Transcript Utredning av demens i spesialisthelsetjenesten belyst med flere

Utredning av demens i
spesialisthelsetjenesten
belyst med flere kasuistikker
Hilde Risvoll
Spesialist i nevrologi
NKS Kløveråsen as 01.12.2014
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
1
Demens
• Demens er et syndrom som skyldes sykdom i hjernen der flere høyere
kortikale funksjoner blir redusert
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hukommelse
Tenkeevne
Orienteringsevne
Forståelse
Regneferdighet
Læringskapasitet
Språk
Dømmekraft
Svekket følelsesmessig kontroll
Svekket sosial atferd
Svekket motivasjon
• Bevisstheten er normal
• Tilstanden progredierer
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
2
God demens utredning
• Systematisk
• Bruke verktøy
• Avhengig av god anamnese, pårørende
– Systematisk ADL kartlegging
• Undersøke om pasienten har andre symptomer
som leder mot andre diagnoser eller spesifikke
demenstilstander
• Supplerende undersøkelser
• Gjenta utredningen ved behov
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
3
Verktøy i demensutredningen
– Kognitiv evaluering
• Nevropsykologisk evaluering
• Enkelte tester
–
–
–
–
–
–
–
–
–
01.12.2014
MR cerebri(CT caput)
Blodprøver
Spinalpunksjon
Brain SPECT/ DATscan /(PET)
EEG
Nevrologisk evaluering
Somatisk evaluering
Psykiatrisk evaluering
Legemiddel gjennomgang
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
4
Blodprøver
•
•
•
•
•
Stoffskifteprøver
B12
Folat
Kalsium
Generell status
–
–
–
–
–
•
•
•
•
HIV
Syfilis
Borrelia
Gentester
Glukose
Lever
Nyreprøver
Hb
Elektrolytter
– Huntington
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
5
Røntgen diagnostikk
•
•
•
•
Hippocampus atrofi
Tidligere infarkt
Ishcemi
Atrofi
01.12.2014
• Tumor cerebri
• Normaltrykkshydrocephalus
• Subduralt hematom
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
6
White matter lesions
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
7
Cortical atrofi
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
8
Temporal/hippocamus atrofi
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
9
Spinalpunksjon med demensmarkører
Total tau
Phoso-tau
0-
Β-amyloid
Alzheimer
-
Normal aldring
0
0
0
Depresjon
0
0
0
Parkinson sykdom
0
0
0
Lewy legeme
demens
0-
0
Frontotemporal
demens
0-
0
0-
Alkohol demens
0
0
0
Vaskulær demens
0-
0-
0-
0
0
Creutzfeldt-Jackobs
sykdom
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
-
10
Hvordan vi vil ha det
• Supplerende
undersøkelser,
nevropsykologisk
testing, somatisk,
nevrologisk og
psykiatrisk undersøkelse
og pårørendes
opplysninger stemmer
overens og gir en
entydig diagnose
01.12.2014
2+2=4
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
11
Eksempel Alzheimer
• Dame på 70 år
• Tidligere bankansatt
• Tidligere sykdom:
– Hypertensjon
• Demens i slekten:
– mor og eldre bor
• Ektefelle har merket endring i 2 år
• Merker selv hun har problem med nærhukommelse og
ordleting
• Blir mer irritabel hvis hun blir mast på
• Har trukket seg tilbake fra kor og trim
• Gjør mindre håndarbeid
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
12
Alzheimer
• Mann sier:
–
–
–
–
Mistenksom (som alltid)
Hjelp med medisin, kan være forvirret
Spør mye opp igjen
Sluttet selv å kjøre bil for noen år siden
• MMSE-NR på 17
• Testmønster forenelig med Alzheimer demens
• MR cerebri viste atrofi av hippocampus bilateralt og
noen generell atrofi temporalt
• Blodprøver ua
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
13
Alzheimer demens
• Utløsende årsaker:
– Arv
– Hypertensjon
• Klassiske symptomer
–
–
–
–
–
Nedsatt nærhukommelse
Nedsatt initiativ
Sosial tilbaketrekning
Ordleting
Irritabilitet
• Biologiske markører som støtter diagnosen
– MRI
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
14
Alzheimer
• Svekket
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Hukommelse
Tenkeevne
Orienteringsevne
Forståelse
Regneferdighet
Læringskapasitet
Språk
Dømmekraft
Svekket følelsesmessig kontroll
Svekket sosial atferd
Svekket motivasjon
• Bevisstheten er normal
• Tilstanden progredierer
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
15
Vaskulær demens
• Mann 63 år
• Tidligere sykdommer:
– Hypertensjon
– Diabetes mellitus 12 år
– PCI 2003
– Innlagt 2007,2008,2009 og 2012 med mindre
cerebrale insult
– Tidligere storrøyker
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
16
Vaskulær demens_multiinfarktdemens
•
•
•
•
•
Høyresidig hemiparese
Facialisparese
Betydelig redusert gangfunksjon
Inkontinens
Trolig depresjon
–
–
–
–
•
•
•
•
Gråter når han snakker om tidligere arbeidsplass
Opprørt når vi snakker om sertifikat
GDS på 3/30
Kona sier avflatet/gråter/stygg i munnen/mistenksom
Mye mindre sosialt aktiv
Forvirring
Ordleting
Hukommelsesvansker
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
17
Multi-infarktdemens
• Normale blodprøver unntatt lavt folat
• MR cerebri har vist flere lakunære infarkter i
begge hemisfærer
• Nevropsykologisk test viste demensnivå:
redusert oppmrksomhet/arbeidsminne og
nedsatt kognitiv effektivitet/hurtighet.
Hukommelsesprøver viste lavere nivå ved
innlæring enn ved retensjon. Mønster som
ved demens med cerebrovaskulær etiologi
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
18
Symptomer på vaskulær demens
Episoder med forvirring
Kognitive endringer
Gangvansker
Ballanseproblem
Hallusinasjoner
Vrangforestillinger ?
Personlighetsforandringer, forandret oppførsel,
aggressivitet
• Inkontinens
•
•
•
•
•
•
•
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
19
Underkommunikasjon av symptomer
av familie
• Mann 62 år
• Sjåfør
• MR cerebri har vist markant generell atrofi,
betydelig mer enn forventet ut fra alder
• Problemene hadde vart i 7,5 år da arbeidsgiver
grep tak i dette
• Venner forsto ikke hva han snakket om
• Trengte hjelp med regninger, medisiner, velge rett
klær og handling
• Forvirret og hadde problem med kommunikasjon
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
20
Underkommunikasjon av symptomer
• Pasienten virket noe avflatet
• FBI var23
• Uttalte ufrivillige bevegelser hele tiden som
ved chorea, også affeksjon av stemme
• I tillegg nedsatte sakkader
• Slank- mager
• Nevropsykologisk test viste klar demens ved
generelle utfall, ikke Alzheimer mønster
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
21
Underkommunikasjon av symptom
• Trolig 4 halvsøsken som alle hadde
Huntingtons sykdom
• Alle nå døde
• Gentest bekreftet Huntington
• Presymptomatisk test tatt av en av de to
døtrene etter genetisk rådgivning
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
22
Huntington sykdom
• Demens
– Ikke innsikt
– Problem med tempo/effektivitet
– Problem med multitasking
• Psykiske symptomer
– Angst
– Depresjon
– 7 % begår selvmord
• Chorea
– Kan også affisere larynks, pharynks og diafragma
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
23
Huntington sykdom
• 4-8 per 100 000 i Nord Europa
• Huntington foreningen anslår 200-250 pasienter i
Norge
• Andre kilder sier 350
• Skyldes trinukleotid repeat CAG på IT15 genet på
kromosom 4 som koder for proteinet Huntingtin
• Autosomal dominant med full penetrans ved >38
repitisjoner
• Diagnostikk :gentest
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
24
Underkommunikasjon av symptom fra
pasient
• 71 år gammel dame
• Kommer sammen med venninne fra
campingplass
• Kjører selv bil og campingvogn
• Klinisk upåfallende
• Men sier at barna som har tatt initiativ til
testingen er ute etter å sverte henne
• Venninnen sier pasienten er normal i ADLfunksjon
– RDRS-2 normal
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
25
71 år gammel dame
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mild kognitiv svikt anamnestisk type på test MMSE 22
Anbefalt retest
Pasienten møtte ikke
Kom sammen med sønn 2 år senere
Sier symptomene har vart i 10 år
RDRS-2 på 45
MMSE på 17, profil som ved Alzheimer demens
6 måneder senere søkt sykehjem
Naboene har klaget
MMSE 18, RDRS-2 48
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
26
Hvorfor underkommuniserer
pårørende?
• Avhengig av at pasienten får beholde sertifikatet
• Økonomisk gevinst av at pasienten blir boende
hjemme
• Store konflikter i familien
• Redsel for at pasienten skal bli sint
• Skamfølelse
• Benektning
• Pårørende er selv kognitivt svekket
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
27
Ubevisst overkommunikasjon av
symptom fra pasient
• Kvinne 66 år, skilt fra ”psykopat” på 60 tallet
• Siden ingen faste forhold
• Mangeårige psykiske plager
•
•
•
•
Depresjon
Generalisert angst
Bulimi
I perioder for mye alkohol
– Hodepine
• Nedsatt hukommelse etter traksjonsbehandling 6 år før
hun kom til oss i 2007
• Sier hun ble utsatt for et seksuelt overgrep av
fysioterapeut under rehabiliteringsopphold
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
28
Overkommunikasjon fra pasient
•
•
•
•
RDRS-2 utfylt av sønn x flere tilnærmet normal
Normal MR x flere
Normal SPECT
5 nevropsykologiske tester uten progresjon og
uten at det ble konkludert med kognitiv svikt
fra 2007-2014
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
29
Ubevisst overkommunikasjon av
symptomer fra pasient
• November 2014 ny henvendelse fra ny psykiater
– Store problem med hukommelse og derealisering når
hun er ute
– Store kroppslige symptomer som startet da hun var
hos oss på Kløveråsen ved sist kontroll
– Barna skjønner ikke hvor dårlig hun er
– Spiser sjokolade og avføringstabletter hele dagen
– Utsatt for voldtekt i løpet av siste året
– Psykiateren oppfatter henne som samlet og ved god
hukommelse når hun er på kontoret hans
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
30
Dissosiasjon
• Dissosiative lidelser er karakterisert ved at en eller flere
integrerte psykiske prosesser som bevissthet, hukommelse,
identitet eller orienteringsevne, er oppsplittet eller
avspaltet (dissosiert) fra resten av det psykiske apparatet,
slik at personens funksjon blir forandret eller hemmet.
Dette kan inntre brått eller gradvis, være akutt, episodisk
eller kronisk og fremkomme f.eks. under krisereaksjoner.
• Dissosiasjon er ubevisste mekanismer som aktiveres for å
beskytte individet mot truende impulser, eller mot følelser
som er så konfliktfylte at vedkommende ikke makter å
vedstå seg dem.
• Grundig utredning har utelukket somatisk og nevrologisk
sykdom
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
31
Symptomer ved dissosiasjon
• Anfall som ligner epilepsi
• Amnesi, depersonalisering, derealisering ,
identitetsforvirring og - veksling.
• Andre måter dissosiativ sykdom kan presentere seg på:
–
–
–
–
–
–
–
–
01.12.2014
Blindhet
Stumhet
Døvhet
Dobbeltsyn
Lammelser
Tap av følelse
Svelgevansker
Alle typer kroppslige symptomer og plager
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
32
Kognitive plager som symptomer ved
dissosiasjon
• Dissosiativ amnesi er potensielt reversible hukommelses vansker
– Kan ikke huske særlig traumatiske episoder fra eget liv
– Perioder som de ikke kan redegjøre for, i periodene kan de ha vist
oppførsel som er uvanlig for deres daglige jeg
• Depersonalisering — fremmedfølelse i forhold til seg selv
– Median 77 % (38 – 100 %)
• Derealisering —følelse av at verden er fremmed eller uvirkelig
– Median 63 % (53 – 93 %)
• Identitetsforvirring/veksling—Følelsen av at en del av en selv er
forskjellig fra en annen del av en selv
– Median 98 %( 94 – 100%)
• Transe tilstand—Tilstander med midlertidig tap av identitetsfølelse
og full bevissthet om omgivelsene.
– Median 91 % (45 -100 %)
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
33
Årsaker til dissosiasjon
• Sexuelt misbruk i barndommen, 70 – 100 %
(median 83 %)
• Fysisk mishandling i barndommen , 60-95 %
(median 81 %)
• Traumer i barndommen uansett type,77-100%
(median 94 %)
• 1,8% av befolkningen
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
34
Bevisst overkommunikasjon fra pasient
•
•
•
•
•
Mann 58 år
Skilt 86, ikke kontakt med de 3 barna
Ute av arbeid fra 1997
Smerter, brukt ulike morfin preparater
1998 depressive plager
– Innlagt psykiatrisk avdeling
– 75 mg Sobril daglig og ønsket mer
• 2004 yrkesmedisinsk avdeling UNN: tynnfibernevropati
• MR cerebri viste noe grovt overflatereflief, men normal
hippocampus
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
35
Bevisst overkommunikasjon fra pasient
• Nevropsykologisk evaluering
• Sprikende resultat
• Noen tester patologiske selv om ganske alvorlig demente klarer
disse
• Noen vanskelige tester klarer han
• Ulikt mellom testresultat
• Kom hit alene med drosje som han hadde bestilt selv
• Perm hvor han kronologisk la fram sitt bruk av løsemidler, noe han
også husket i detalj på kontoret
• MMSE var 19
• Erstatningssak for løsemidler
• Har tapt sosial anseelse, vil ha kompensasjon
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
36
Overkommunikasjon fra pårørende
• Mann 54 år
• Eget firma med noen få ansatte
• Jobber mye overtid, mener han ikke kan være
sykemeldt
• Ektefelle oppfatter pasient som dement
• Multihandikappet barn
• Ektefelle har ME diagnose og egne plager
• ”Sier at ektefelle må påminnes alt”
• ”At han ikke strekker til i forhold til familien”
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
37
Overkommunikasjon av symptom
”Tar feil av vei”
”Får ikke med seg ny informasjon”
”Fungerer som en zombie”
Jobber overtid lørdag og noen ganger også søndag
Sover 5-6 timer hver natt
2 nevropsykologiske tester med 1 ½ års mellomrom var
normale
• Normal CT caput, SPECT og EEG
• Oppfattes som et
kommunikasjonsproblem/ekteskapsproblem
•
•
•
•
•
•
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
38
Hva ligger bak overkommunikasjon
•
•
•
•
•
•
Ønske om erstatning
Ønske om å komme unna strafferettslig ansvar
Psykiatrisk sykdom / utbrenthet
Dissossiativ sykdom
Ekteskapskonflikter
Jobb konflikter
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
39
Problem med supplerende
undersøkelser
• Skyldes ofte at aktuelle undersøkelser ikke er gjort
• Kan også skyldes manglende tolking eller oppfølging av
funn
• Ofte pasient som framviser ganske klare demenstegn
• Utredningen er startet for seint
• Pasienten kan allerede ha fast plass på sykehjem
• Gjerne pasient hvor pårørende ikke følger så godt opp
• Flere leger har vært inne i bildet
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
40
Problem med supplerende
undersøkelser
• Dame på 86 år, enke i over ett år
• Henvises til innleggelse
• Utredet av demensteam i kommunen med
MMSE på 14/30
• Hjemmetjenesten kommer ikke i posisjon
• Det går mot permanent sykehjemsinnleggelse
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
41
Dame 86
• Tydelig demens
– OBS demens moderat-alvorlig demens
– MMSE på 14/30 poeng
• Ingen innsikt
• Uttalt inkontinens for urin og avføring som
hun ikke forholder seg til
• MMSE 14 poeng
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
42
Dame 86 år
• MR cerebri tatt 1 1/2 år før viste menigiom
frontotemporalt høyre side på 25x32x28 mm
• Sønn sier symptomene begynte med
adferdsendring for 5 år siden
• Siden hukommelsesproblemer
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
43
Tumor cerebri
• Mentale forandringer med likegyldighet og
oppmerksomhetsproblemer kan skyldes større
prefrontale tumores
• Prefrontal skade årsaken til inkontinens
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
44
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
45
Mann 75 år
Mann 75 år
Bipolar lidelse fra 1969
Brukt Fluanxol i en årrekke
Hadde en hjerneblødning i 2010 høyre
frontalregion
• Vurdert ved nevrologisk avdeling mai 2013 p.g.a.
retrograd amnesi
• MR cerebri tatt juli 2013 som reiste spørsmål om
normaltrykkshydrocephalus
•
•
•
•
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
46
Mann 75 år
• Vurdert å ikke ha kognitive problemer, men
spesifikke tester ble ikke gjort
• Pasienten har hatt et akademisk yrke
• Oppgir å glemme navn, kona sier han er veldig
trøtt
• Startet behandling med Madopar juli 2013 selv
om han ikke fylte kriteriene for Parkinson sykdom
–
–
–
–
01.12.2014
Ingen tannhjulsrigiditet
Nedsatt medbevegelighet arm
Påvirket gange
Tremor
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
47
Mann 75 år
• Vurdert å ikke ha kognitive problemer, men spesifikke
tester ble ikke gjort
• Pasienten har hatt et akademisk yrke
• Oppgir å glemme navn, kona sier han er veldig trøtt
• Ny MR cerebri juli 2014 viste vide ventrikler spørsmål
om Normaltrykkshydrocephalus
• Anført økende gangvansker
• Inkontinent for avføring
• Kommer for nevropsykologsik testing september 2014
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
48
Mann 75 år
Tremor
Nedsatt tempo
Ikke rigiditet eller maskeansikt
Påvirket ustødig gange
Påfallende trøtt og initiativløs
Kona beskriver nedsatt nærhukommmelse og
langtidshukommelse
• Nevropsykologisk test viser nedsatt minnespenn og
konsentrasjon for øvrig fungerer han innen for
normalområdet,
• Normale demensmarkører
•
•
•
•
•
•
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
49
Nå husker hun alt
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
50
Normaltrykkshydrocephlus
• Demens
• Treghet
• Manglende interesse for
omgivelsene
• Gangvansker
• Urininkontinens
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
51
Etiologi
• 2-20/1000000 (up to date)
• Anslått 200 i Norge årlig
– Ideopatisk 50%
– 50 % oppstår etter hjerneblødning, hodeskader
eller hjernehinnebetennelse
• Skyldes problemer med absorpsjon av
cerebrospinalvæske
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
52
Utredning av
normaltrykkshydrocephalus
• MR cerebi /CT caput
• Lumbal infusjonstest
• Tappetest
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
53
Behandling VP shunt
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
54
Gangvansker og inkontinens er vanlige
symptom ved flere demenstilstander
Inkontinens
Gangvansker
NPH
vvv
vvv
Vaskulær demens
V(v)
V(vv)
Alzheimer demens
(v)
(v)
Lewy legeme demens
v
V(vv)
Frontotemporal demens
vv
Obs motor nevron sykdom
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
55
Tidligere psykiatrisk sykdom
maskerer demenssymptomene
Dame 46 år
”Har vært vanskelig alle dager”
Nesten ikke vært i jobb
Skilt, sønn 19 år ønsker ikke kontakt med mor
Søster nærmeste pårørende, bor i annen
kommune
• Kontakt med psykiatri i mange år uten vesentlig
effekt på hennes psykiske plager
• Utredet for en ”nevrologisk urinblæreskade”
•
•
•
•
•
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
56
Kvinne 46 år
• Endring i personlighet
– Likegyldig med personlig hygiene
– Ukritisk til hva hun sier og gjør
•
•
•
•
•
•
•
•
Klappetest
Ikke innsikt
Inkontinent
Avflatet
FBI 47
Brain SPECT nedsatt opptak temperomesialt og bifrontalt
Nevropsykologisk test lavt nivå, MMSE 13
Spinalpunksjon: litt økt total tau på 367 ng/l
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
57
Følgende problemer hadde vært
aktuelle i lang tid
• Verge
• Førerkort
• Permanent sykehjemsplass
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
58
Hvorfor psykiatrisk forhistorie/symptomer
kan maskere demens
• Demens debuterer med rusmisbruk/psykiske symptomer som
kan maskere de kognitive symptomene
– Angst/depresjon ved Alzheimer demens
–
Alkoholisme ved frontallapsdemens
– Hallusinasjoner ved Lewy legeme- og vaskulær demens
• Recall bias
– Ikke så lett å se forskjell på før og nå
– Er noe ille nå, vil det farge vår oppfatning av hvordan det
har vært
• Er det en annen demensprofil enn Alzheimer er
symptomene vanskeligere å gjenkjenne som kognitiv
svikt både for pårørende og i noen grad også
helsepersonell
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
59
Når diagnosen viser seg å være feil
63 år gammel mann
Mor fikk Alzheimer 80 år gammel
MR cerebri normal
RDRS-2 23 (21-84)
MMSE 22
Nevropsykologisk test kan være forenelig med
Alzheimer demens, selv om annen demens ikke
kan utelukkes
• Uendret skår ved kontroll etter 6 og 12 måneder
•
•
•
•
•
•
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
60
Mann 63
•
•
•
•
Etter 18 måneder MMSE 16
RDRS-2 28
Mister lappen, bytter lege
Hadde vært på nevrologisk avdeling forut for
18 måneders kontroll
– Demensmarkører normale
– Alzheimer demens/Lewy legeme demens
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
61
Man 63
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dat scan patologisk
Tremor
Rigiditet
Mimikkfattig
Hallusinasjoner
Rem søvn forstyrrelse
Depresjon
Endret kroppsholdning
Svelgvansker
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
62
Mann 69 år
• 1)Problemer med oppfølgingen
• 2) Manglende opplysninger fra komparent
• 3) Problem med å tolke nevropsykologisk test
når det er et antatt lavt premorbid nivå
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
63
69 år gammel mann
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kjent HIV smittet
Antatt smittet av nå avdød Tanzaniansk forlovede
Selv bodd i Tanzania i flere år
Henvist fra infeksjonsmedisinsk avdeling p.g.a mistanke
om demens
Dårlig medisin compliance
Kom alene
Står på 3 medikamenter mot HIV
Sier selv han er smittet med malaria ikke HIV
Ønsker å saksøke de som kommer med uriktig
beskyldninger mot han
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
64
69 år gammel HIV smittet mann
• Litt spesiell bakhistorie
• Rettferdighet for taperne
• Sak mot hjemkommunen etter at han fikk sin
skolegang på ulike guttehjem
• Sier han aldri fikk vitnemål, men at han kan
lese, skrive og utføre enkel matematikk
• Innlagt i psykiatri i ungdom
• Også nevnt overforbruk av alkohol i perioder
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
65
69 år gammel HIV smittet mann
• Nevropsykologisk på demensnivå med MMSE på
22
• Problemer med innlæring og kognitivt tempo
• Mulig at resultatet tilsvarer et redusert
premorbid nivå, men er uansett så lavt at det
tilsvarer demensnivå
• Har i tillegg ikke bestått førerprøven og mistet
sertifikatet allerede et år før
• Bor i bobil og har skiftet adresse(kommune) siste
år og har dermed trolig kjørt bil ?
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
66
69 år gammel HIV smittet mann
• Nekter oss å kontakte pårørende
• Ringer
– Fastlege
– Lege på sykehus
– Hjemmetjeneste
• MR cerebri: opportunistiske infeksjoner
• Spinalpunksjon av samme grunn
• Fylkeslegen mente det ikke var grunn til
tvangsmedisinering/behandling
• Pasienten flytter fra landsdelen
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
67
Hiv demens
• Stemningsendringer
–
–
–
–
Depresjon
Irritabilitet
Adferdsforstyrrelser
HIV mani
• Nedsatt oppmerksomhet
• Nedsatt evne til å lære ny
informasjon
• Følge en resoneringsrekke for å
løse et problem
• Økt latens
• Verbalt
• Motorisk
• Visospatiale vansker
• Problem med abstrakt tenkning
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
68
Forekomst
• Totalt er det per 06.10. 2014 diagnostisert
• 5 500 hiv-positive i Norge
– Nesten dobbelt så mange menn som kvinner
• Om lag 620 personer er døde av aids i Norge
• Siden 2005 er det totalt rapportert 33 nye
tilfeller av AIDS i Norge
• Ingen tall på hvor mange som har HIV demens
i Norge
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
69
Patogenese ved HIV demens
• HIV kommer inn i CNS via infiserte monocyter som
krysser blod hjerne barrieren
• Kan skje ved primær infeksjon
• Blod hjernebarrieren er defekt p.g.a. selve HIV infeksjonen
• Infiserer makrofager og microglia celler i hjernen
– Kan påvises latent i astrocytter
– Har vært påvist i nevroner
• Infiserte makrofager eller microglia celler aktiverer
cytokiner, chemokiner m.m.
• Dette fører til nevron tap p.g.a. apotose
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
70
Legemiddelgjennomgang
• Antikolinergiva
– Seroxat
– Midler mot urininkontinens
• Smertestillende
• Sederende/ beroligende medisin
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
71
Benzodiazepiner og demens
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fant sammenheng mellom benzodiazepiner og demens (BMJ)
En ny studie knytter langvarig bruk av benzodiazepiner til økt risiko for demens. 10.10.2012 |
Benzodiazepiner er effektive i behandlingen av akutt angst og søvnløshet. Gjeldende retningslinjer
anbefaler at medikamentene ikke brukes i mer enn noen få uker, blant annet på grunn av risikoen
for avhengighet ved langvarig bruk. Kunnskapen om avhengighetsfaren er robust, men
benzodiazepiner blir likevel forskrevet i stor stil til pasienter i mange land.
Franske forskere publiserte nylig en studie der emnet var en mulig sammenheng mellom bruk av
benzodiazepiner og utvikling av demens. Forfatterne fulgte en gruppe menn og kvinner, 1063
personer i alt, i 20 år. Deltakerne hadde en gjennomsnittsalder på 78 og var alle uten demens da
undersøkelsen startet, i 1987. Forskerne justerte for andre faktorer som kunne asossieres med
utvikling av demens, som alder, kjønn, utdanningsnivå, sivil status, vinforbruk, diabetes, høyt
blodtrykk, reduserte kognitive evner og depresjon.
Studien viste at:
253 av de 1063 pasientene hadde demens ved oppfølging etter 15 år
Nytt forbruk av benzodiazepiner var forbundet med økt risiko for demens
Personer som hadde brukt benzodiazepiner i løpet av de 20 årene, hadde omtrent 50 prosent
høyere risiko for demens, sammenlignet med personer som aldri hadde brukt medikamentene
Forfatterne oppsummerer med å be leger og legemiddeltilsyn nøye vurdere den økende
kunnskapen om de potensielle, uønskede bivirkningene som følger med bruk av benzodiazepiner.
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
72
Takk for oppmerksomheten !
01.12.2014
Hilde Risvoll NKS Kløveråsen
73