olikheter mellan patienterna,
eller för att lyfta ett mentaliseringstema:
– ”Har ni andra varit med om något liknande?”
– ”Ni säger att ni känner igen er helt och hållet i
varandra, fast jag tycker att det finns en skillnad
här.”
– ”Det låter som du hade svårt att hantera dina
känslor i den där situationen och inte riktigt kunde
mentalisera, ska vi hjälpa Åsa med det här?”
Joakim Löf & Peder Björling
13
Att föra in ett fokus som
gruppterapeut
• Hålla fast vid viktiga ämnen som gruppen
avfärdar alltför lättvindigt:
– ”Jag tror att vi måste prata mer om att Birgitta tog
en överdos tabletter i fredags. Birgitta, för en
vecka sedan sa du i gruppen att du hade mått
ovanligt bra i några dagar. Sedan måste det ha
hänt någonting. Kan du berätta lite grann om hur
du har haft det under veckan som har gått sedan
sist?”
Joakim Löf & Peder Björling
14
Utmaning genom att byta perspektiv
• Insistera på att patienterna funderar på andras
perspektiv och försöker sätta sig in i andras
upplevelser:
– ”Kan du förstå hur din mamma resonerar?”
– ”Hur tror du att din flickvän kände det?”
– ”Hur kan det komma sig att din kompis upplever
det på ett helt annat sätt än du?”
Joakim Löf & Peder Björling
15
5
Utmana icke-mentaliserande
uppfattningar
• Ifrågasätta patienter som är tvärsäkra och
rigida och ovilliga till mentalisering, för att
öppna upp samtalet:
– ”Saga, det verkar som om du tänker att du sitter
inne med sanningen här och inte tycker att det är
någon mening med att lyssna till oss andra. Är det
så?”
– ”Du säger att du vet att han är en person som är
omöjlig att lita på, men jag förstår inte hur du kom
fram till det när du inte känner honom riktigt?”
Joakim Löf & Peder Björling
16
Self-disclosure i grupp
• Säga rent ut vad man tycker, om det är
någonting som stör det gemensamma arbetet:
– ”Jag tycker att ni är väldigt snåla mot Pernilla just
nu. Hon har berättat om någonting jättejobbigt,
och hon får ingen som helst respons från er andra.
Hur kan det komma sig?”
– ”Nu är det mycket starka känslor och jag känner
att jag får lite svårt att tänka. Ska vi stanna upp en
stund och lugna ner allting lite?”
Joakim Löf & Peder Björling
17
Stopp-interventioner
• Terapeuten stoppar gruppen och försöker reda ut
vad var och en känner, antingen för att höja eller för
att sänka temperaturen:
– ”Magda säger att alla som har borderline hatar män. Alla
här i gruppen har en borderlinediagnos, så det borde i så
fall gälla er allihop. Vad säger ni? Stämmer det in på er?”
– ”Vänta lite! Jag tror att det vore bra om vi backade en bit
för att försöka förstå hur det kommer sig att alla är så arga
på Malena. I början av timmen pratade vi om
introduktionskursen i onsdags och alla var med i
diskussionen och ingen verkade särskilt arg eller irriterad.
Vad hände sedan?”
Joakim Löf & Peder Björling
18
6
Triangulering i gruppterapi
Två former av triangulering, med olika
svårighetsgrad:
*Be en patient reflektera över hur han/hon
påverkades av att lyssna på en interaktion mellan två
patienter.
*Be en patient reflektera över vad som just försiggick
i interaktionen mellan två patienter.
Joakim Löf & Peder Björling
Två gruppterapeuter
• Om det är två gruppterapeuter kan de fungera
som förebilder genom att våga fråga när de
inte förstår och säga ifrån när de inte håller
med:
– ”Jag förstod faktiskt inte riktigt det där sista du sa,
Joakim. Var det någon annan som hängde med
och som kan förklara?”
– ”Vänta lite Peder! Jag är inte säker, men jag tror
nästan att du missuppfattade det som Klara sa
nyss.”
Joakim Löf & Peder Björling
20
Gruppsessionens faser
• Inledningsfas: ge information om återbud osv, inled
med att höra öppet vad folk har med sig. Vid behov
prioritera patient/er i kris, utan att hela tiden går åt.
• Mittenfas: fokus på ett eller flera mentaliseringstema, uppmuntra deltagande från hela gruppen,
försök engagera tysta patienter, reglera affektnivå.
• Avslutningsfas: påminn om att det är lite tid kvar,
hjälp till att trappa ned intensitet. Patient i kris: prata
om strategier/extra stöd till nästa besök, sitt kvar en
stund med en patient vid behov.
Joakim Löf & Peder Björling
7
Gruppens ramar
• Nya patienter träffar sina gruppterapeuter
innan gruppen startar och pratar om möjliga
utmaningar. Gruppreglerna tas upp vid första
grupptillfället.
• Sekretess från individualterapi -> gruppterapi,
sekretess mellan patienter, inte umgås utanför
gruppen (även internet!), inte bli hotfull eller
stå upp, inte vara påverkad eller skada sig på
mottagningen, OK att gå ut om det är för
jobbigt och sen försöka komma tillbaka igen.
Joakim Löf & Peder Björling
Hantera gruppkonflikter
• När patient/er utmanar terapeuterna:
spegling av känslan och mentalisering kring
vad som hände. Vårdplaneringsmöte för att
hantera alliansrupturer och mentalisera
ytterligare.
• När behandlingen kör fast: paus från
behandlingen, ha kvar individualkontakt,
vårdplaneringsmöte där man tar upp
förutsättningar för att eventuellt kunna gå
kvar, behövs andra insatser?
Joakim Löf & Peder Björling
Joakim Löf & Peder Björling
8