Transcript ALA - Søknadsskjema - Stangnes 8-13

Harstad kommune
”alternativ læringsarena”
Skoleåret 20
/
Søknad om opptak ved ALA (alternativ læringsarena) i Harstad.
Hjemmeskole:
Personalia
Elevens navn:
Fødested:
___________________________________________
_____________________________________
Adresse:
Fødselsnr.:
___________________________________________
______ _____________
___________________________________________
Tlf:____________________
Personnr. :
Farens navn:
Yrke:
________________________
____________________
Adresse:
Tlf. priv.:
Tlf. arb.:
___________________________________________
_______________
________________
___________________________________________
Morens navn:
Yrke:
________________________
____________________
Adresse:
Tlf. priv.:
________________________
________ __________
Tlf. arb.:
___________________________________________
Evnt. andre foresatte enn foreldrene, navn:
Yrke:
________________________
____________________
Adresse:
Tlf. priv.:
Tlf. arb.:
___________________________________________
_______________
__________________
___________________________________________
Er de foresatte:
□ Barnets foreldre
□ Slektninger
□ Annet
(oppgi slektskapsforhold)
___________________
_____________________
Rettledning for utfylling
av de 4 vedleggskjemaene:
Vedlegg 1:
Sakkyndig uttalelse om behov for tilrettelagt opplæring, mål og innhold.
Vedlegg 2:
Tidligere tiltak eller alternative opplegg i hjemmeskolen.
Vedlegg 3:
Diverse underskrifter:
a) Foreldrenes samtykke om at det søkes alternativt skoleopplegg.
b) Elevens samtykke hvis denne er over 15 år.
c) Underskrift fra hjemmeskolens rektor.
Vedlegg 4:
Elevens egen side og avtale om undervisningstilbud.
Søknaden sendes til:
ALA
Harstad kommune
v/skolefaglig rådgiver
9479 Harstad
Konvolutten merkes ” konfidensielt”.