Transcript Company Account Application Form Søknad om Firmakonto

NORWEGIAN
CLEAR
ENGLISH
PRINT
American Express® Corporate Card
Søknad om Firmakonto
1. Opplysninger om firmaet
Firmaets/organisasjonens registrerte navn*:
Foretaksnr.*:
Registrert adresse*:
Postnr./sted*:
Kontaktperson*:
Telefon*:
Fax*:
E-post:
Bransje*:
Estimert årlig omsetning på firmakontoen*:
Firmaet har allerede avtale om
American Express:
Kort Reisekonto/BTA
Hvis firmaet er et heleiet datterselskap, vennligst fyll ut informasjon om moderselskapet nedenfor:
Moderselskapets navn:
Foretaksnr.:
2. Bankinformasjon
Firmaets bankforbindelse/filial*:
Kontaktperson i banken*:
Telefon*:
3. Betalingsansvar*
Fullt Firmaansvar, ref. pkt b.3a.i) i vedlagte avtalevilkår
Delt Ansvar, ref. pkt B.3a.ii) i vedlagte avtalevilkår
* Obligatoriske felt, må fylles ut.
CorpCard_NO_CompanyApp_Jan2013
American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF), org.nr. NO 895 770 612, Postboks 229 Sentrum, N-0103 Oslo.
American Express Services Europe Limited er autorisert i Storbritannia av Financial Service Authority i henhold til
“Payment Services Regulations 2009” (referansenummer 415532) for utøvelse av betalingstjenester.
1
NORWEGIAN
CLEAR
ENGLISH
PRINT
American Express Corporate Card
Søknad om Firmakonto
4. Samtykkeerklæring og fullmakt
Følgende person(er) gis herved fullmakt til å bestille og medsignere søknadsskjemaer for
American Express Corporate Card*:
Navn*:
Stilling*:
Navn*:
Stilling*:
Del 4 må fylles ut fullstendig. Alle felt er obligatoriske, inkludert underskrift og dato.
Ved å fylle ut og sende inn denne søknaden bekrefter vi at vi er autorisert til å oppgi de personlige
dataene i denne søknaden til American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF)
(“American Express”). Vi bekrefter at personlige data i denne søknaden kan behandles iht. gjeldende
databeskyttelseslover for å administrere vår deltakelse i programmet/programmene. Mer informasjon
om hvordan American Express samler inn og behandler data finnes i avtalevilkårene vedlagt denne
søknaden.
Vi garanterer at denne informasjonen er korrekt og at vi vil varsle American Express om eventuelle
endringer. Vi gir American Express autorisasjon til å kontakte vår(e) bankforbindelse(r) eller andre
kilder for å innhente nødvendig informasjon for å kunne opprette kontoen.
Vi påtar oss ansvaret for alle kostnader som pådras av vår ledelse, ansatte eller leverandører og for
å sette inn rimelige tiltak og inngrep for å sikre at kontoen kun brukes i samsvar med avtalevilkårene
vedlagt denne søknaden. Vi er innforstått med at American Express kan avvise denne søknaden uten å
oppgi årsak og uten å kommunisere dette tilbake.
Nye kunder
Ved å signere denne søknaden aksepterer vi avtalevilkårene vedlagt denne søknaden og ber om at det
opprettes en American Express Corporate Card program.
Eksisterende kunder
Ved å signere denne søknaden ber vi om at det opprettes en ny American Express Corporate
Card program. Vi bekrefter at vi med dette ønsker å opprette et nytt program og at avtalevilkårene for
American Express Corporate Payments (datert januar 2013) som vi tidligere har akseptert, og som er
vedlagt denne søknaden til informasjon, gjelder for det nye programmet.
Søknaden må underskrives av den (de) person(er) som har firmaets signatur, eller har
signaturrett i følge firmaattest.
Underskrift*
D D M M Å Å
Dato:
✗
* Obligatoriske felt, må fylles ut.
CorpCard_NO_CompanyApp_Jan2013
American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF), org.nr. NO 895 770 612, Postboks 229 Sentrum, N-0103 Oslo.
American Express Services Europe Limited er autorisert i Storbritannia av Financial Service Authority i henhold til
“Payment Services Regulations 2009” (referansenummer 415532) for utøvelse av betalingstjenester.
2
NORWEGIAN
CLEAR
ENGLISH
PRINT
American Express Corporate Card
Søknad om Firmakonto
4. Samtykkeerklæring og fullmakt (forts.)
Navn*:
Stilling*:
–
Personnummer*:
(DDMMÅÅ-NNNNN)
Dersom du ikke har et norsk personnummer, vennligst oppgi bostedsadresse, fødselsdato,
fødested, og nasjonalitet. Vennligst legg ved kopi av gyldig pass*.
Bostedsadresse:
Postnr./-sted:
Land:
Fødested:
Fødselsdato:
Nasjonalitet:
Underskrift
D D M M Å Å
✗
Dato:
Navn:
Stilling:
Personnummer:
–
(DDMMÅÅ-NNNNN)
Dersom du ikke har et norsk personnummer, vennligst oppgi bostedsadresse, fødselsdato,
fødested, og nasjonalitet. Vennligst legg ved kopi av gyldig pass*.
Bostedsadresse:
Postnr./-sted:
Land:
Fødselsdato:
Fødested:
Nasjonalitet:
* Obligatoriske felt, må fylles ut.
CorpCard_NO_CompanyApp_Jan2013
American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF), org.nr. NO 895 770 612, Postboks 229 Sentrum, N-0103 Oslo.
American Express Services Europe Limited er autorisert i Storbritannia av Financial Service Authority i henhold til
“Payment Services Regulations 2009” (referansenummer 415532) for utøvelse av betalingstjenester.
3
NORWEGIAN
CLEAR
ENGLISH
PRINT
American Express Corporate Card
Søknad om Firmakonto
5. Eierskapsinformasjon
For å oppfylle krav i norsk lovgivning om bekjempelse av hvitvasking av utbytte fra straffbare
handlinger og finansiering av terrorisme, trenger American Express visse opplysninger om eierstruktur
og/eller virksomheten til våre søkere. Din kontaktperson hos American Express står til disposisjon
dersom du har spørsmål til skjemaet.
Velg kun ett alternativ*:
Søknaden gjelder et selskap som har finansielle instrumenter opptatt til notering på et regulert
marked i EØS, og nedenstående skjema trenger ikke fylles ut.
Vennligst oppgi marked: Søknaden gjelder en offentlig myndighet/instans, og nedenstående skjema trenger ikke fylles ut.
Søknaden gjelder en virksomhet som ikke har finansielle instrumenter opptatt til notering på et regulert
marked i EØS (aksjeselskap, ansvarlig selskap, kommandittselskap etc.). Vennligst oppgi nedenfor
informasjon om samtlige personer som direkte eller indirekte eier mer enn 25 % av virksomheten. (Alle
feltene nedenfor er obligatoriske.)
Søknaden gjelder en ideell forening/stiftelse el. Vennligst oppgi foreningens/stiftelsens
formål samt informasjon om styrerepresentanter. (Alle feltene nedenfor er
obligatoriske.) Formål:
A. Navn:
Bostedsadresse:
Postnr./-sted:
–
Fødselsdato / Personnummer:
Dersom du ikke har et norsk personnummer,
vennligst oppgi din nasjonalitet:
Eierskap:
Direkte (DDMMÅÅ-NNNNN)
Indirekte Dersom indirekte eierskap:
Navn på eierselskap:
Organisasjonsnummer:
% eierskap:
B. Navn:
Bostedsadresse:
Postnr./-sted:
Fødselsdato / Personnummer:
–
(DDMMÅÅ-NNNNN)
* Obligatoriske felt, må fylles ut.
CorpCard_NO_CompanyApp_Jan2013
American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF), org.nr. NO 895 770 612, Postboks 229 Sentrum, N-0103 Oslo.
American Express Services Europe Limited er autorisert i Storbritannia av Financial Service Authority i henhold til
“Payment Services Regulations 2009” (referansenummer 415532) for utøvelse av betalingstjenester.
4
NORWEGIAN
CLEAR
ENGLISH
PRINT
American Express Corporate Card
Søknad om Firmakonto
5. Eierskapsinformasjon (forts.)
Dersom du ikke har et norsk personnummer,
vennligst oppgi din nasjonalitet:
Eierskap:
Direkte Indirekte Dersom indirekte eierskap:
Navn på eierselskap:
Organisasjonsnummer:
% eierskap:
C. Navn:
Bostedsadresse:
Postnr./-sted:
–
Fødselsdato / Personnummer:
Dersom du ikke har et norsk personnummer,
vennligst oppgi din nasjonalitet:
Eierskap:
Direkte (DDMMÅÅ-NNNNN)
Indirekte Dersom indirekte eierskap:
Navn på eierselskap:
Organisasjonsnummer:
% eierskap:
Bruk om nødvendig eget ark.
Legg ved relevant informasjon, f.eks. årsrapport, styreprotokoller eller annen dokumentasjon som
kan underbygge de angitte opplysningene. Dersom komplisert eierstruktur vennligst legg ved
dokumentasjon hvor denne klart fremkommer.
Jeg/vi bekrefter herved at opplysningene i del 5. “Eierskapsinformasjon” og i vedlagte
dokumenter er korrekte og at vi vil varsle American Express om eventuelle endringer. Jeg/vi har
informert personene oppgitt i del 5. “Eierskapsinformasjon” om at jeg/vi har utgitt informasjon
om dem til American Express. Del 5. “Eierskapsinformasjon” må signeres av den (de) person(er)
som har firmaets signatur, eller har signaturrett i følge firmaattest vennligst se neste side.
Underskrift*
D D M M Å Å
Dato:
✗
* Obligatoriske felt, må fylles ut.
CorpCard_NO_CompanyApp_Jan2013
American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF), org.nr. NO 895 770 612, Postboks 229 Sentrum, N-0103 Oslo.
American Express Services Europe Limited er autorisert i Storbritannia av Financial Service Authority i henhold til
“Payment Services Regulations 2009” (referansenummer 415532) for utøvelse av betalingstjenester.
5
NORWEGIAN
CLEAR
ENGLISH
PRINT
American Express Corporate Card
Søknad om Firmakonto
5. Eierskapsinformasjon (forts.)
Navn*:
Stilling*:
Personnummer*:
–
(DDMMÅÅ-NNNNN)
Dersom du ikke har et norsk personnummer, vennligst oppgi bostedsadresse, fødselsdato,
fødested, og nasjonalitet. Vennligst legg ved kopi av gyldig pass*.
Bostedsadresse:
Postnr./-sted:
Land:
Fødested: Fødselsdato:
Nasjonalitet:
Underskrift
D D M M Å Å
✗
Dato:
Navn:
Stilling:
Personnummer:
–
(DDMMÅÅ-NNNNN)
Dersom du ikke har et norsk personnummer, vennligst oppgi bostedsadresse, fødselsdato,
fødested, og nasjonalitet. Vennligst legg ved kopi av gyldig pass*.
Bostedsadresse:
Postnr./-sted:
Land:
Fødselsdato:
Fødested: Nasjonalitet:
Vennligst vedlegg firmaattest og regnskap for siste år samt annen relevant informasjon som kan underbygge angitt informasjon under del 5.
“Eierskapsinformasjon” (for eksempel årsrapport eller styreprotokoller).
Utfylt søknad i underskrevet stand sendes: American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF), Postboks 229 Sentrum, N-0103 Oslo.
Telefon: +47 22 25 88 09, Telefax: 22 68 12 08, E-post: [email protected].
* Obligatoriske felt, må fylles ut.
CorpCard_NO_CompanyApp_Jan2013
American Express Services Europe Limited Branch, Norway (NUF), org.nr. NO 895 770 612, Postboks 229 Sentrum, N-0103 Oslo.
American Express Services Europe Limited er autorisert i Storbritannia av Financial Service Authority i henhold til
“Payment Services Regulations 2009” (referansenummer 415532) for utøvelse av betalingstjenester.
6
GCP1176 NOR 0113
Vi gjør oppmerksom på at det kan være forbundet med risiko å sende dokumenter via e-post.