Transcript C-05 RUH Skjema - Operasjonsmanual

Rapport om Uønsket Hendelse
Melders skjema
Skjemaet sendes snarest til: [email protected]
Tittel på hendelse:
Navn på fartøy:
Rederi:
Hendelsesdato:
Klokkeslett for hendelse:
Type oppdrag/operasjon:
Forsyning
Ankerhåndtering
Beredskap
Annet
Reders rapport nr
Spesifiser:
Beskrivelse av hendelsen
Installasjon el. Rigg:
Base:
Aktivitet:
Nr. på lastebærer(e):
Beskrivelse av hendelsen,
inkludert årsaksbeskrivelse
og ansvarlig enhet
(fartøy/installasjon/rigg/base).
Ved behov for utførende
beskrivelse, legg ved ekstra
dokumenter, bilder, skisser
etc.
Fylles ut ved utslipp fra rigg/installasjon
Spesifiser
type søl/utslipp:
Mengde utslipp
over fartøy:
(gass, olje,
kjemikalie, stoff)
Mengde utslipp til omgivelser
(luft/sjø):
Oppsamlet mengde utslipp fra
omgivelser (luft/sjø):
Benevnelse
(kg/l):
Fylles ut ved fallende gjenstand eller tilløp til fallende gjenstand
Falt gjenstanden:
Ja/Nei:
Fallhøyde/Mulig fallhøyde (m):
Fylles ut ved personskade
Skadetype:
Skadet legemsdel:
Personalia
Mann
Kvinne
Alder:
Erfaring i stilling (antall måneder) om bord respektivt fartøy:
Erfaring i stilling (antall måneder):
Skift:
Natt:
Dag:
Dag nr. i skiftet:
Vekt (kg):
Antall eksponerte personer:
brannskade, kuttskade etc.
spesifiser: høyre, venstre etc.
Stilling:
Timer inn i skift:
Beskrivelse av tiltak om bord, samt status på disse (forslag / under utførelse / utført)
Ved behov for utførende beskrivelse, legg ved ekstra dokumenter, bilder skisser etc.
Melders navn og dato
GDF_NO-104328-v1-C-05_RUH_Skjema
Page 1 of 2
Navn:
GDF_NO-104328-v1-C-05_RUH_Skjema
Dato:
Sted:
Page 2 of 2