Transcript Reisesyke, ulykke og hjemtransport

1
FORSIKRINGSTAKER
Skademelding: Reise: Reisesyke, ulykke og hjemtransport
3
Avtalenummer
Fødselsnummer/Organisasjonsnummer
Kontonummer
Fornavn
Etternavn/Foretak
Kontaktperson
Adresse
Postnummer/-sted
Stilling/Arbeidsgiver
Telefon
E-post
Ønsker videre kommunikasjon via e-post:
OPPLYSNINGER OM REISEN
FORSIKRINGSFORHOLD
Ja
Nei
Ja
Nei
Hvis kravet gjelder for andre enn forsikringstaker, oppgi navn, adresse og fødselsnummer:
Poststed
Fullt navn
Avreisedato fra bopel
Gate/Vei
Postnr.
Ferie/Fritidsreise
Reisemål/hotell
Er reisen betalt med kredittkort?
Ja
Land
Kortnummer
Hvis ja, i hvilket forsikringsselskap?
Hvordan inntraff sykdommen/ulykken?
Har du tidligere vært behandlet for samme sykdom?
Nei
Var du beruset da ulykken skjedde?
Ja
Når ble reisen betalt?
Nei
Andre opplysninger?
Er skaden meldt dit?
Ja
Nei
Hvor og når inntraff sykdommen/ulykken?
Ja
Yrke/Ervervsreise
Nei
Har du andre forsikringer som kan
gi erstatning i denne saken?
Ja
Turoperatør
Hvis ja, oppgi korttype
Fødselsnummer
Hensikt med reisen:
Planlagt hjemkomstdato
Hvilken sykdom/ulykke har du vært utsatt for?
OPPLYSNINGER OM SYKDOMMEN/ULYKKEN
Hvis foretak, er
foretaket MVA-pliktig?
Hvis ja, oppgi navn og adresse på lege i Norge
Nei
Er Falck Travelcare
kontaktet?
Ja
Nei
2
Skademelding: Reise: Reisesyke, ulykke og hjemtransport
3
Merutgifter i forbindelse med sykdommen/skaden
Original(e) kvittering(er) må vedlegges
Ved konsultasjon av lege/sykehus:
Behandlende lege/sykehus
Hvor
Dato
Utenlandsk valuta
NOK
Utenlandsk valuta
+ NOK
Utenlandsk valuta
+ NOK
Utenlandsk valuta
+ NOK
Reise til/fra lege/sykehus
Ambulanse
Sykehusopphold
Medisiner forordnet av lege
Uforutsett eller forlenget hotellopphold
Er oppholdet skriftlig forordnet av lege? (Legg ved original erklæring):
Ja
Nei
UTGIFTER
Følgende poster/andeler av vedlagte hotellregning er merutgifter som følge av sykdommen/ulykken
Dyrere hjemtransport enn forutsatt
Ved transport forordnet av lege, eller spesiell transport på grunn av alvorlig
sykdom/dødsfall i nærmeste familie hjemme vedlegges bekreftelse fra lege/sykehus.
Merutgifter for hjemtransport (totalsum for hjemtransport fratrukket totale kostnader dersom sykdom/skade ikke hadde inntruffet)
Tapt ferie på grunn av sykehusopphold, Legeordinert sengeleie og/eller hjemreise
Spesifiser og vedlegg legeerklæring
Spesifiser hva som er betalt for reisen før avreise fra Norge, husk å legge ved kvitteringer
Har du benyttet egen bil, oppgi korteste avstand fra reisens utgangspunkt til der reisen avbrytes:
Antall kilometer
X
Sats (NOK)
=
Sum (NOK)
NOK
Utenlandsk valuta
FULLMAKT
Totale merutgifter
Undertegnede samtykker herved i at Forsikring for medlemmer får de nødvendige opplysninger om
min helsetilstand fra leger og offentlige etater. Undertegnede overdrar med dette retten til å kreve
refundert det beløp jeg i følge folketrygden skal ha dekket etter min sykdom eller ulykke.
Du kan sende tilleggsinformasjon, dokumentasjon på utlegg, kvitteringer o.l. til
[email protected]. Husk å merke e-posten med avtalenummeret skaden gjelder.
Sted/dato
Signatur
= NOK
3
Skademelding: Reise: Reisesyke, ulykke og hjemtransport
3
Merutgifter i forbindelse med sykdommen/skaden
Original(e) kvittering(er) må vedlegges
Ved konsultasjon av lege/sykehus:
Hvor
Dato
Utenlandsk valuta
NOK
Utenlandsk valuta
+ NOK
Utenlandsk valuta
+ NOK
Utenlandsk valuta
+ NOK
UTGIFTER 1
Behandlende lege/sykehus
Reise til/fra lege/sykehus
Ambulanse
Sykehusopphold
UTGIFTER 3
UTGIFTER 2
Medisiner forordnet av lege
Uforutsett eller forlenget hotellopphold
Er oppholdet skriftlig forordnet av lege? (Legg ved original erklæring):
Ja
Nei
Følgende poster/andeler av vedlagte hotellregning er merutgifter som følge av sykdommen/ulykken
Dyrere hjemtransport enn forutsatt
Ved transport forordnet av lege, eller spesiell transport på grunn av alvorlig sykdom/dødsfall
i nærmeste familie hjemme vedlegges bekreftelse fra lege/sykehus.
Merutgifter for hjemtransport (totalsum for hjemtransport fratrukket totale kostnader dersom sykdom/skade ikke hadde inntruffet)
Tapt ferie på grunn av sykehusopphold, Legeordinert sengeleie og/eller hjemreise
Spesifiser hva som er betalt for reisen før avreise fra Norge, husk å legge ved kvitteringer
Har du benyttet egen bil, oppgi korteste avstand fra reisens utgangspunkt til der reisen avbrytes:
Sats (NOK)
Antall kilometer
×
=
➜
Utenlandsk valuta
Totale merutgifter
Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 133, 1300 Sandvika
FULLMAKT
+ NOK
Sum (NOK)
TOTALT
UTGIFTER 5
UTGIFTER 4
Spesifiser og vedlegg legeerklæring
-
E-post: [email protected]
Jeg erklærer at skjemaopplysninger er gitt så nøyaktig som mulig. Uriktige eller ufullstendige
opplysninger kan føre til at forsikrede mister ethvert erstatningskrav mot selskapet.
Undertegnede samtykker i at forsikringsgiver og samarbeidspartnere innhenter nødvendige
opplysninger for å ta stilling til erstatningskravet.
Du kan sende tilleggsinformasjon som f.eks dokumentasjon på utlegg, kvitteringer o.l. til
e-post adressen ovenfor. Husk å merke e-posten med avtalenummeret skaden gjelder.
-
Telefon: 03712
Dato
Signatur
Undertegnede samtykker herved i at Forsikring for medlemmer får de nødvendige opplysninger om min helsetilstand fra leger og offentlige etater.
Undertegnede overdrar med dette retten til å kreve refundert det beløp jeg i følge folketrygden skal ha dekket etter min sykdom eller ulykke.
Sted
= TOTAL NOK