Transcript Trombose og cancer Trombose og cancer

Trombose
og cancer
Profylakse og behandling
Professor emeritus Frank Brosstad
j Venøs tromboembolisme relatert til Cancer
1) Cancerpasienter har 2x høyere risiko for fatal
lungeembolisme enn pasienter uten neoplastisk
sykdom, og 60 % av dem dør på et tidspunkt da
fremgangsrikt anticancer regime er iverksatt og
prognosen blir ansett som god.
2) Cancerpasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep, har 3x høyere risiko for fatal lungeembolisme enn
pasienter uten cancer som gjennomgår tilsvarende kirurgiske inngrep.
3) Cancerpasienter har 4x høyere risiko for VTE,
6x høyere risiko ved kjemoterapi.
4) Cancerpasienter utgjør 20 % av alle pasienter med VTE og 65 % av disse får kjemoterapi.
5) Cancerpasienter har høy risiko for retrombose til tross for warfarin-profylakse.
6) Cancer diagnostisert samtidig med, eller innen ett år etter en VTE-episode er forbundet med tredoblet
mortalitet.
7) VTE hos cancerpasienter er betydelig underrapportert.
2
American Society of Clinical Oncology (ASCO) har utformet retningslinjer for profylakse og behandling av VTE
hos cancerpasienter: (Ref: American Society of Clinical Oncology
Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism. Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer. J Clinl Oncol Vol 25/34.
December 2007). Retningslinjene er basert på randomiserte
studier av profylakse/behandling av VTE hos cancerpasienter og blir omtalt nedenfor. Fragmin og Klexane er de
LMW-hepariner som er mest brukt i Norge og dosering er
angitt for begge medikamenter.
Professor emeritus Frank Brosstad
Oslo 14/1-2013
ISBN 978-82-997621-2-0
3
Risikofaktorer for VTE
hos pasienter med malign sykdom
Pasientrelaterte faktorer:
• Høy alder
• Komorbide forhold (fedme, infeksjon, nyresykdom, lungesykdom, arteriell tromboembolisme)
• Tidligere VTE
• Trombocytose (>350x109/L) før kjemoterapi
• Arvelig/akkvirert trombofili (påvist FV Leiden
mutasjon, protrombinmutasjon, lupus antikoagulant, Protein C-, Protein S- eller antitrombin-mangel,
spontan VTE hos førstegradslektninger)
Cancerrelaterte faktorer:
• Primær cancerlokalisasjon (GI, hjerne, lunge,
underliv, nyre, benmarg)
• Første 3-6 måneder etter diagnostisering
• Metastaser
Behandlingsrelaterte faktorer:
• Nylig chirurgia major
• Hospitalisering
• Pågående kjemoterapi
• Pågående hormonterapi
• Pågående eller nylig antiangiogen terapi
l (talidomid, lenalidomid, bevacizumab)
• Pågående erytropoese-stimulerende behandling
• Sentralt venekateter
4
1. Skal hospitaliserte kreftpasienter ha
tromboseprofylakse?
Anbefaling:
• Alle hospitaliserte cancerpasienter skal betraktes som
kandidater for VTE profylakse hvis ikke pågående
blødning eller andre andre kontraindikasjoner foreligger.
• Doseringsanbefaling: LMWH x1 s.c. (Fragmin 5000 IE /
Klexane 40 mg x 1 s.c.)
Begrunnelse:
Anbefalingen bygger på studier av generelle indremedisinske pasienter, særlig PREVENT-studien med 3700 pasienter.
Anbefalingene går lengre enn guidelines fra ACCP 2004
som bare anbefaler profylakse til sengeliggende pasienter.
(Ref: Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
CHEST 2004;126, Supplement)
2. Bør polikliniske cancerpasienter ha
antikoagulasjonsbehandling under pågående
kjemoterapibehandling?
Anbefaling:
Rutinemessing tromboseprofylakse anbefales ikke.
Pasienter som får talidomid eller lenalidomid sammen med
kjemoterapi eller deksametason, bør ha tromboseprofylakse.
• Andre tilleggsfaktorer må tas i betraktning i en individuell
risikovurdering av pasienten.
• Doseringsanbefaling: LMWH x1 s.c. (Fragmin 5000 IE /
Klexane 40 mg x 1 s.c.)
5
j
Begrunnelse:
Studier av pasienter som får talidomid eller
lenalidomid viser en høy forekomst av VTE.
3. Bør cancerpasienter ha perioperativ
tromboseprofylakse ved kirurgiske inngrep?
Anbefalinger:
• Alle pasienter som gjennomgår store kirurgiske
inngrep relatert til cancer, er kandidater for trombose-
profylakse.
• Cancerpasienter som gjennomgår laparoskopi,
laparatomi eller torakotomi som varer >30 minutter, bør ha tromboseprofylakse med mindre dette er
kontraindisert pga blødning eller blødningsrisiko.
• Kombinert regime med LMVH og elastiske strømper/ intermitterende kompresjon øker antitrombotisk effekt.
• Tromboseprofylakse bør startes preoperativt eller så
tidlig som mulig postoperativt.
• Tromboseprofylakse bør gis i minst 7-10 dager post operativt. Forlenget profylakse i 4 uker bør vurderes hos pasienter med stor abdominal- og bekkenkirurgi, spesielt ved resttumor eller metastaser, samt hos
overvektige og pasienter med tidligere VTE.
•Doseringsanbefaling: LMWH x1 s.c. (Fragmin 5000 IE /
Klexane 40 mg x 1 s.c.)
6
4. Hvordan bør kreftpasienter med etablert
trombose behandles for å hindre
retrombosering?
Anbefalinger:
• LMVH er primærvalg både i den initiale fase og de etterfølgende 6 måneder.
• Etter 6 måneder gjøres individuell vurdering av
pasienter med metastaser og kjemoterapi om fortsatt LMVH profylakse bør kontinueres.
• Doseringsanbefaling: Fragmin 200 IE/kg /
Klexane 2 mg/kg x1 s.c. (eller Fragmin 100 IE/kg /
Klexane 1 mg/kg x 2 s.c. hvis økt blødningsrisiko) i en måned, deretter Fragmin 150 IE/kg /
Klexane 1,5 mg/kg x 1 eller Fragmin 75 IE/kg / Klexane 0,75 mg x 2 i 5 måneder.
Se produsentens anbefalinger på engangssprøyter som passer.
Begrunnelse:
Langtidsbehandling anbefales på grunnlag av resultatene
fra CLOT-studien som viste at dalteparin gav en relativ
risiko-reduksjon for retrombose på 49% sammenlignet
med warfarin.(Ref: Lee et al. NEJM 2003;349;2,146-53). Dette
skyldes hovedsaklig at warfarin er vanskelig å styre hos
denne pasientgruppe pga. medikament-interaksjoner og
varierende allmenntilstand.
7
5. Bør pasienter uten VTE ha antikoagulasjon
for å bedre overlevelse?
Anbefalinger:
Behandling anbefales ikke til pasienter uten etablert VTE.
Begrunnelse:
Flere studier indikerer økt overlevelse som følge av antikoagulasjonsbehandling. I CLOT- studien så man i en
posthoc analyse av pasienter uten metastaser en 12
måneders overlevelse på 36 % i dalteparingruppen mot 20 %
i warfarin-gruppen. (Ref: Lee et al. J Clin Oncol 2005,23:2123-29).
Konsekvenser av trombose og cancer:
Randomiserte studier av en lang rekke forkjellige pasientpopulasjoner gjennom de siste 30 år har vist at primær
VTE profylakse kan redusere DVT, lungeembolisme og fatal
lungeembolisme. The American College of Chest
Physicians (ACCP) har gitt retningslinjer for VTE-profylakse
hos akutt syke, hospitaliserte medisinske og kirurgiske
pasienter med cancer, men disse følges ikke i tilstrekkelig
grad av det terapeutiske miljø.
Risikostratifisering av cancerpasienter med hensyn til
adekvat VTE-profylakse vil ha signifikant betydning for å
unngå unødig lidelse, bruk av helsevesenets ressurser og
fremfor alt for mortalitet. Dette krever en større oppmerksomhet på sammenhengen mellom cancer og trombose
enn det som er tilfellet i dag.
8
Litteratur:
Dette lille heftet baserer seg hovedsakelig på disse
artiklene nevnt under.
1.
2.
3.
4.
5.
American Society of Clinical Oncology Guideline:
Recommendations for Venous Thromboembolism. Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer.
J Clin Oncol Vol 25/34. December 2007.
Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed;
ACCP guidelines, CHEST 2012; 141 (2) Suppl:7S-47S
Lee et al. NEJM 2003;349;2,146-53
Zacharski et al. JAMA 1981,245:831-35
Lee et al. J Clin Oncol 2005,23:2123-29
9
Notater
10
Koagulasjonssystemet
11
Ref nr: E2014-0370
ISBN 978-82-997621-2-0
Heftet er gratis.
Trykningsutgifter er dekket av Pfizer AS
14. januar2013