Transcript CP-Håndbok - Fior & Gentz

CP-Håndbok
Et konsept for
ortosevirkning
av nedre ekstremiteter
ved Cerebral Parese
5. utgave
Innledning
I løpet av de siste årene har leger, fysioterapeuter og ortopediingeniør flere ganger
oppfordret oss til å utvikle et nytt mekanisk ankelledd. Vi er blitt presentert for ulike
krav fra ulike disipliner, fagområder, regioner og nasjoner. Også International Society
of Prosthetics and Orthotics (ISPO) krever innstillingsmuligheter på leggortoser (AFO)
[Mor, s. 258 ff.]. Resultatet er blitt vårt nye systemankelledd NEURO SWING. I tillegg
til flere andre bruksområder kan NEURO SWING monteres i AFO for behandling av
pasienter med cerebral parese (CP-pasienter).
Fra våre undersøkelser rundt cerebral parese (CP) har vi kunnet konstatere at det
fremdeles eksisterer et betydelig ubenyttet potensiale innenfor behandlingen av
CP-pasienter og spesielt innenfor bruk av ortoser under terapeutisk veiledning. På det
nåværende tidspunkt brukes det ulike strategier verden over. Grunnen til dette er for
det første at det mangler en enhetlig klassifisering av det patologiske gangmønsteret til CP-pasienter, og for det andre at det til nå ikke har eksistert et ankelledd som
oppfyller alle krav. Hvis begrensningene til CP-pasienter ikke kan klassifiseres, vil det
være svært vanskelig for det tverrfaglige teamet å formidle et terapeutisk konsept med
en dertil hørende ortosevirkning. For tiden velger fagfolk den ortotiske behandlingen
som forventes å ha de fleste fordeler og samtidig har ulemper som kan aksepteres.
Innholdsfortegnelse
Innledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Innholdsfortegnelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Terapiens målsetting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Ortosevirkning i CP-terapien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
NEURO SWING i en dynamisk AFO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Pasientklassifisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Behandlingsforslag for gangtype 1 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Behandlingsforslag for gangtype 2 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Behandlingsforslag for gangtype 3 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Behandlingsforslag for gangtype 4 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Behandlingsforslag for gangtype 5 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Patologisk gangmønster av gangtype 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Patologisk gangmønster av gangtype 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
På grunn av de nye mulighetene som oppstår gjennom bruk av ankelleddet NEURO
SWING i den ortotiske behandlingen, vil de tidligere mest brukte ortosekonsepter for
CP-pasienter trenge en revurdering. For å kunne oppfylle de ulike kravene og ha et
konsept for hele det tverrfaglige teamet, fant vi det viktig å kunne tilby adekvate forslag
til ortosevirkning basert på autentisk og internasjonal klassifisering av gangmønstre.
Patologisk gangmønster av gangtype 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Dette er bakgrunnen for den foreliggende CP-håndboken – et konsept for ortosevirkning av nedre ekstremiteter ved Cerebral Parese. Håndboken retter seg mot leger,
fysioterapeuter, ortopediingeniør, fotterapeuter, bioingeniører og ikke minst pasientens foreldre eller omsorgspersoner og selvfølgelig til pasienten selv.
Litteraturhenvisning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Patologisk gangmønster av gangtype 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Patologisk gangmønster av gangtype 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Ordliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
For å kunne forstå konseptet vårt, er det avgjørende å ha grunnleggende kunnskap
om fysiologiske gangmønstre. De viktigste fagbegreper og gangmønstre er forklart
i denne håndboken.
Da alle de intervjuede fagfolkene viste en betydelig interesse, ble vi i stand til å slå
sammen varierte forskningsresultater og erfaringer. Vi takker hjertelig for hjelpen
til alle som deltok.
CP-håndboken vår gjør ikke krav på å være perfekt. I stedet bør den være en pådriver
for en innovativ tilnærming til ortosevirkning av CP-pasienter. For å kunne forbedre
kvaliteten kontinuerlig, er vi også avhengige av videre forslag.
Ditt FIOR & GENTZ Team
2
3
Terapiens målsetting
Hva er Cerebral parese?
Ved cerebral parese sender hjernen feilimpulser til de berørte musklene som videre
forårsaker at disse blir aktivert for mye, for lite eller på feil tidspunkt. Dette vil ofte
føre til funksjonsforstyrrelser i enkelte muskelgrupper som videre fører til et patologisk gangmønster [Gag1, s. 65]. I tillegg kan disse funksjonsforstyrrelsene ledsages
av spastisitet [Pea, s. 89] som igjen endrer muskelelastisiteten slik at gangmønsteret
både kan forverres og forbedres.
CP-terapi i tverrfaglige team
Det er viktig at tverrfaglige team bestående av lege, fysioterapeut, ergoterapeut,
ortopediingeniør og bioingeniører følger et felles terapi-konsept slik at alle parter
kan jobbe tett sammen. [Doe, s. 113 ff.].
Det første trinnet i behandlingskonseptet bør være umiddelbar oppstart av fysioterapi
[Kra, s. 188] som gjennomføres av en fysioterapeut med utdannelse i ganganalyse.
1
2
3
4
11
22
33
Mid stance
Engelsk beskrivelse
Initial contact
Loading
response
5
4 44
Målsettingen med dette er å behandle muskelgrupper som fungerer mangelfullt,
først og fremst for å oppnå riktige koblinger mellom hjernen og motoriske impulser
[Hor, s. 5-26] og i tillegg for å styrke enkelte muskelgrupper gjennom målrettet
muskeltrening. Begge tiltakene er ment å skulle støtte tilnærmingen til et fysiologisk gangmønster.
For enkelte CP-pasienter kan det i tillegg til fysioterapi også kreves medikamentell
behandling, for eksempel med spasmolytika som botulinumtoksin [Mol, s. 363], samt
kirurgiske korreksjoner av ortopediske deformiteter [Gag2].
Illustrasjonen viser de enkelte fasene av det fysiologiske gangmønsteret til en frisk
person. Disse relaterer seg til høyre ben (referansebeinet). Dette fysiologiske gangmønsteret tjener som orientering for det tverrfaglige teamets terapeutiske målsetting i deres behandling av CP-pasienter. [Goe, s.14 ff., 44 ff.].
6
7
8
9
10
5 55
6 66
777
888
999
Early
mid stance
Mid stance
Late
mid stance
Terminal stance Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
Belastningsoverføring
Midtre
standfase
(tidlig fase)
Midtre
standfase
Midtre
standfase
(sen fase)
Siste
standfase
Pendelfaseforberedelse
Pendelfasebegynner
Midtre
pendelfase
Sistependelfase
20° fleksjon
10° fleksjon
Nøytral
nullstilling
5° ekstensjon
5°ekstensjon
10° hyperekstensjon
15° fleksjon
25° fleksjon
20° fleksjon
15° fleksjon
10° fleksjon
5° fleksjon
5° fleksjon
5° fleksjon
40° fleksjon
60° fleksjon
25° fleksjon
0° fleksjon
5° plantarfleksjon
Nøytral
nullstilling
5° dorsalekstensjon
5° dorsalekstensjon
10° dorsalekstensjon
15° plantarfleksjon
5° plantarfleksjon
Nøytral
nullstilling
Nøytral
nullstilling
Norsk beskrivelse
Første
kontakt
Hoftevinkel
20° fleksjon
Knevinkel
5° fleksjon
Ankel-vinkel
Nøytral
nullstilling
4
5
Ortosevirkning i CP-terapien
Krav til ortoser
Effektive ortoser er en avgjørende støtte for både fysioterapi og kirurgisk behandling. I enkelte tilfeller må den ortotiske behandlingen suppleres med ortopediske
sko eller tilpassede sko. [Gru, s. 30]. Avhengig av det patologiske gangmønsteret til
pasienten, legens krav og fysioterapiens målsetting, må ortopediingeniørn bygge opp
ortosen slik at den har den ønskede løftevirkningen [Nov2, s. 488 ff.; Owe1, s. 262]
I tillegg må bruksresultatet sikres gjennom den riktige oppbyggingen og den riktige
innstillingen av ortosens bevegelsesfrihet, uten at dette er til hinder for fysioterapien. Det er nettopp på dette området at problemet til ortopediingeniør oppstår, da
det til nå i praksis har vært svært vanskelig å lage en effektiv ortose på grunn av
manglende innstillingsmuligheter.
Problematikken i den tidligere ortotiske behandlingen
Avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og omfang, finnes det en rekke hjelpemidler
som kan brukes i behandlingen av CP-pasienter. Disse varierer fra de enkleste hjelpemidler til supramalleolære ortoser (SMO) eller fra ortopediske innlegg til ankelortoser
(AFO) i utførelser med eller uten ankelledd. Alle nåværende behandlinger kan føre
til velykkede resultat, men disse kan også ha en negativ påvirkning da nesten alle
utførelsene ikke bare har fordeler, men også bringer med seg ulemper [Rom, s. 473].
„One orthosis may not be optimal to address all of the goals.“ [Nov1, s. 330]
En hyppig anvendt og enkel behandling for CP-pasienter er ortopediske innlegg med sensormotorisk såle. En slik sensormotorisk
såle kan også inngå i SMO. SMO er en ortose som går like over
ankelen og som lett korrigerer fotstillingen og aktiverer musklene. Hvis området til akillessenen er fri, har den også dynamiske egenskaper. Sammenlignet med AFO har den imidlertid
ingen fotløftende virkning.
SMO
AFO blir hovedsakelig produsert uten ankelledd. De
deles inn i dynamisk AFO (DAFO) og stive/statiske
AFO (SAFO) [Nov1, s. 330 ff.]. For eksempel tillater
DAFO en bevegelse i det anatomiske ankelleddet,
men uten et definert dreiepunkt og en definert
bevegelighet. Da SAFO er laget av polypropylen,
blir bevegelsen i ankelen helt forhindret.
DAFO
6
SAFO
AFO brukes sjelden med ankelledd (hinged AFO) som gir en bevegelse med et definert dreiepunkt og en definert bevegelighet i det
anatomiske ankelleddet. De fleste har hinged AFO, men bare via
elastomer-fjærledd eller enkle ledd med skruefjærer. Den svake eller
manglende fjær-effekten til disse leddene, så vel som det manglende dorsal-anslaget, kan føre til en sammenkrøpet gangmønster
[Nov1, s. 345]. Derfor har hinged AFO til nå knapt blitt brukt som
ortosevirkning av CP-pasienter.
AFO med fjærende egenskap er blitt brukt over
tid, som for eksempel med bakre Posterior Leaf
Spring AFO. Denne har imidlertid ikke et definert
dreiepunkt og ingen definert eller justerbar
bevegelighet.
AFO med et fremre skall blir ofte beskrevet som
Floor Reaction AFO (FRAFO). Disse ortosene blokkerer bevegelse i det anatomiske dreiepunktet og
tillater at tærne lettere skyves bort fra underlaget (push off).
Hinged AFO
Posterior Leaf
Spring AFO
FRAFO
Nesten alle oppførte design begrenser den fysiologiske plantarfleksjonen og tillater
vanskelig til et best mulig kompromiss mellom løftevirkning av foten, energilagring
for avspark og hæl-vippearm-funksjonen, også kjent som «heel rocker» [Owe2, s. 49].
En kvalifisert fysioterapi utnytter den svært viktige hæl-vippearmen. For det første
oppnås det riktige koblinger mellom hjernen og motorisk impuls [Hor, s. 5-26] og i
tillegg styrkes enkelte muskelgrupper gjennom en målrettet muskeltrening. Dette fører
til et fysiologisk gangmønster [Nol, s. 659]. I tillegg hemmer den nevnte ortotiske
behandlingen en optimal tilpasning til den patologiske gangmønsteret til pasienten
og reduserer dermed virkningen av ortosen.
Nye muligheter i ortosevirkning gjennom det regulerbare
ankelleddsystemet NEURO SWING
Det forventes av et moderne ortosekonsept at det tilpasses optimalt til pasientens behov. Bare på denne måten kan alle målsettingen som kreves av Noavacheck
[Nov1, s. 330] bli realisert i en AFO. Akkurat derfor ble det regulerbare ankelleddsystemet til NEURO SWING utviklet.
Både statiske og dynamiske ankelledd bør konstrueres med regulerbare ankelledd,
slik at både det patologiske gangmønsteret til pasienten og den nødvendige bevegeligheten kan påvirkes. Regulering av gangmønsteret er helt nødvendig da fotens
posisjon ved gipsen vanligvis ikke samsvarer med den ønskede posisjonen når ortosen er på. Den regulerbare bevegelsen gjør det mulig å reagere, uten altfor store
anstrengelser, på endringer i gangmønsteret som kan oppstå i løpet av behandlingen.
7
NEURO SWING i en dynamisk AFO
Ulemper ved eksisterende AFO
Egenskaper ved EURO SWING
Beskrivelse
Da ortosen alltid må være designet slik at den kan oppnå den ønskede løfteeffekten [Nov2, s. 488], er det nødvendig å inkludere et regulerbart ankelledd.
Bare på denne måten kan ortosens utforming nøyaktig tilpasses det patologiske
gangmønsteret til CP-pasienten, i tillegg til at det kan reageres fleksibelt på
endringer i det patologiske gangmønsteret.
Gjennom den regulerbare utformingen av system-ankelleddet NEURO SWING er
det også mulig å foreta finjusteringer, såkalt «tuning», uten problemer. For å kunne
fastslå den individuelle fremover-hellingen av leggen, anbefales det en startverdi
på 10° til 12° [Owe1, s. 257].
Ikke regulerbar utforming
Regulerbar utforming
Enkelte ortoser tillater en bevegelse mellom foten og leggen uten ankelleddet.
Imidlertid vil det anatomiske ankelleddet beveges utilstrekkelig med denne ortosen, som videre kan føre til muskelatrofi [Goe, s. 98 ff.]. I tillegg kan den føre til
utilsiktet forskyvning av ortoseskallet på beinet til CP-pasienter, som videre kan
forårsake hudirritasjon.
Det definerte dreiepunktet støtter en kvalifisert fysioterapi for behandling av muskelgrupper med redusert funksjon, både for å styrke de riktige cerebrale koblinger
gjennom motoriske impulser og styrke en målrettet muskeltrening.
Ikke definert dreiepunkt
Definert dreiepunkt
Gjennom den blokkerte plantarfleksjonen innledes det et overdrevet dreiemoment
i ankelen som overføres til kneet. Dette betyr at m. quadriceps blir sterkt belastet
(for eksempel løpe nedoverbakke med slalåmsko) til tross for at CP-pasienter vanligvis har en svak quadriceps [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195].
En kvalifisert fysioterapi utnytter den fysiologiske plantarfleksjonen for behandling
av muskelgrupper med redusert funksjon. Med dette oppnås det for det første
riktige koblinger mellom hjernen og motoriske impulser [Hor, s.5-26] og i tillegg
styrkes enkelte muskelgrupper gjennom en målrettet muskeltrening. Slik kan dette
motvirke utvikling av muskelatrofi [Goe, s. 98].
Blokkert plantarfleksjon
Plantarfleksjon mulig
Ved hjelp av det anatomiske dreiepunktet finnes det på ankelleddet en vektarm som
går fra hælens tyngdepunkt gjennom hælbeinet og til anklene. Ved første kontakt
utløser kroppsvekten, ved hjelp av denne vektarmen, en passiv senkning i den fremre
del av foten som kontrolleres av det eksentriske arbeidet til m. tibialis anterior.
Andre ortoser, som for eksempel Posterior Leaf Spring AFO, aktiverer ikke denne
vektarmen. Med slike ortoser er senkningen av forfoten aktiv bare mot muskelkraft,
som ikke tilsvarer den fysiologiske bevegelsen. Systemankelleddet NEURO SWING
muliggjør den passive senkningen av forfoten gjennom det definerte dreiepunktet
og den regulerbare bevegeligheten til plantarfleksjonen. Denne bevegelsen styres
av den bakre fjær-enheten.
Ingen hæl-vippearm-funksjon
8
Hæl-vippearm-funksjon
9
NEURO SWING i en dynamisk AFO
Ulempe ved eksisterende AFO
Egenskaper ved EURO SWING
Beskrivelse
Etter en operasjon kan det bli nødvendig å delvis eller helt fjerne bevegeligheten av
en ortose og gjenopprette den i løpet av den videre behandlingen. Derfor må det
monteres et ankelledd inn i AOF slik at de ulike bevegelser han reguleres. Bruk av
et regulerbart ankelledd i en statisk AFO: Enkelte pasienter behandles med antiepileptika som for eksempel botulinumtoksin. Musklene blir kortvarig lammet. For
hyppig bruk av muskelen kan føre til at muskelens status endres. I dette tilfellet kan
en størst mulig løftefunksjon oppnås med en statisk AFO [Nov2, s. 488 ff.]. Selv når
det generelt ikke kan forventes et fysioterapeutisk resultat eller det foreligger svært
alvorlige misdannelser, er behandling med en statisk AFO nyttig.
Ikke regulerbar bevegelighet
Regulerbar bevegelighet
Elastomer-fjærledd og ledd med skruefjær
Tallerkenfjær
Det patologiske gangmønsteret til enkelte pasienter krever svært høy fjærkraft.
Til nå er Posterior-Leaf-Spring AFO blitt anvendt i slike tilfeller. Med ankelleddsystemet til NEURO SWING oppnås denne fjærkraften ved hjelp av tallerkenfjær
som er stablet i kompakte fjær-enheter. Fjær-enheten spennes på forhånd og
lagrer energien som oppstår gjennom kroppsvekten. Når energien frigis på nytt,
understøtter dette avsparket [Nov1, s. 333]. AFO med ankelleddsystemet NEURO
SWING oppnår denne effekten minst like bra som Posterior-Leaf-Spring AFO.
Vanlige utforminger som elastomer- eller fjærskrueledd kan ikke tilnærmelsesvis
oppnå denne virkningen. Samtidig blir opplevelsen av balanse positivt påvirket
som videre fører til en stabilisering av gang- og standsikkerheten.
Svak fjærkraft
Høy fjærkraft
Utskiftbare fjær-enheter
Fjærkraften i plantarfleksjon og dorsalfleksjon kan, uten store problemer og ved
hjelp av fjærenheter med ulik styrke, tilpasses individuelt til pasientens patologiske gangmønster.
Ingen variabel fjærkraft
Variabel fjærkraft
Svake anslag blir sikret gjennom de integrerte tallerkenfjærene slik at utvikling
eller forverring av spastisitet blir motvirket.
Hardt anslag
10
Svakt anslag
11
Pasientklassifisering
For å oppnå det ønskede terapeutiske målet, trenger det tverrfaglige teamet et felles
grunnlag for evalueringen av de forskjellige typer CP. Dette grunnlaget kan utvikles
ved gradering av CP-pasienter i henhold til bestemte kriterier, såkalt klassifisering.
Grovmotoriske ferdigheter og mobilitet
Patologisk gangmønster
I 2001 analyserte Rodda og Graham pasienter med spastisk hemiplegi og diplegi, ved
hjelp av video-opptak, med vurdering av gangmønster og kroppsholdning og delt
inn i fire gangmønstre [Rod, s. 98 ff.]. Denne klassifiseringen er i dag den vanligste
med hensyn til klinisk anvendelse.
Med klassifiseringssystemet Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
blir de grovmotoriske ferdighetene til CP-pasienter evaluert i dagligdagse situasjoner, samt at det gis en prognose på den videre utviklingen [Rus]. I hovedsak blir
bevegelse diskutert med hensyn til den nødvendige assistanse og pasientene blir
klassifisert i henhold til fem nivåer [Õun, s. 151 ff.]. Functional Mobility Scale deler
inn CP-pasientene i seks grupper etter mobilitet. I vurderingen inkluderes hjelpemiddelet som brukes for bevegeligheten og den tilbakelagte strekningen [Gra, s. 515].
I tillegg til denne klassifiseringen finnes også Amsterdam Gait Classification som
ble utviklet ved VU medisinsk senter ved Freie Univerisität i Amsterdam, spesielt for
CP-pasienter. Denne klassifiseringen skiller mellom fem overgangstyper og vurderer
posisjonen til kneet og fotkontakten i midtre standfase (mid stance) (se fig. nedenfor).
En beskrivelse av de fysiologiske standfasene finnes på side 4 og 5. Amsterdam Gait
Classification kan brukes både ved ensidig og bilateralt rammede pasienter [Gru, s. 30].
Dermed kan den anvendes som den optimale klassifikasjon på enhetlig ortosevirkning.
Spastisitet
Med Amsterdam Gait Classification kan CP-pasienter raskt klassifiseres på basis av
gangmønster. Med dette blir den tverrfaglige kommunikasjonen og terapi enklere. I
tillegg bidrar den til standardisering og kvalitetssikring av den ortotiske behandlingen.
For optimal behandling kan det være viktig å fastslå omfanget av spastisiteten.
Modified Ashworth Scale (MAS) er den vanligste for klinisk anvendelse. Her blir
muskeltonen målt ved at kontrollanten passivt beveger det berørte leddet. Basert
på hastighetsavhengig motstand underretter kontrollanten om spastisiteten på en
skala fra 0 til 4 [Boh, s. 207].
Bøkene til Perry og Götz-Neumann gir en tydelig oversikt over analyse av kliniske
gangmønster [Per; Goe].
GANGTYPER I HENHOLD TIL Amsterdam GAIT CLASSIFICATION
GANGTYPER
KNE
FOTKONTAKT
BEHANDLING
GANGMØNSTER
GG
AA
N
GN
GT
ANGT
GANGT
GT
Y PY PY1PY1 P1
GANGT
Y P1 1
TYPE 1
GANGT
GANGT
GANGT
GANGT
Y PY PYP
2 Y2TP2
GANG
Y P2 2
TYPE 2
GG
AA
N
GN
G
A
GG
TN
AGYTG
N
APYTG
NPY3TGPY3TP3
Y P3 3
TYPE 3
GG
AA
N
GN
G
A
GG
TN
AGYTG
N
APYTG
NPY4TGPY4TP4
Y P4 4
TYPE 4
GA
GA
N
GN
G
A
GG
TN
AGYTG
N
APYTG
NPY5TGPY5TP5
Y P5 5
TYPE 5
Normal
Overstrukket
Overstrukket
Bøyd
Bøyd
Fullstendig
Fullstendig
Ufullstendig
Ufullstendig
Fullstendig
Se s. 14-15
Se s. 16-17
Se s. 18-19
Se s. 20-21
Se s. 22-23
Se s. 24-25
Se s. 26-27
Se s. 28-29
Se s. 30-31
Se s. 32-33
Fremstilling av gangtyper i midtre standfase (mid stance)
12
13
Behandlingsforslag for gangtype 1
Patologisk gangmønster
Tidligere ortotiske behandlingsmåter
Karakteristisk for gangtype 1 er en svak m. tibialis anterior,
men også for det meste en forkortet m. gastrocnemius.
Dette muskulære underskuddet fører til en svak løfting av
foten som videre fører til en svekket dorsalekstensjon i pendelfasen. I midtre stand ligger foten helt på underlaget og
kneets posisjon er fysiologisk normal.
På grunn av det lave avviket fra det fysiologiske gangmønsteret, har CP-pasienter
med dette gangmønsteret til nå nesten utelukkende blitt behandlet med enkle hjelpemidler. Dette inkluderer ankel-høye sko, supramalleolære ortoser (SMO) eller sensormotoriske innlegg [Gru, s. 33; Nov1, s. 331]. Med slike hjelpemidler må likevel den
svake fot-løftende virkningen vurderes kritisk. I tillegg kan de oppnådde fysiologiske
bevegelsene være begrenset.
En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret
for denne gangtypen finnes på sidene 24 og 25.
Ortosens funksjon (se figuren nedenfor)
Anbefalt ortose
Dynamisk ortose med ventralt skall, lang og delvis fleksibel
fotdel (stiv såle med fleksibelt tå-område) og ankelleddsystemet NEURO SPRING.
Første kontakt og belastningsoverføring (initial contact og loading response): den
integrerte fjærenheten til systemankelleddet til NEURO SPRING er sterk nok til
å holde foten i nøytral nullstilling under Pendelfasen og dermed medvirke til at
første kontakt blir hælen som berører underlaget. Denne fot-løftingen muliggjør
samtidig den fysiologiske plantarfleksjonen ved at den erstatter det eksentriske
arbeidet til den pretibiale muskulaturen og slik mottar hæl-vektarm-funksjonen.
Fra første kontakt (initial contact) til belastningsoverføringen blir forfoten kontrollert senket mot fjærkraften.
Midtre stand (mid stance): med systemankelleddet til NEURO SPRING kan dorsalanslaget fjernes inntil den ønskede bevegelighet slik at den fysiologiske dorsalfleksjonen blir mulig.
Siste standfase (terminal stance): etter behov kan det oppnås et knestrekk-moment
ved hjelp av det innstilte dorsal-anslaget. Dette vil lette fjerningen av hælen
fra underlaget.
Forberedende og midtre Pendelfase (pre swing og mid swing): den dorsale fjærenheten bringer foten fra forberedende sving til midtre sving i nøytral nullstilling.
Dette hjelper CP-pasienter til snuble-fri gange og dermed reduseres belastningen på kropp og hofter.
Støttende behandlingselementer blant ovenfor nevnte enkle hjelpemidler, som for
eksempel en sensormotorisk såle, kan ytterligere integreres i den anbefalte ortosen.
Bevegelighet
Fjærkraft
IC
14
Loading response
Mid stance
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
15
Behandlingsforslag for gangtype 2
Patologisk gangmønster
Tidligere ortotiske behandlingsmåter
Karakteristisk for gangtype 2 er i tillegg til en svak m. tibialis anterior, også en feil-aktivering av m. triceps surae. I
midtre stand (mid stance) ligger foten helt på underlaget
og kneet er overstrukket.
CP-pasienter med denne gangypen er tidligere stor sett blitt behandlet med hinged
AFO, som gir en fri dorsalekstensjon og blokkerer plantarfleksjonen. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling eller svak dorsalekstensjon og den fysiologiske
plantarfleksjonen forhindres [Gru, s. 33]. Mellom første kontakt (initial contact) og
belastningsoverføringen (loading response) blir det innført et overdrevet dreiemoment
i ankelleddet, som videre blir overført til kneet. Dette fører til at m. quadriceps blir
sterkt belastet (f.eks. løpe nedoverbakke med slalåmsko) [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195].
En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret
for denne gangtypen finnes på sidene 26 og 27.
Ortosens funksjon (se figuren nedenfor)
Anbefalt ortose
Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og delvis fleksibel fotdel (stiv såle med fleksibelt tå-område) og ankelleddsystemet NEURO SWING.
Hvorfor et ventralt skall? ? Les siste avsnitt på neste side.
Fjærenheter som benyttes:
Dorsal: gul markering, (svært stor motstand, maks. 10° bevegelse)
Ventral: grønn markering (gjennomsnittlig fjærkraft, maks. 15° bevegelse)
Innstillingsmuligheter for
ankelleddsystemet NEURO SWING
Individuell tilpasning til det patologiske gangmønsteret ved:
Utskiftbare fjærenheter
Regulerbar utforming
Regulerbar bevegelse
Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning.
IC
16
Loading response
Mid stance
Første kontakt og belastningsoverføring: den integrerte fjærenheten til systemankelleddet NEURO SWING er sterk nok til å holde foten i nøytral nullstilling under
pendelfasen og dermed medvirke til at første kontakt blir hælen som berører
underlaget. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen og et overdrevet dreiemoment i leggen unngås. Forfoten blir fra første kontakt (initial contact) kontrollert senket mot fjærkraften. Den fysiologiske plantarfleksjonen skal forhindre at
m. gastrocnemius aktiveres for tidlig. Dersom hæl-vektarm-funksjonen blir for
sterkt begrenset av den anbefalte, svært sterke fjærenheten (gul markering), må
den skiftes ut med en middels fjærenhet (grønn markering).
Midtre stand (mid stance): systemankelleddet NEURO SWING forhindrer hyperekstensjon i kneleddet.
Siste standfase (terminal stance): på grunn av en meget sterk dorsal fjærenhet,
kan det oppnås en fysiologisk separasjon av hælen
Forberedende fase (pre swing): den ventrale fjærenheten bringer foten fra forberedende sving til midtre sving i nøytral nullstilling. Dette hjelper CP-pasienter til
snuble-fri gange og dermed reduseres belastningen på kropp og hofter.
En ortose med høyt ventralt skall kan først konstrueres gjennom den svært sterke
fjærkraften til den anvendte fjærenheten. Gjennom det ventrale skallet blir pasientens refleks til å støtte seg endret, slik at kroppsvekten legges over leggen i skallet og
dermed gir sikkerhet i standfasen. Dermed forebygges den stadige hyperekstensjonen
i kneleddet og dannelsen av kontrakturer i det anatomiske ankelleddet.
Bevegelighet
Fjærkraft
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
17
Behandlingsforslag for gangtype 3
Patologisk gangmønster
Tidligere ortotiske behandlingsmåter
Karakteristisk for gangtype 3 er i tillegg til en svak m. tibialis
anterior, også en for tidlig eller for tidlig og sterk aktivering av m. triceps surae. I midtre stand (mid stance) holdes belastningen på forfoten og foten ligger ikke helt på
underlaget og kneet forblir overstukket.
CP-pasienter med denne gangypen er tidligere blitt behandlet med SAFO med dorsalt skall. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling eller svak dorsalekstensjon [Gru, s. 33]. Den fysiologiske plantarfleksjonen blir imidlertid forhindret
av den stive strukturen. Mellom første kontakt (initial contact) og belastningsoverføringen (loading response) blir det innført et overdrevet dreiemoment i leggen,
som videre blir overført til kneet. Dette fører til at m. quadriceps blir sterkt belastet
(f.eks. løpe nedoverbakke med slalåmsko) [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195]. I tillegg til den
ufordelaktige utformingen med dorsalt skall, blir CP-pasientens refleks forsterket til
å støtte leggen på skallet for å oppnå sikkerhet i standfasen. Hyperekstensjonen i
kneleddet blir provosert.
En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret
for denne gangtypen finnes på sidene 28 og 29.
Ortesens funksjon (se figuren nedenfor)
Anbefalt ortose
Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og delvis fleksibel fotdel (stiv såle med fleksibelt tå-område) og ankelleddsystemet NEURO SWING.
Hvorfor et ventralt skall? Les siste avsnitt på neste side.
Fjærenheter som benyttes:
Dorsal: grønn markering (gjennomsnittlig fjærkraft, maks. 15° bevegelse)
Ventral: gul markering, (svært stor motstand, maks. 10° bevegelse)
Første kontakt og belastningsoverføring (loading response): den integrerte fjærenheten til systemankelleddet NEURO SWING er sterk nok til å holde foten i nøytral nullstilling og dermed medvirke til at første kontakt blir hælen som berører
underlaget. Dette muliggjør en fysiologisk plantarfleksjon ved at den tillater det
eksentriske arbeidet til den pretibiale muskulaturen. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen og et overdrevet dreiemoment i leggen unngås. Forfoten blir fra
første kontakt (initial contact) og til belastningsoverføringen (loading response)
kontrollert senket mot fjærkraften. Den fysiologiske plantarfleksjonen skal forhindre at m. gastrocnemius aktiveres for tidlig.
Midtre stand (mid stance): den ventrale fjærenheten spennes på grunn av dorsalekstensjonen som forårsakes av tibiaprogresjonen.
Siste standfase (terminal stance): spenningen videreføres til den innstilte bevegeligheten. Energien som oppstår gjennom kroppsvekten, blir lagret i den ventrale fjærenheten.
Forberedende sving (pre swing): fra forberedende sving til midtre sving frigir den
ventrale fjærenheten den lagrede energien slik at avsparket, push off, stimuleres.
Innstillingsmuligheter for
ankelleddsystemet NEURO SWING
Individuell tilpasning til det patologiske gangmønsteret ved:
Utskiftbare fjærenheter
Regulerbar utforming
Regulerbar bevegelse
Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning.
En ortose med høyt ventralt skall kan først konstrueres gjennom den svært sterke
fjærkraften til den anvendte fjærenheten. Gjennom det ventrale skallet blir pasientens
refleks til å støtte seg endret, slik at kroppsvekten trykkes over leggen i skallet og
dermed gir sikkerhet i standfasen. Dermed forebygges den stadige hyperekstensjonen
i kneleddet og dannelsen av kontrakturer i det anatomiske ankelleddet.
IC
18
Loading response
Mid stance
Bevegelighet
Fjærkraft
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
19
Behandlingsforslag for gangtype 4
Patologisk gangmønster
Tidligere ortotiske behandlingsmåter
Karakteristisk for gangtype 4 er for sterk aktivering av
hamstringmusklene, som ledsages av en feil-aktivering av
m. gastrocnemius eller m. psoas major. I midtre stand (mid
stance) holdes belastningen på forfoten og foten ligger ikke
helt på underlaget. Knær- og hoftefleksjon består.
CP-pasienter med denne gangypen er tidligere blitt behandlet med SAFO med dorsalt
skall og stiv såle. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling eller svak
dorsalekstensjon. Den fysiologiske plantarfleksjonen blir imidlertid forhindret av den
stive strukturen. Mellom første kontakt (initial contact) og belastningsoverføringen
(loading response) blir det innført et overdrevet dreiemoment i leggen, som videre
blir overført til kneet. Dette fører til at m. quadriceps blir sterkt belastet (f.eks. løpe
nedoverbakke med slalåmsko) [Goe, s. 134 ff., Per, s. 195].
En detaljert beskrivelse av den patologiske gangmønsteret
for denne gangtypen finnes på side 30 og 31.
Ortosens funksjon (se figuren nedenfor)
Anbefalt ortose
Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og stiv fotdel
som ankelleddsystemet NEURO SWING
Fjærenheter som benyttes:
Dorsal: blå markering (normal fjærkraft, maks. 15° bevegelse)
Ventral: gul markering, (svært stor motstand, maks. 10° bevegelse).
Innstillingsmuligheter for
ankelleddsystemet NEURO SWING
Individuell tilpasning til det patologiske gangmønsteret ved:
Utskiftbare fjærenheter
Regulerbar utforming
Regulerbar bevegelse
Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning.
IC
20
Loading response
Mid stance
Bevegelighet
Fjærkraft
Terminal stance
Pre swing
Første kontakt og belastningsoverføring (initial contact og loading response): hvis
pasienten ikke har plantarfleksjonskontraktur, er den dorsale fjærenheten til systemankelleddet NEURO SWING sterk nok til å holde foten i nøytral nullposisjon,
og dermed medvirke til at første kontakt (initial contact) blir hælen som berører
underlaget. Dette muliggjør en fysiologisk plantarfleksjon ved at den tillater det
eksentriske arbeidet til den pretibiale muskulaturen. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen og et overdrevet dreiemoment i leggen unngås. Forfoten blir fra
første kontakt (initial contact) og til belastningsoverføringen (loading resonse)
kontrollert senket mot fjærkraften. Hvis den anbefalte normale fjærenheten, på
grunn av en eksisterende plantarfleksjonskontraktur, (blå markering) er for svak
til å holde foten i avsluttende sving (terminal swing) i nøytral nullposisjon, må
den skiftes ut med en svært sterk fjærenhet (gul markering).
Midtre stand (mid stance): ved hjelp av den ventrale fjærenheten, i tillegg til den
lange og stive fotdelen samt det ventrale skallet, oppstår det en knestrekk som
gjør at CP-pasienten retter seg opp og dermed forbedrer det patologiske gangmønsteret. I tillegg blir tryggheten forbedret i stående stilling. Skulle de svært
sterke fjærenhetene (gul markering) ikke være sterke nok, kan de skiftes ut med
ekstra sterke fjærenhet (rød markering).
Siste standfase (terminal stance): den ventrale fjærenheten spennes fra midtre
stand (mid stance) til avsluttende stand (terminal stance) inntil den innstilte
bevegeligheten, og lagrer energien brakt av kroppsvekten.
Forberedende sving (pre swing): fra avsluttende stand (terminal stance) til forberedende sving (pre swing) frigir den ventrale fjærenheten den lagrede energien
slik at avsparket, push off, stimuleres. CP-pasienten forbruker mindre gang-energi
både ved hjelp av utformingen av ortosen og støtten av den ventrale fjærenheten.
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
21
Behandlingsforslag for gangtype 5
Patologisk gangmønster
Tidligere ortotiske behandlingsmåter
Karakteristisk for gangtype 5 er for sterk aktivering av
hamstringmusklene, som ledsages av en for svak aktivering av m. gastrocnemius eller en feilaktivering av m. psoas
major. I midtre stand (mid stance) finnes en sterk kne- og
hoftefleksjon. I tillegg ligger foten helt på underlaget.
CP-pasienter med denne gangypen er tidligere blitt behandlet med FRAFO med
ventralt skall og stiv såle. Med denne utformingen står foten i nøytral nullstilling
eller svak dorsalekstensjon. Det ventrale skallet og den stive sålen skal bringe kneet
i midtre stand (mid stance) under ekstensjonen. Ved hjelp av utformingen til denne
ortosen, blir dessuten den fysiologiske plantarfleksjonen forhindret. Mellom første
kontakt (initial contact) og belastningsoverføringen (loading response) blir det innført
et overdrevet dreiemoment i leggen, som videre blir overført til kneet. Dette fører
til at m. quadriceps blir sterkt belastet (f.eks. løpe nedoverbakke med slalåmsko)
[Goe, s. 134 ff., Per, s. 195].
En detaljert beskrivelse av det patologiske gangmønsteret
for denne gangtypen finnes på sidene 32 og 33.
Ortosens funksjon (se figuren nedenfor)
Anbefalt ortose
Dynamisk ortose med høyt ventralt skall, lang og stiv fotdel
som ved ankelleddsystemet NEURO SWING
Fjærenheter som benyttes:
Dorsal: blå markering (normal fjærkraft, maks. 15° bevegelse)
Ventral: rød markering, (ekstra sterk motstand,
maks. 5° bevegelse).
Innstillingsmuligheter for
ankelleddsystemet NEURO SWING
Individuell tilpasning til den patologiske gangmønsteret ved:
Utskiftbare fjærenheter
Regulerbar utforming
Regulerbar bevegelse
Alle tre innstillinger kan endres uavhengig av hverandre uten gjensidig påvirkning.
IC
22
Loading response
Mid stance
Første kontakt og belastningsoverføring (initial contact og loading response):
det definerte dreiepunktet og den justerbare bevegelsen muliggjør en fysiologisk plantarfleksjon ved at den tillater det eksentriske arbeidet til den pretibiale
muskulaturen. Dermed støttes hæl-vektarm-funksjonen aktivt og et overdrevet
dreiemoment i leggen unngås.
Midtre stand (mid stance): ved hjelp av den ventrale fjærenheten, i tillegg til den
lange og stive fotdelen samt det ventrale skallet, oppstår det en knestrekk som
gjør at CP-pasienten retter seg opp og dermed forbedrer det patologiske gangmønsteret. Når knefleksjonen ikke er altfor stor, er det mulig at tyngdekraftlinjen løper bak det anatomiske dreiepunktet. I tillegg blir tryggheten forbedret
i stående stilling.
Siste standfase (terminal stance): den ventrale fjærenheten spennes fra midtre
stand (mid stance) til avsluttende stand (terminal stance) inntil den innstilte
bevegeligheten, og lagrer energien brakt av kroppsvekten. Utnyttelsen av fotdelen og det optimalt innstilte dorsal-anslaget bevirker til at hælen løsgjøres
på riktig tidspunkt.
Forberedende sving (pre swing): fra avsluttende stand (terminal stance) til forberedende sving (pre swing) frigir den ventrale fjærenheten den lagrede energien
slik at avsparket, push off, stimuleres. CP-pasienten forbruker mindre gang-energi
både ved hjelp av utformingen av ortosen og støtten av den ventrale fjærenheten.
Bevegelighet
Fjærkraft
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
23
Patologisk gangmønster Gangtype 1
Patologisk gangmønster Gangtype 1
Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfase
Karakteristisk for gangtype 1 er ved siden av en svak tibialis anterior, en vanligvis forkortet m. gastrocnemius. Dette
muskulære underskuddet fører til en svak fotløfting som
igjen fører til en svekket dorsalfleksjon i Pendelfasen.
I midtre fase (mid stance) er foten helt på og kneets posisjon fysiologisk normal.
Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): ikke
hælen, men forfoten berører underlaget først. den økte knefleksjonen muliggjør
en snuble-fri omposisjonering av føttene.
Midtre stand (mid stance): foten ligger helt på og kneposisjonen er normal
[Gru, s. 31; Bec, s. 145 ff.].
Siste standfase (terminal stance): den viser ingen avvik fra den fysiologiske
gangmønsteret.
Første sving (forberedende sving): avsparket (push off) har en kort tidsforsinkelse.
Midtre sving (mid stance) og siste sving (terminal swing): knefleksjonen er økt
for å oppnå en fri gjennomsving av beinet.
Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
IC
24
Loading response
Mid stance
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
25
Patologisk gangmønster Gangtype 2
Patologisk gangmønster
Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
Karakteristisk for gangtype 2 er ved siden av en svak m.
tibialis anterior, en feilaktivering av m. triceps surae. I midtre fase (mid stance) er foten helt på og kneet overstrekkes.
Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): ikke
hælen, men forfoten berører underlaget først. Gjennom den resulterende løftevirkningen strekkes kneet. I tillegg blir kneet trukket for langt bakover ved første
kontakt på grunn av at m. soleus er blitt aktivert på feil tidspunkt. Begge fører
til at CP-pasienten overstrekker kneet og innhenter sikkerhet i stand-posisjonen.
Midtre stand (mid stance): foten ligger helt på underlaget og kneet er overstrukket [Gru, s. 31; Bec, s. 146].
Siste standfase (terminal stance): foten er fortsatt helt på og kneet forblir overstrukket [Gru, s. 31].
Første sving (forberedende sving): den vedvarende hyperekstensjonen i kneet
fører til en forsinket frigjøring av hælen fra underlaget.
Initial swing: Push-off er påvirket og finner sted for sent.
Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): gjennom den svake m.
tibialis antrior utvikles det en plantarfleksjon ved ankelen. Kne- og hoftefleksjonen økes for å tillate en fri gjennomsvinging av beinet.
Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
IC
26
Loading response
Mid stance
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
27
Patologisk gangmønster Gangtype 3
Patologisk gangmønster
Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
Karakteristisk for gangtype 3 er ved siden av en svak m.
tibialis anterior, en for tidlig eller for tidlig og sterk aktivering av m. triceps surae.
I midtre fase (mid stance) er foten helt på og kneet forblir
overstukket.
Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): Ikke
hælen, men forfoten berører underlaget først. CP-pasienten overstrekker kneet
for å oppnå stående sikkerhet. Årsaken til dette er to uavhengige mekanismer.
Både den resulterende løftevirkningen og at m. soleus er blitt aktivert på feil
tidspunkt, fører til at kneet strekkes.
Midtre stand (mid stance): Belastningen forblir på forfoten og foten ligger ikke
helt på underlaget. Kneet er overstrukket [Bec, s. 146].
Siste standfase (terminal stance) og første sving (forberedende sving): Når en for
svak m. gastrocnemius jobber for lenge, kan dette føre til en langvarig aktivering
av vastus lateralis. Dermed kan hyperekstensjonen i kneleddet fortsette gjennom
denne fasen [Gru, s. 31; Bec, s. 146].
Første sving (initial swing): Når tærne løsgjøres fra underlaget, er kneet bare lett
bøyd. Ankelen er fortsatt i plantarfleksjon.
Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): Gjennom den svake m.
tibialis antrior fortsetter plantarfleksjonen i ankelen. Kne- og hoftefleksjonen
økes for å tillate at en fri gjennomsvinging av beinet.
I tillegg til hyperekstensjon av kneleddet er det mulig at det oppstår en plantarfleksjonskontraktur i ankelen da CP-pasienten ikke går inn i dorsalfleksjonen. Begge
faktorer kan påvirke det patologiske gangmønsteret så mye at det utvikler seg en
hyperekstensjon i knefleksjonen. CP-pasienten må da tilordnes gangtype 4.
Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
IC
28
Loading response
Mid stance
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
29
Patologisk gangmønster Gangtype 4
Patologisk gangmønster
Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
Karakteristisk for gangtype 4 er for sterk aktivering av
hamstringmusklene som er ledsaget av en feilaktivering
av m. gastrocnemius eller m. psoas major.
I midtre fase (mid stance) holder belastningen seg på forfoten og foten er ikke helt på underlaget. I tillegg fortsetter
kne-og hoftefleksjonen.
Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): det
skjer en kne- og hoftefleksjon som bevirker til at ikke hælen, men forfoten
berører underlaget først.
Midtre stand (mid stance): belastningen forblir på forfoten og foten ligger ikke
helt på underlaget. Også kne- og hoftefleksjon fortsetter.
Siste standfase (terminal stance) og første sving (forberedende sving): kneet kan
ikke strekkes fullstendig.
Første sving (initial swing): Når tærne løsgjøres fra underlaget, bøyes kneet.
Gjennom den svake m. tibialis anterior vedvarer plantarfleksjonen i ankelen.
Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): kne- og hoftefleksjonen er økt for å tillate en fri gjennomsvinging av beinet. Ankelen vil fortsette
å jobbe i plantarfleksjon.
Da CP-pasienten forbruker mye energi under gangen [Bre, s. 102], er det forventet
at det patologiske gangmønsteret forverres. De berørte musklene kan forkortes og
det kan oppstå fleksjonskontrakturer i kne og hofte [Gru, s. 31; Bec, s. 146]. Med
en forkortelse av m. gastrocnemius kan det også utvikle seg en plantarfleksjon.
For å korrigere kontrakturer, kan de forkortede musklene forlenges ved operasjon
[Nov3, s. 445 ff.] eller behandles med antiepileptika som for eksempel botulinumtoksin [Mol, s. 367]. Dette kan endre det patologiske gangmønsteret så mye at hælen
senkes ned til underlaget. CP-pasienten må da tilordnes gangtype 5.
Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
IC
30
Loading response
Mid stance
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
31
Patologisk gangmønster Gangtype 5
Patologisk gangmønster
Beskrivelse av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
Karakteristisk for gangtype 5 er for sterk aktivering av
hamstringmusklene som er ledsaget av for svak aktivering
av m. gastrocnemius eller en feilaktivering av m. psoas major.
I midtre fase (mid stance) skjer en for sterk kne-og hoftefleksjonen. Foten er helt på underlaget.
Første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response): det
finnes en sterk kne- og hoftefleksjon som bevirker til at forfoten eller hele fotsålen berører underlaget først.
Midtre stand (mid stance) og siste stand (terminal stand): det skjer en sterk kneog hoftefleksjon. I tillegg ligger foten helt på underlaget.
Forberedende sving (pre swing): det finnes en overdrevet dorsalekstensjon som
gjør at hælen løfter seg for sent fra underlaget eller ikke i det hele tatt.
Første sving (initial swing): hælen løfter seg for sent fra underlaget.
Midtre sving (mid swing) og siste sving (terminal swing): kne- og hoftefleksjonen
er økt for å tillate en fri gjennomsvinging av beinet. Skrittlengden er sterkt forkortet på grunn av den vedvarende kne-og hoftefleksjonen så vel som den forsinkede frigjøringen av hælen fra gulvet.
På grunn av den sterke kne- og hoftefleksjonen forbruker CP-pasienten mye energi
under gangen [Bre, s. 102]. Kne- og hoftefleksjonen kan kontinuerlig forsterke seg
og føre til et sammenkrøpet gangmønster med kontrakturer. En svak gastrocnemiusmuskel kan være forårsaket av for lite bevegelse i ankelleddet, gjennom operativ
forlengelse av akillessenen samt gjennom sykdomsrelatert eller kunstig lammelse.
Den kunstige lammelsen kan være forårsaket av hyppig bruk av botulinumtoksin
[Goe, s. 136]. Med en overdrevet operativ forlengelse er ikke CP-pasienten alltid i
stand til å nevrologisk kontrollere den nye dominerende bevegelsen i ankelleddet
[Per, s. 194 ff.].
Sammenlignet med andre gangtyper, har CP-pasienter med denne gangtypen små
utsikter til bedring og må behandles konsekvent. Dersom det tverrfaglige behandlingskonseptet ikke fører til betydelige forbedringer, kan CP-pasienten i ungdomsårene
helt miste evnen til å gå [Gru, s. 31; Bec, s. 146].
Grafisk fremstilling av en mulig formasjon av de enkelte gangfaser
IC
32
Loading response
Mid stance
Terminal stance
Pre swing
Initial swing
Mid swing
Terminal swing
33
Ordliste
AFO
(Eng. Ankle Foot Orthosis): Ankelfotortose
Amsterdam Gait Classification
Klassifisering av CP-pasienters patologiske gangmønstre i 5 gangtyper. Den bedømmer posisjonen til kneet og fotkontakten med underlaget i midtre stand (mid stance).
Amsterdam Gait Classification ble utviklet ved VU Medisinsk Senter ved Freien
Universität i Amsterdam (VUmc) undr medvirking av Prof. Dr. Jules Becher.
Bakkereaksjonskraft
(BRK): Kraft som blir dannet ved motreaksjon på kroppsvekt på underlaget.
Botulinumtoksin
Handelsnavn bl. a. Botox®. Botulinumtoksin er blant de sterkeste, kjente giftene. De
giftige proteinstoffene hemmer signaloverføringen fra nervecelle til muskel.
Cerebral kobling
(lat. cerebrum = i videste forstand Hjernen): hjernen lagrer kontrollprogrammer for
sammensatte bevegelsesmønstre. Gjentatte øvelser av fysiologiske bevegelsesmønstre fører til korrigering av disse kontrollprogrammene i hjernen. Forstyrrelser fra
omgivelsene kan føre til gjentatt svikt av kontrollprogrammene som videre kan føre
til patologiske bevegelsesmønstre.
Cerebral parese
(CP): forstyrrelse av muskeltonus og muskelkoordinasjon forårsaket av skade på
sentralnervesystemet før, under eller etter fødselen. Avhengig av type skade kan
det forekomme lammelser som for eksempel hemiplegi, diplegi eller paraplegi. Hos
mange pasienter er disse ledsaget av spastisk paralyse.
DAFO
(Eng. Dynamic Ankle Foot Orthosis): dynamisk ankelfotortose.
Begrepet DAFO brukes internasjonalt også for DAFO, SMO, samt for del-fleksibel
polypropylen. Hittil er bruken ikke entydig da også AFO med ledd betegnes som
dynamisk AFO.
Diplegi
(Gresk dis = to ganger, todelt; plege = sjokk, lammelse): dobbeltsidig lammelse;
Ved diplegi er to kroppsdeler (for eksempel begge armene eller begge bena) berørt.
Dorsal
(Lat. dorsum = ryggsiden, rygg): på baksiden eller som tilhører baksiden, som ligger
på baksiden; for eksempel på en AFO ligger skålen mot bakleggen.
Dorsal-anslag
Konstruktivt element i en ortose som begrenser graden av dorsal ekstensjon. Forfotløfteren aktiveres gjennom dorsal-anslaget, som videre fører til utvidelse av den
stående overflaten. I tillegg medfører dorsal-anslaget et knestrekker-moment og
frigjøring av hælen fra underlaget i midtre stand (mid stance).
34
Dorsal ekstensjon
Oppoverbøyning av fottuppen. Motbevegelse: senke fottuppen (plantarfleksjon).
På engelsk kalt «dorsiflexion» da det egentlig foreligger en fleksjon av en kroppsdel
Funksjonelt sett er «ekstensjon» en bedre beskrivelse.
Dynamisk
(Gresk dynamikos = fungerende, sterk): en bevegelse karakterisert ved moment og
energi; det vil si, en dynamisk AFO tillater en definert bevegelse i det anatomiske
ankelleddet.
Eksentrisk muskelarbeid
(Lat. ex centro = utenfor midten): arbeid utført av en muskel når den aktivt forlenger
seg og kontrollert bremser en ledd-bevegelse; for eksempel, en vektløfter har løftet
en vektstang over hodet og lar den så langsomt synke igjen.
Ekstensjon
(Lat. extendere = strekke): er den aktive eller passive strekk-bevegelsen til et ledd.
Strekkingen er motbevegelsen til bøyning (fleksjon) og fører karakteristisk til økning
i ledd-vinkelen.
Fleksjon
(Lat. Flectere = bøye): er den aktive eller passive bøyningen av et ledd. Bøyningen
er motbevegelsen til strekking (ekstensjon) og fører karakteristisk til reduksjon i
leddets vinkel.
FRAFO
(Eng. Floor Reaction AFO): stiv ortose med fremre skall som sørger for et moment
som går fra siste standfase av kne-eller hoftestrekk. FRAFO kan lages av polypropylen
eller karbonfiber og ha enten stiv eller delvis fleksibel fot. Navnet FRAFO er imidlertid
misvisende da det også forekommer andre AFO med vekselvirkning ved hælkontakt..
Fysiologisk
(Gresk physis = natur; logos = lære): gjelder naturlige livsprosesser.
Hamstringmuskel (1)
(Eng. Hamstring): ligger på dorsal side (baksiden) av låret; i hofteleddet bevirker de
til en ekstensjon og i kneleddet en fleksjon.
Hælkontakt
Punktet der hælen først berører underlaget.
Hæl-vippearm
Er en vippearm som omfatter hælkontakten som dreiepunkt og avstanden fra dette
punktet til det anatomiske ankelleddets dreiepunkt. Kraften ved bakre ankel som
løper fra hælkontakten, forårsaker en dreining ved punktet for hælkontakt
35
Ordliste
Hæl-vippearm-funksjon
(Eng. heel rocker): omfatter fotens hele dreiebevegelse med hælkontakten og det
anatomiske ankelleddet mellom første kontakt
og belastningsoverføringen:
Fra siste standfase til første kontakt «faller»
svingbeinet fra en høyde på ca 1 cm fra underlaget. Kraften som utvikles ved impakt med
underlaget, oppstår ved hælkontakten og vektoren (stiplet linje) løper dorsalt til ankelen.
Med den resulterende hæl-vippearmen dannes
det et plantarfleksjonsmoment i ankelen, som
videre senker foten. M. tibialis anterior jobber
eksentrisk mot denne bevegelsen og lar dermed fottuppen synke kontrollert.
Hemiplegi
(Gresk hemi = halv; plege = sjokk, lammelse): lammelse på halve siden. Hemiplegi
refererer til fullstendig lammelse av én side av kroppen.
Hinged AFO
(Eng. Hinged = hengslet, med en hengsel): den klassiske hinged AFO er en ortose med
dorsalt skall laget av polypropylen med elastomer-fjærledd eller enkelt skruefjærledd. Hinged AFO muliggjør en dorsalekstensjon i den anatomiske ankelen. Vanligvis
er det anvendte elastomer-fjærleddet ikke sterkt nok til å tillate en plantarfleksjon
samtidig som foten holdes i nøytral nullstilling i pendelfasen. I slike tilfeller er derfor
plantarfleksjonen blokkert med hinged AFO.
Insuffisiens
Utilstrekkelig funksjon eller ytelse av et organ eller organsystem (for eksempel
muskulatur).
Konsentrisk
(Lat. con = med; centrum = midtpunkt): smalne mot et felles senter; ha et felles senter.
Mekanisk: kraft som finnes nøyaktig i senteret
Fysiologisk: konsentrisk muskelarbeid er arbeidet utført av en muskel når den er
forkortet.
Kontraktur
(Lat. Contrahere = trekke sammen): uvilkårlig og varig forkortning, for eksempel svinn
av vev som visse muskler eller sener. Dette fører til en bevegelsesinnskrenkning som
ikke alltid kan omlæres, for eksempel på grunn av misdannelser i tilstøtende ledd.
Det finnes elastiske og stive kontrakturer.
M. gastrocnemius (2)
M. gastrocnemius: leggmuskel, to-hodet muskel som forårsaker plantarfleksjon av
foten. En del av m. triceps surae.
M. psoas major (3)
Muskelen psoas major: stor lendemuskel som
går ut fra lendevirvlene, indre hoftemuskel, som
bøyer låret i hofteleddet og roterer utover.
M. quadriceps (4)
Musculus quadriceps femoris: fire-hodet leggstrekker. Bevirker hovedsakelig til forlengelse av
leggen ved kneleddet.
M. soleus (5)
Musculus soleus: leggmuskel hvor senen forenes
med akillessenen til m. gastrocnemius og som
er en del av plantarfleksjonen i foten. En del av
m- triceps surae.
3
1
4
4a
2
5
6
M. tibialis anterior (6)
Musculus tibialis anterior: fremre skinnbeinmuskel, muskel fra skinnbeinet til medial fotkant som
bevirker til dorsalekstensjon av foten.
M. triceps surae (2 og 5)
Musculus triceps surae: tre-hodet leggmuskel, sammenfattende beskrivelse av den
to-hodete m. gastrocnemius og m. soleus.
M. vastus lateralis (4a)
Musculus vastus lateralis: fremre lårmuskel, fra bakre overflate av låret til knestrekkende del av m. quadriceps, er den en del av ekstensjonen av låret i kneleddet.
Muskelatrofi
(Gresk atrophia = Utrivning, avmagring): synlig grad av reduksjon av skjelettmuskel
som følge av redusert belastning.
Nøytral nullstilling
Beskriver antatt kroppsstilling av person i normal, oppreist og noe hoftebred posisjon.
Bevegelsesomfanget til et ledd formidles via nøytral nullstilling.
Paraplegi
(Gresk para = i tillegg til; plege = sjokk lammelse): fullstendig lammelse av to symmetriske lemmer.
Patologisk
(Gresk pathos = smerte, sykdom): sykelig endring
36
37
Ordliste
Plantar
(Lat. planta = fotsåle): gjelder fotsålen, såler.
Plantarfleksjon
Senking av fottuppen. Motbevegelse: løfte fottuppen (dorsalekstensjon).
Polypropylen
(PP): en gruppe termoplast som er et sveise- og formbart kunststoff. Benyttes ofte i
fremstillingen av enkle ortoser. Økonomisk produksjonsteknologi. Ulemper i forhold til
materialer av høyere kvalitet, som for eksempel karbonfiber, er den betydelig høyere
vekten hvis den samme stivheten skal oppnås.
Posterior Leaf Spring AFO
(Lat. posterior = bak; eng. leaf spring = bladfjær): leggortose med bladfjær plassert
bak akillessenen, ofte laget av karbonfiber.
Pretibial
(Lat. prae = før, tidligere; tibia = skinnbein): ligger foran skinnbeinet.
Push off (avspark)
Bevege tærne opp fra underlaget i forberedende pendelfase (pre swing), og dermed
påskynde forover-bevegelsen av beinet.
Rockers
Dreiebevegelser ved tre forskjellige punkter på foten under standfasen. 1. Rocker
(hæl-rocker) = rotasjon av foten ved hælen og leggen til det anatomiske ankelleddet
under første kontakt (initial contact) og belastningsoverføring (loading response); 2.
Rocker (ankle-rocker) = Rotering av leggen ved ankelen i midtre stand (mid stance); 3.
Rocker (tå-rocker) = rotasjon på baksiden av foten ved metatarsophalangeal-leddene
i siste standfase (terminal stance), 4. Rocker = kombinert rotasjon rundt ankelen og
metatarsophalangeal-leddene i forberedende pendelfase (pre swing).
Sensormotoriske
Om samspillet av sensoriske og motoriske deler av nervesystemet. For eksempel, påvirker opplevelsen av sålene funksjonen til visse muskler. Sensormotoriske elementer
kan for eksempel lages som innlegg eller bygges inn som såle i SMO.
SMO
(supramalleolær ortose): ortose som går over leggen, utført i forsterket lær eller
polypropylen. Bevegelse i det anatomiske ankelleddet er mulig når området rundt
akillessenen er fritt. SMO har dermed dynamiske egenskaper. Hvis akillessenen ikke
er fri, blir plantarfleksjonen begrenset.
Spasmolytikum
(Gresk spasmos = krampe): krampeløsende legemiddel. Det reduserer spenningen i
den glatte muskulaturen eller løsner kramper.
Spastisitet
(Gresk spasmos = Krampe): forøkelse av muskeltonus i skjelettmuskulaturen som
tvinger ekstremiteter inn i typiske ikke-funksjonelle posturalmønstre. De er alltid
forårsaket av en skade i hjernen eller ryggmargen.
Statisk
(Gresk statikos = stille, gjøre stående): balansen av krefter på det statiske ekvilibrium, i likevekt, i ro; for eksempel en statisk AFO tillater ikke bevegelse i det anatomiske ankelleddet.
Tallerkenfjær
Konisk, ringformet skall som er elastisk i aksial retning og kan belastes både hvilende og
svingende. Kan brukes som enkeltfjær eller fjærsøyle. I en søyle kan enten enkelte tallerkenfjær eller flere fjær stables i fjærenheter. Den geometriske fasongen til tallerkenfjæren fører til et konsentrisk kraftmottak og slik en nesten lineær fjær-karakteristikk.
Tibiaprogresjon
(Lat. procedere = fortsette, øke): bevegelse av tibia (skinnbein) i bevegelsesretning
av den anatomiske ankelen i midtre stand (mid stance). På engelsk også betegnet
som «ankle rocker» (Rockers).
Tverrfaglig
(Lat. Inter = mellom to eller flere): samarbeid mellom flere delområder; interdisiplinært.
1. Rocker
2. Rocker
3. Rocker
4. Rocker
SAFO
(Eng. Solid Ankle Foot Orthosis): stiv ankelfotortose.
Begrepet SAFO brukes internasjonalt for stiv AFO av polypropylen. Til nå er begrepet
ikke entydig da også statiske AFO er stive AFO.
38
Sammenkrøpet gange
(Eng. crouch gait): gangmønster med varig bøyde hofter og knær.
Ventral
(Lat. venter = Buk, mage): som ligger foran, for eksempel i en AFO ligger skallet på
forsiden av leggen.
39
Litteraturhenvisning
Forkortelse Kilde
Side
Forkortelse Kilde
Side
[Bec]
Becher JG (2002): Pediatric Rehabilitation in Children with
Cerebral Palsy: General Management, Classification of
Motor Disorders. Journal of Prosthetics and Orthotics 14(4):
143-149.
25, 27, 29,
31, 33
[Mor]
Morris C, Condie D (2009) (Ed.): Recent Developments
in Healthcare for Cerebral Palsy: Implications and
Opportunities for Orthotics. Copenhagen: International
Society for Prosthetics and Orthotics (ISPO).
2
[Boh]
Bohannon RW, Smith MB (1987): Interrater Reliability of
a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. Physical
Therapy 67(2): 206-207.
12
[Nol]
Nolan KJ, Yarossi M (2011): Preservation of the first
rocker is related to increases in gait speed in individuals
with hemiplegia and AFO. Clinical Biomechanics 26 (6):
655–660.
7
[Bre]
Brehm MA (2007): The Clinical Assessment of Energy
Expenditure in Pathological Gait. Dissertation. Vrije
Universiteit Amsterdam.
31, 33
Döderlein L (2007): Infantile Zerebralparese. Diagnostik,
konservative und operative Therapie. Darmstadt: Steinkopff.
4
[Doe]
[Gag1] Gage JR (2009): Gait Pathology in Individuals with Cerebral
Palsy. Introduction and Overview. In: Gage JR et al. (Ed.):
The Identification and Treatment of Gait Problems in
Cerebral Palsy, 2. edition. London: Mac Keith Press, s. 65.
4
[Gag2] Gage JR et al. (2009): Section 5. Operative Treatment. In:
Gage JR et al. (Ed.): The Identification and Treatment of Gait
Problems in Cerebral Palsy, 2. edition. London: Mac Keith
Press, s. 381-578.
5
[Goe]
Götz-Neumann K (2006): Gehen verstehen. Ganganalyse in
der Physiotherapie. Stuttgart: Georg Thieme.
5, 9, 13,
17-23, 33
[Gra]
Graham HK, Harvey A, Rodda J et al. (2004): The Functional
Mobility Scale (FMS). Journal of Pediatric Orthopaedics
24(5): 514–520.
12
[Gru]
Grunt S (2007): Geh-Orthesen bei Kindern mit
Cerebralparese. Paediatrica 18(6): 30-34.
6, 13, 1519, 25-33
[Hor]
Horst R (2005): Motorisches Strategietraining und PNF.
Stuttgart: Georg Thieme.
5, 7, 9
[Kra]
Krämer J (1996): Orthopädie. 4. edition. Berlin: Springer.
5
[Mol]
Molenaers G, Desloovere K (2009): Pharmacologic
Treatment with Botulinum Toxin. In: Gage JR et al.
(Hrsg.): The Identification and Treatment of Gait Problems
in Cerebral Palsy, 2. edition. London: Mac Keith Press,
s. 363-380.
5, 31
40
[Nov1] Novacheck TF, Kroll GJ, Gent G et al. (2009): Orthoses. In:
Gage JR et al. (Ed.): The Identification and Treatment of Gait
Problems in Cerebral Palsy, 2. edition. London: Mac Keith
Press, s. 327-348.
6, 7, 11, 15
[Nov2] Novacheck TF (2008): Orthoses for cerebral palsy. In: Hsu
JD, Michael JW, Fisk JR (Ed.): AAOS Atlas of Orthoses and
Assistive Devices, 4. edition. Philadelphia: Mosby/Elsevier,
s. 487-500.
6, 9, 11
[Nov3] Novacheck TF (2009): Orthopaedic treatment of muscle
contractures. In: Gage JR et al. (Ed.): The Identification and
Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy, 2. Auflage.
London: Mac Keith Press, s. 445-471.
31
[Õun]
12
Õunpuu S, Thomason P, Harvey A et al. (2009):
Classification of Cerebral Palsy and Patterns of Gait
Pathology. In: Gage JR et al. (Ed.): The Identification and
Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy, 2. Auflage.
London: Mac Keith Press, s. 147-166.
[Owe1] Owen E (2010): The Importance of Being Earnest about
Shank and Thigh Kinematics especially when using AnkleFoot Orthoses. Prosthetics and Orthotics International
34(3): 254-269.
6, 9
[Owe2] Owen E (2009): How should we define the rockers of gait
and are there three or four? Gait & Posture 30 (Suppl. 2):
S.49.
7
[Pea]
4
Peacock WJ (2009): The Pathophysiology of Spasticity. In:
Gage JR et al. (Ed.): The Identification and Treatment of Gait
Problems in Cerebral Palsy, 2. edition. London: Mac Keith
Press, s. 89-98.
41
Litteraturhenvisning
Forkortelse Kilde
Side
[Per]
Perry J, Burnfield JM (2010): Gait Analysis: Normal and
Pathological Function, 2. Auflage. Thorofare: Slack Inc.
9, 13, 1723, 33
[Rod]
Rodda J, Graham HK (2001): Classification of gait pattern
in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a
management algorithm. European Journal of Neurology 8
(Suppl. 5): 98-108.
13
[Rom] Romkes J, Hell AK, Brunner R (2006): Changes in muscle
activity in children with hemiplegic cerebral palsy while
walking with and without ankle-foot orthoses. Gait &
Posture 24(4): 467–474.
6
[Rus]
12
42
Russel DJ, Rosenbaum PL, Avery LM et al. (2006): GMFM
und GMFCS - Messung und Klassifikation motorischer
Funktionen, 1. edition. Bern: Hans Huber, s. 103-107.
Notater
43
PR0221-NO-06/2013