Transcript Påmeldingskjema - Christian Radich

Tokt 2015 - Christian Radich
1
Rute
Bergen- Shetland – Stavanger
2
Oslo - Oslo
13. mai 17:00
16. mai 16:00
NOK 4500
3
Oslo – Belfast
24. juni 18:00
2. juli 11:00
NOK 7950
4
Belfast – Ålesund (regatta)
5. juli 10:00
15. juli 11:001)
NOK 9900
5
18. juli 10:00
25. juli 11:00
NOK 8500
6
Ålesund – Kristiansand
(Cruise in Company)
Kristiansand - Aalborg (regatta)
28. juli 10:00 2. august 11:001)
NOK 5500
7
Aalborg – Warnemünde
4. august 13:00
6. august 14:00
NOK 2750
8
Warnemünde – Bremerhaven
(for motor via Kielkanalen)
Bremerhaven - Amsterdam
9. august 20:00 12. august 18:00
NOK 2950
16. august 18:00 19. august 08:00
NOK 2950
9
Avgang
18. april 14:00
Ankomst
24. april 12:00
Pris
NOK 5750
Endringer av avgangs- og ankomsttider kan forekomme.
1) På regattaene kan ankomsten bli tidligere, men du kan bo om bord til oppgitt ankomsttid. Vi
kan også risikere at det er ventetid inn til kai.
Ekstra overnatting med frokost:
Maks 1 natt før og/eller 1 natt etter toktet,2)
men ikke før tokt 1, 2, 3, 8 og 9 og/eller etter tokt: 1,2, 7 og 9
Innsjekking tidligst 3 timer og senest 2 timer før avgang.
Deltar du på flere tokt, kan du bestille overnatting om bord i hele perioden i havn. Det
blir kun servert frokost om bord.
NOK 500
pr. natt
2)
Ungdom under 26 år kan bo om bord i 2 døgn etter toktet (kun inkludert frokost).
Dekket kan da være bortleid, og medseilerne må derfor oppholde seg et annet sted.
Spesialtilbud
34 Oslo - Ålesund
Inkludert tre netter i Belfast med frokost
NOK
17500
67
Inkludert tre netter i Aalborg med frokost
7950
Kristiandsand-Warnemünde
Rabatter
Ungdom: 12 -25 år: 10% på enkelttokt og spesialtilbud. 15% på regattaene, gjelder ungdom fra 15 år.
Norsk ungdom under 26 år kan søke NSTA stipend på regattaetappene. Se www.nsta.no
Tokt 2015 - Christian Radich
Påmeldingsskjema sommertokt 2014
Må være komplett utfylt.
Etternavn:
Fornavn:
Adresse:
Postnummer:
Poststed:
Land:
E-post:
Telefon:
Mobil:
Fødselsdato:
Tokt nr.:
Spesialtilbud:
Fødested:
□
34□
1
□
67□
2
3
□ Ekstra natt om bord før tokt
□
Nasjonalitet:
4
□
5
□
6
□
7
Passnummer:
NB! Pass må medbringes
□ 8 □ 9□
□ Ekstra natt om bord etter tokt
Husk å notere om du skal ha ekstra overnatting før/etter toktet, men ikke før tokt 1, 2, 3, 8 og 9
og/eller etter tokt 1, 2, 7 og 9.
□ Ja, takk, jeg ønsker gratis medlemskap i Christian Radichs Venner ut 2015.
Andre opplysninger: F.eks Matalleriger, hvem du ønsker å dele vaktlag med eller annen nyttig info
Navn pårørende (ikke om bord):
Navn:
Adresse:
Postnummer:
Telefon:
Poststed:
Mobil:
Land:
E-post:
Betaling:
Bekreftelse/faktura med betalingsinformasjon sendes så snart bestillingen er notert. Husk å benytte
KID nummer ved betaling. Referer til bookingnummer ved henvendelser og spørsmål.
Tokt 2015 - Christian Radich
Avbestillingskostnad:
Mer enn 30 dager før avgang:
15-30 dager før avgang:
Mindre enn 15 dager før avgang:
25 % (depositum)
50 %
Full pris
Helsemessige forhold og funksjonshemninger (må fylles ut):
Alle med normalt god helse kan seile med Christian Radich.
Men har du en funksjonshemning må dette vurderes nærmere. Og dersom du benytter rullestol eller
krykker, kan du ikke delta på tokt. Tilsvarende gjelder for personer som har epilepsi.
Ja
Nei
Er det helsemessige forhold, eller har du en funksjonshemning
som kan begrense ditt arbeid om bord ?
Har du epilepsi?
Har du hatt epilepsi?
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Forklar her:
Har du hatt andre alvorlige sykdommer som kan begrense ditt arbeid om bord?
Forklar her:
Bruker du faste medisiner?
Hvis ja, hvilke:
Personer over 70 år må få sin lege til å fylle ut vedlagte erklæring.
□ Jeg vil tegne reiseforsikring på egen hånd. Jeg er inneforstått med at uhell med personskade kan
inntreffe, men jeg vil ikke kreve erstatning fra arrangøren eller besetningen utover det skipets
forsikring dekker. Tvistemål løses etter norsk lov.
NB: Stiftelsen er ikke økonomisk ansvarlig for forsinkelser som måtte oppstå, og er ikke ansvarlig for
øvrige reisekostnader.
Bestillingen er bindende. Avbestilling må skje skriftlig.
Sted:
Dato:
Underskrift:
Til: Stiftelsen Christian Radich. Postboks 666 Sentrum, N - 0106 Oslo. Fax: +47 22 47 82 71. E-post: [email protected]
Tokt 2015 - Christian Radich
Erklæring om medseilers helse: Tokt med Christian Radich
Undertegnede lege er kjent med at ………………………………………………………………………………………..
ønsker å delta på tokt med Christian Radich. Jeg er informert om at medseilerne bor sammen i
fellesrom under dekk, i hengekøyer eller faste køyer, og at de blir inndelt i vaktlag som utfører
arbeidsoppgaver om bord i fire timer og har påfølgende 8 timer fri, dag og natt.
Arbeidet er opplyst å være ledet av skipets mannskap, som gir medseilerne informasjon og
instruksjon. Arbeidet kan bestå i å holde utkikk, gå sikkerhetsrunder, sette og berge seil og stå til rors.
Oppgavene er delvis tilpasset evner og interesser, men det forventes at alle blir med.
Klatring i riggen er opplyst å være frivillig.
□ Medisinsk sett har jeg ingen bemerkninger til at ovennevnte deltar på toktet.
Jeg vil anbefale følgende begrensninger hva gjelder deltakelsen:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ovennevnte benytter følgende faste medisiner:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sted, dato:……………………………………….…………..
………………………………………………………..
Stempel / Signatur