Transcript En jernbane i forfall

En jernbane i forfall
Er det trygt å ta de togene som kommer?
Jørn Vatn
NTNU/Jernbaneverket
1
Januar og februar har vært sterkt preget av togkaos i Oslo-området.
Foto: Torbjørn Grønning / Dagbladet
Togkaoset i vinter kostet oss 190 millioner…
2
Flere overskrifter





170 passasjerer satt fast i Oslo-tunnelen
Nytt togkaos på Østlandet
Nå er flytoget innstilt også
Tusenvis stoppet av togkaos
Togtrafikken er i gang igjen etter å ha stått stille over hele
landet i nesten tre timer
 # Treff i år med søkeord: Togkaos
 Dagbladet=19
 Dagens Næringsliv = 16
 ..
3
Badekarkurver
Degradering
 Forebyggende vedlikehold;
kontroller og revisjoner
(RCM)
 Levetidsforlengelse
 Avbøtende tiltak
 Fornyelse
1
Lokal tid
Lokal tid
Lokal tid
4
2
3
Global tid (anleggsalder)
4
Degradering
Hvor er problemet for norsk jernbane?
Lokal tid
1
Lokal tid
Lokal tid
4
2
3
Global tid (anleggsalder)
5
Hvis det skjer en ulykke i morgen, hva kan
være årsaken?
 Feilmoder som ikke ble identifisert ved etablering av
forebyggende vedlikehold
 Tilstand så svekket at forebyggende vedlikehold ikke
hjelper
 Forebyggende vedlikehold ikke utført
 Sikkerhetskritisk feil ikke rettet
 “Tilpasser ikke farten til forholdene”
 Svikt i operative prosedyrer (f eks følger ikke med på
værmeldingen)
6
BP Texas City Explosion
7
Kilde: Hopkins – Sikkerhetsdagene 2009
8
BP’s learning disability (Hopkins)
 BP failed to learn from elsewhere
 BP failed to learn from own incidents
 BP failed to learn from audits
9
BP’s learning disability (Hopkins)
 BP failed to learn from elsewhere
 BP failed to learn from own incidents
 BP failed to learn from audits
Lærer norsk jernbane noe?
10
Læring står sentralt i sikkerhetsarbeidet
 Recilience Engineering (RE) løfter frem læring som en av
de fire ”hjørnestenene” mht egenskaper en organisasjon
trenger
 Ofte refereres til Argyris (1976) ”double loop learning” teori
 Eksempel Jernbaneverket
 Kritisk signalfeil på Skogn stasjon
 Indre læringssløyfe: Rotårsaksanalyse for å avdekke årsaker til den
aktuelle feilmoden
 Ytre læringssløyfe: Endring i styrende dokumentasjon. Kravene til
rotårsaksanalyse ved systematiske feil er gjort eksplisitt etter ”Skogn”
 Eksempel NSB
 Økt bruk av rotårsaksanalyse opp mot vedlikeholdsleverandør
(MANTENA)
11
Andre kjennetegn for BP ulykken
 Kostnadskutt – 1
 Kostnadskutt – 2
 Det gikk veldig bra en god stund…..
12
Andre kjennetegn for BP ulykken
 Kostnadskutt – 1
 Kostnadskutt – 2
 Det gikk veldig bra en god stund…..
 Gode HMS tall
 Sikkerhet på dagsorden, hjelper ikke
 Når ledelsen hevder at sikkerhet er det viktigste er det
grunn til å være skeptisk….
13
Hopkins 2009
 ”Those who order funding cuts should take responsibility
for risk assessing them”
 Det vil alltid være et konstant press mht å gjennomføre
effektiviseringsprogrammer, hvor kostnadskutt er en viktig
driver
 Poenget er at slike programmer må eksplisitt vurdere
risikoen knyttet til endringene
 Å unnlate å gjøre dette er det samme som ”å hoppe ut fra
et fly uten fallskjerm”
 Mht vedlikehold i norsk jernbanedrift så er tenkningen i
dag risikobasert (RCM)
 Kostnadskutt er ikke et viktig tema
14
Hva betyr risikobasert tenkning?
 Systematisk involvering av fagekspertise for å identifisere
alle feilmoder i anleggene
 For feilmoder med høy risiko identifiseres videre
feilårsaker mht å kunne foreslå effektive forebyggende
vedlikeholdstiltak
 Mengde vedlikehold (intervaller) er basert på å balansere
sikkerhet, punktlighet, komfort, kostnader osv
 Analysen avdekker også ”viktigheten av vedlikeholdet”
 Høy viktighet 
 Strengere krav for å forlenge intervaller (bruk av sentral RAMS
gruppe)
 Eksplisitte krav for å dokumentere avvik (etterslep, midlertidig kutt i
vedlikehold osv) ”DOP-UT”
15
Dette betyr
 Innenfor jernbane jobbes det systematisk for å bli bevisst
på vedlikeholdets betydning for sikkerheten
 Banesjefene skal ha kontroll på sikkerhetskritisk etterslep i
vedlikeholdet
 Den systematiske tenkningen, og krav til analyse og
dokumentasjon (hvorfor har vi likevel kontroll?) hjelper en del
 Det er fortsatt store utfordringer når man er i ”slutten av
badekarskurven”, dvs man opererer i ”brannsloknings”-modus
 Jernbane ligger etter min mening ikke bak offshore på
dette området, jmfr mediaoppslag angående etterslepp
offshore de siste dager
16
Kan vi garantere sikkerhet?
 Vi kan aldri være sikre på at alle forhold av betydning for
sikkerhet er avdekket og analysert
  ”Anticipation” er en annen av ”hjørnestenene” i RE
 Ulykke på Alnabru/Sjursøya viser utfordringene med å
identifisere og vurdere relevante farer
 Eksempel fra vedlikehold (Alnabru):
 Sikkerhetskritiske feilmoder for en sporveksel er
 Feil signal om posisjon (passering i avvik i stor fart = avsporingsfare)
 Geometriforhold i vekslen kan  avsporingsfare
 Det at vi ikke får lagt om vekslen er vanligvis å betrakte som et
punktlighetsproblem
 Men, for en veksel som skal lede et løpsk tog til ”sikker posisjon”,
så er det svært sikkerhetskritisk om vi ikke får lagt om vekslen
 SJT kan ved neste revisjon spørre om ”Vedlikehold” har lært noe?
17
Utfordringer fra naturen sin side
Foto: Helge Lyngmoe
18
Så langt har det stort sett gått bra…
 Klimaendringer gir mer ekstremnedbør som tilser at
problemet heller vil øke en avta i tiden fremover
 Jernbaneverket har etter avsporingen på Trofors i 1998
jobbet systematisk med prosedyrer for håndtering av
ekstremvær
 Aktiv bruk av ”værmeldinger”
 Men å koble værdata sammen med lokalkunnskap og utøve godt
skjønn vil alltid være en utfordring
 Systematisk arbeid for å sikre at ”dreneringsfunksjonen”
virker er avgjørende
 Væremeldinger, beredskap og godt skjønn er viktig
 Men det forebyggende arbeidet med dreneringsfunksjonen for
jernbanes infrastruktur kan nok aldri overdrives…..
19
Det er trygt å ta de togene som kommer
20