Soili Poijula

psykologi, traumapsykoterapeutti VET Oy SYNOLON Ltd

19.11.2012 JOENSUU, Kriisikeskus 10-vuotta - juhlaseminaari

Terveydenhuoltolaki

( HE 90/2010 )1.5.2011

säädöksiä psykososiaalisesta tuesta:  ensihoitoa koskevassa pykälässä (§ 40) säädetään velvollisuudesta ohjata onnettomuuden uhrit kriisiavun piiriin ja  mielenterveystyöpykälän (§ 27) säädös: psykososiaalinen tuki ja palvelut sisältyvät lain edellyttämään mielenterveystyöhön.

 Lisäksi velvoite psykososiaalisen tuen ja palveluiden sisällyttämisestä valmiussuunnitelmiin. 2012 copyright reserved@soili poijula

Henkirikoksen uhrien omaiset

- Poijula, 2010 Eniten tukea:  perhe (85%, 80%) ja ystävät (73%, 67,5%), työtoverit (42%, 36,8%)  vähiten tukea: vertaiset (5%, 10,5%)

SELVIYTYMISTÄ VAIKEUTTANUT: ”Se, että useimmat ihmiset eivät tiedä, kuinka kohdata ihminen, joka on menettänyt läheisensä: välttely, pakeneminen, asian ”kuoliaaksi vaikeneminen” haavoittaa enemmän kuin asiasta puhuminen. Kuuntelijoita on myös harvassa, kukaan ei halua kuulla yleensä asiasta.”

”Kun itkin lapseni menetystä, hän huomautti, että sairaaloissa on

paljon lapsia, joita ei käy kukaan katsomassa jne..”

copyright reserved@soili poijula 2012 3

Omaisten kokemuksia kriisityöstä

  

Kriisipsykologit olivat paikalla jo sairaalassa ja sairaalan henkilökunta oli niin ihana, että tuli olo, että haluaa elää. Ensi hetket onnettomuudessa/väkivallassa yms. ovat ELINTÄRKEITÄ!

Olen saanut kriisikeskuksesta ja tämän jälkeen kunnallisen terveydenhuollon kautta paljon tukea, oli sitten kysymyksessä arkipäivä tai viikonloppu. Ehdottomasti on ollut kantava voima.

Kriisipalvelun työntekijät tulivat heti tapahtuman jälkeen ja ottivat kotona ohjat käsiinsä, kun itse olin shokissa enkä pystynyt tekemään mitään: matot o olivat tuulettumassa, kauppakassit purkamatta, lapset saatava rauhoittumaan ja nukkumaan…

copyright reserved@soili poijula 2012 4

Resilienssi, toipuminen ja häiriökehitys -malli Resilienssi (1/3 – ½) Luonnollinen toipuminen

-95% reagoi aluksi, suurin osa toipuu TRAUMA TAPAHTUMA KUOLEMA MENETYS SURU

KRIISI sokki reaktio …

Selviytyminen Henkinen kasvu

HÄIRIÖKEHITYS HÄIRIÖT: akuutti stressihäiriö, PTSD, MUUT

2012 copyright reserved @ Soili Poijula Pitkittyneen surun häiriö, 6 kk 2011 copyright reserved@soili poijula

I Resilienssi



Resalire: ponnahtaa ylös uudestaan Joustavuus ja kyky palautua

voimakkaan tai pitkän puute- tai stressijakson jälkeen - Masten

HUOM ! Yleisin seuraus / 1/3 resilienttejä

►  Reagoi nykyiseen todellisuuteen, parhaillaan tapahtuvaan, murehtii vähemmän ja toipuu nopeammin

YKSILÖ

kognitiiviset taidot ja persoonallisuuserot (ekstroversio), jotka liittyvät tehokkaaseen ongelmanratkaisuun, itsesäätelyyn ja stressiin sopeutumiskykyyn  minä-pätevyys, itsetunto, ongelmanratkaisu, myönteiset ihmissuhteet, usko tai hengellisyys ja huumori -

YMPÄRISTÖ

myönteinen, tukea-antava 2012 copyright reserved@soili poijula

• Kohderyhmä:

Kaikki

lapset ja nuoret • Tavoite: Oppia selviytymään vaikeista tilanteista ja epämiellyttävistä tunteista jo lapsena • Keino: opetetaan kognitiivisen terapian perusperiaatteet • Pääperiaate: elämä on helpompaa, kun oppii ohjaamaan ajatuksiaan ja

hallitsemaan tekojaan silloin, kun

tunteet

ovat voimakkaat.

• Aikuiset tukijoina: Lapset tarvitsevat aikuisilta tukea tunteiden hallintaan. Vanhemmat ja opettajat tärkeimmät lapsen ja nuoren auttajat ja opettajat.

copyright reserved@soili poijula 7

II Toipuminen



varhaisvaiheessa kohtalaisia tai vakavia psyykkisiä oireita ja merkittävää häiriötä

päivittäisessä toiminnassa, jotka vähenevät asteittain useiden kuukausien aikana ennen paluuta traumaa edeltävälle perustasolle 2012 copyright reserved@soili poijula

Kun tasapainottavat tekijät vaikuttavat:



tapahtuman realistinen havaitseminen

 asianmukainen tuki tilanteessa    asianmukaiset ratkaisukeinot ongelman ratkaiseminen tasapainon palautuminen  2012 kriisin välttäminen copyright reserved@soili poijula

Kun yksi tai useampi tasapainottava tekijä puuttuu:



vääristyny

t havainto tapahtumasta   ei asianmukaista tukea tilanteessa ei asianmukaisia ratkaisukeinoja   ratkaisematon ongelma tasapainottomuuden jatkuminen KRIISI

Sosiaalinen tuli

2 sosiaalista selviytymistaitoa:

 kyky ottaa vastaan tukea ilman että tuntee tulevansa nöyryytetyksi tai riippuvaiseksi  taito antaa tukea olematta ylisuojeleva

Sosiaalisen tuen muotoja:

    tunnetuki välineellinen tuki vahvistava tuki tietoa antava tuki    läsnä oleva tuki suhdetuki sosiaalisiin toimintoihin liittyvä tuki 2012 2012 copyright reserved@soili poijula 10



IV SELVIYTYMINEN

= ponnistelut ympäristön fysiologisiin ja psykologisiin reaktioihin kohdistuvien vaatimusten vaikutusten vähentämiseksi  Yksilöllisyys: toiminta, analysointi ja reflektointi, tunteiden ilmaisu tai kätkeminen

Trauman jälkeisinä päivinä uhrit siirtyvät I stressiajanjaksosta II uudelleenarvioinnin ajanjaksoon I stressiajanjakso äärimmäiset defenssit

kuten tunteiden hallinta, dissosiaatio ja keskittyminen selviytymiseen hengissä traumasta

II uudelleenarvioinnin ajanjakso

traumaattisen tapahtuman tunkeutuvat muistot, psykologisena tehtävänä tapahtumien ja niiden seurausten sulattaminen  Tärkeintä ovatko selviytymisponnistelut tuloksellisia, ei niinkään mitä keinoja käyttää 2012 copyright reserved@soili poijula

Selviytymistyyli

     

Aktiivisuus, optimismi ja rohkeus kohdata vaikeudet tosiasioina

kärsivällisyys välttely ja annostelu sosiaalisen tuen etsiminen positiivinen uudelleenmäärittely myönteinen käsitys itsestä

Riskitekijöitä

 tunteiden säätelyyn keskittyvä selviytyminen  sosiaalinen vetäytyvyys  itsesyytökset 2012 Murehtiminen (rumination) on kielteiseen mielialaan liittyvä.

Itsereflektio ja toistuva ja passiivinen keskittyminen omiin kielteisiin tunteisiin selviytymiskeino, johon kuuluu huomion keskittäminen itseen

- Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993

copyright reserved@soili poijula

Onnistunut selviytyminen

   

1) kyky jatkaa tehtäväorientoitunutta toimintaa 2) kyky säädellä tunnetta c) kyky ylläpitää myönteistä oman arvon tunnetta d) kyky ylläpitää ja nauttia palkitsevista ihmissuhteista ja kontakteista

2012 copyright reserved@soili poijula

PSYYKKINEN TRAUMA

 Aiheuttaja on yleensä rasittava, järkyttävä ja poikkeuksellisen traumatisoiva tapahtuma, joka ylittää yksilön voimavarat ja voi käynnistää psykofyysisen prosessin riippumatta siitä, onko samassa yhteydessä tapahtunut fyysistä vahingoittumista.

 Järkyttävimpiin tapahtumiin kuuluvat toisen ihmisen toiminnallaan aiheuttamat ja yksilön henkilökohtaista koskemattomuutta ja ihmisarvoa loukkaavat teot. 2012 copyright reserved@soili poijula

Stressin taustamekanismit

 Autonominen hermosto aktivoituu:

pelkoreaktio

 Autonomisen hermoston sympaattinen aktivaatio (”kaasu”)    Adrenaliini-noradrenaliini ”Taistele tai pakene” Jähmettyminen, jos pako tai taistelu ei ole mahdollista   Parasympaattisen aktivaatio (”jarru”)  rauhoittumisjärjestelmä  oksitosiini

Elimistön hormonaaliset muutokset

2012 copyright reserved@soili poijula

Ylivireisyys ja traumatisoituminen

    Yhteys: voimakas kehon ylivireytyminen heti kriittisen tapahtuman jälkeen – suuri riski myöhemmille ongelmille Esim. peritraumaattinen tiheä pulssi Stressihormonieritys – tehostunut traumamuistojen muistiin tallentuminen Muistiprosessit: Aivoilla on selektiiviset resurssit ja rajoitettu kapasiteetti Neurobiologia 6 tunnin ikkuna muistin kiinnittymiseen, jonka aikana muistot ovat muovattavissa ja konsolidoitumista voidaan hallita, aistimustieto tarvitsee kognitiivisten resurssien käyttöä tietyillä aivoalueilla muistiin tallentumisessa 2012 copyright reserved@soili poijula

DISSOSIAATIO

 Katkos tavallisesti integroituneissa tietoisuuden, muistin, identiteetin tai ympäristön havaitsemisen funktioissa (APA; 1994)   Traumaattisen tapahtuman kokenut on muuttuneessa tietoisuuden

tilassa

Voimakas stressi aiheuttaa lähes kaikissa dissosiaatio –oireita   Normaali dissosiaatio, ei liity sopeutumista estäviin responsseihin Patologinen dissosiaatio liittyy häiriökehitykseen; dissosiaatiohäiriöt  Arvioitava dissosiatiiviset oireet vastatraumatisoituneilla 

TURTUNEISUUS, DEPERSONALISAATIO, TRAUMAN UUDELLEENKOKEMISEN TUNNE JA MOTORINEN LEVOTTOMUUS ENNUSTAVAT PTSD:TÄ

2012 copyright reserved@soili poijula

PTSD:n RISKITEKIJÄT

Peri- ja posttraumaattiset tekijät vahvin PTSD:n ennustaja - Trauman vakavuus - Sosiaalisen tuen heikkous - Elämän stressit

vs. pretrauma  1) Lapsuudessa hyväksikäytön historia  2) Psykiatrinen historia  3)Perheen psykiatrinen historia 2012 copyright reserved@soili poijula

Traumaperäinen stressihäiriö

(www.kaypahoito.fi) Traumatisoiva tapahtuma +  Kohonnut vireystila   Uudelleen kokeminen tai trauman tunkeutuminen tajuntaan yhä uudelleen Välttämisoireilu ja tunteiden turtuminen 2012 copyright reserved@soili poijula

2012 Työkyvyttömyys on yleinen ja vakava PTSD:n seuraus

PTSD aiheuttaa samalla tavalla työkyvyttömyyttä kuin vaikea

masennus työstä poissaolopäivillä mitattuna ja enemmän kuin muut ahdistuneisuushäiriöt, päihde- ja huumeriippuvuushäiriöt ja monet krooniset sairaudet

TYÖKYVYN HEIKENTYMINEN

The Work Limitations Questionnaire (Lerner ym., 2004) Työn tuottavuuden menetyksen keskiarvo 12.9 %, terveillä 2.6 %. vaikeasti masentuneilla 11.4 % copyright reserved@soili poijula 20

Trauman jälkeinen alttius addiktioille

   6 – 18 kk traumaattisen tapahtuman jälkeen altistuneet voivat alkaa käyttää alkoholia tai muita päihteitä/huumeita selviytyäkseen trauman vaikutuksista Aikaisemmin raittiit alkavat juoda, alkoholia käyttävät voivat juoda enemmän ja alkoholista tai huumeriippuvuudesta toipumassa olevat voivat retkahtaa takaisin riippuvuuteen Trauma... jopa krooninen stressi... voi tehdä ihmisestä 5 kertaa alttiimmman juomiselle tai muun itselääkityksen käytölle 2012 copyright reserved@soili poijula

Dyregrov & Regel (2011): Early Interventions Following Exposure to Traumatic Events: Implications for Practice From Recent Research

Varhaisen intervention perusteluita

 Kliinisissä hoitosuosituksissa tarjotaan ”watchful waiting” käsitystä traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) arviointiin ja hoitoon.  Watchful waiting –lähestymistapa (NICE, 2005; Käypä hoito – suositukset 2009) yksilöihin ja perheisiin voi estää ja vaikeuttaa heidän pitkän aikavälin selviytymistään  Mielenterveyden yhteydessä ei ole juurikaan selvennetty mitä watchful waiting -käsite tarkoittaa copyright reserved@soili poijula 2012 22

Miksi varhaisia interventioita tarvitaan

 Omia traumareaktioita koskevat väärinkäsitykset ja kielteiset arvioinnit voivat olla merkittäviä traumaperäisten reaktioiden kehittymiselle ja jatkumiselle ja varhainen interventio voi auttaa muodostamaan adekvaatteja arviointeja vastavaikuttaen siten väärinkäsityksiin ja – tulkintoihin.  kun taas intervention puuttuminen voi johtaa maladaptiivisiin ajatuksiin ja käyttäytymiseen.

2012 copyright reserved@soili poijula

Lasten tarpeet

 Vanhemmat tekevät tärkeitä päätöksiä heti kriittisen tapahtuman jälkeisinä päivinä, jotka voivat vaikuttaa perheen pitkän aikavälin selviytymiseen Esim. kerrotaanko lapsille tosiasiat, osallistuvatko lapset rituaaleihin, päätökset kouluun tai työhön paluusta, tapahtumapaikan kohtaamisesta jne.

2012 copyright reserved@soili poijula

SUOSITELTAVIA

 Proaktiivinen varhainen interventio traumaattisissa tapahtumissa

Yksilöiden ja perheiden tarpeiden mukaan räätälöityjä strategioita

 Trauman/ menetyksen kokeneet haluavat varhaista avuntarjoamista päteviltä ammatti-ihmisiltä kriittisten tapahtumien jälkeen (Dyregrov, 2003; Tsunamitutkimus)  Eettisesti olisi vaikeaa pidättäytyä tukemisesta tai auttamisesta, jos auttavia lähestymistapoja on saatavilla  Empiiristä tukea varhaiselle interventiolle on karttumassa - mm. Boscarino, Adams & Figley, 2005 2012 copyright reserved@soili poijula

KRIISI-INTERVENTIOPERIAATTEET - Hobfoll ym., 2007

Edistää



rauhoittumista



turvallisuutta



tunnetta omasta ja yhteisön pätevyydestä



yhteenkuulumisen tunnetta ja



Toivoa

POIJULA, S. (2009). Traumaattinen kriisi etiikan ja tutkimuksen valossa. Luku kirjassa A. Leppävuori ym. (toim.) Suuronnettomuustilanteiden kriisityö. Helsinki: Tammi.

copyright reserved@soili poijula 2012 26

JOHTAMINEN

KRIISIJOHTAMINEN

Trauma informoitu organisaatio KRIISI TOIMINTA MALLI -Henkilös töstä huolehti minen Traumaatt inen tapah tuma Psyko loginen ensiapu Kriisi-inter ventiot Arviointi ja kriisi toiminta mallin kehittämi nen CISM Itsehoito koulutus työntekijöille Altistuneiden arviointi ja kriisihoito sekä traumaperäisten häiriöiden hoito Aika: valmius tapahtuma KRIISI: sokki – reaktio / läpityökentely/ integraatio Häiriöt: ASD PTSD rinnakkaishäiriöt 2012 copyright reserved@soili poijula 27

KRIISI-INTERVENTIO

 - Huttunen, 1994

Kriisi-interventioitten tavoitteet

 INTERVENTIO l. VÄLIINTULOLLA TARKOITETAAN KLIINISESSÄ PSYOLOGIASSA IHMISTÄ KOHDANNEEN IKÄVÄN PROSESSIN KATKAISEMISTA SITEN, ETTÄ ULKOPUOLISEN AVUN TURVIN KÄYNNISTETÄÄN TERVEHDYTTÄVIÄ PROSESSEJA vähentää stressiä    tasapainottaa tilannetta lyhentää toipumisaikaa palauttaa yksilöiden, perheiden ja yhteisöjen toimintakyvyn 2012 copyright reserved@soili poijula

WHO: Psykologinen Ensiapu

 Humaani, tukea-antava responssi toista kärsivän ihmistä kohtaan ja joka voi tarvita tukea (Sphere, 2011; IASC, 2007)

= Psykologinen ja sosiaalinen apu

2012 copyright reserved@soili poijula 29

2012 copyright reserved@soili poijula

PEA:n toimintaperiaatteet:

katso, kuuntele ja yhdistä

KATSO Tarkista Turvallisuus Välittömän avun tarpeessa olevat Vakavista järkytysreaktioista kärsivät

KUUNTELE YHDISTÄ Lähesty ihmisiä, jotka voivat tarvita tukea Kysy ihmisten tarpeista ja huolista Kuuntele ja auta tuntemaan olo rauhalliseksi Auta perustarpeiden tyydyttämisessä ja palveluihin pääsemisessä Auta ongelmista selviytymisessä Anna tietoa Yhdistä ihmiset läheisiin ja sosiaaliseen tukeen 30

PSYKOLOGINEN ENSIAPU

 Huoltapitävä ilmapiiri traumaattisen tapahtuman kokeneille, mikä vähentää ahdistuneisuutta ja rauhoittaa.

 Ihmisten psykologisesta rauhoittamisesta on vähän empiiristä tutkimusta, mutta kliinisesti on tunnettua, että välittävien auttajien tai sosiaalisen verkoston jäsenten (perhe ja ystävät) läsnäolo, adekvaatti tiedon tarjoaminen vaikuttavat rauhoittavasti.

 Fyysinen kontakti vaikuttaa rauhoittavasti (oksitoniini- ja lapsia koskevat tutkimukset) 2012 copyright reserved@soili poijula

2012  Psykopedagoginen interventio: nopeasti tavallisia reaktioita koskeva normalisointi ja hallintakeinoja koskeva tieto 

Sanalliset selitykset antavat raamit kokemukselle ja auttavat ymmärtämään omia ja toisten

reaktioita + tietolehtiset, videot ja nettisaitit  Kunnioita heitä, jotka eivät halua puhua – hekin voivat selviytyä hyvin copyright reserved@soili poijula

2008 @ Soili Poijula 33 2012 RAISKAUS LYHYELLÄ AIKAVÄLILLÄ Pitkän aikavälin reaktioita Joillakin tytöillä ja naisilla ei ole mitään näistä reaktioista , mutta jos sinulla on, se on normaalia.

Tavallisia pelkoreaktioiden laukaisijoita Mitä tehdä laukaiseville tekijöille: käytä ALTISTUSTA Mitä voit tehdä surullisuudelle tai masennukselle Älä anna lääkkeiden tai alkoholin haitata toipumistasi copyright reserved@soili poijula

Ensiavun jälkeen: strukturoidut interventiot

HUOM! Koulutetut, pätevät kriisityöntekijät

 Traumaattisen kokemuksen kontekstualisoiminen  Helpottaa emotionaalista ja kognitiivista prosessointia koherentin sanallisen kertomuksen rakentamisen aikana  Helpottaa ja kannustaa tarkoituksenmukaisten selviytymisstrategioiden käyttöön  Esittää mahdollisuudet haastaa syyllisyyden, itsesyytösten ja muiden kognitiivisten vääristymien havaintoja  Helpottaa varhaista avun hakemista ja jatkuvaa mahdollisten psykologisten ongelmien seurantaa  Keskittyy mielenterveyden edistämiseen  Tarjoaa sosiaalista (ja organisationaalista) lisätukea 2012 2012 copyright reserved@soili poijula 34

Traumatisoituneen perheen kriisihoito

- Figley          1. KERTOMINEN YHÄ UUDELLEEN (tavoitteena yhteinen kertomus) 2. VOIMAISTAMINEN 3. Poisehdollistaminen / enteiden purkaminen 4. Perheen parantuminen = vastaaminen uhrin viiteen kysymykseen: 1) 2) 3) 4) Mitä tapahtui?

Miksi se tapahtui?

Miksi minä ja toiset toimimme niin kuin toimimme?

Miksi minä ja toiset toimimme niin kuin toimimme sen jälkeen?

5) Jos jotakin tällaista tapahtuisi uudestaan, pystyisinkö selviytymään paremmin kuin nyt?

2012 copyright reserved@soili poijula

KOGNITIIVISEN TERAPIAN SOVELTAMINEN KRIISITYÖSSÄ MANUAALI: Selviytymiskeinojen opettaminen traumatisoituneille” Smith,Dyregrov & Yule, 1999

“Teaching Recovery Techniques” Psykososiaalisedukationaalinen ohjelma traumatisoituneille lapsille ja nuorille Opetetaan ryhmäinterventiona traumaperäisten stressioireitten hallintakeinoja Mahdollisimman nopeasti tapahtuman jälkeen kaikille altistuneille Trauman tunkeutuvuus - mielikuvatekniikat Ylivireisyys - rentouttamismenetelmät Välttelyoireet - altistus Suru www.childrenandwar.org

2012 copyright reserved@soili poijula

KOGNITIIVISEN TERAPIAN SOVELTAMINEN KRIISITYÖSSÄ EHLERS & CLARK (2000): Kognitiivinen traumaperäisen stressihäiriön malli PTSD:tä ylläpitävät  - irralliset työstämättömät traumamuistot  - trauman ja siihen liittyvien oireiden yliherkät arvioinnit  - dysfunktionaaliset (käyttäytyminen & kognitiivinen) selviytymisstrategiat (välttely, märehtiminen ja tukahduttaminen)  Erityistä lapsilla: vanhempien reaktioiden ja selviytymisstrategioiden vaikutus lasten PTSD:n jatkumiseen

Kognitiiviset käyttäytymisterapiat tutkitusti tehokkaita traumaattisen stressin hoidossa - opetetaan stressin hallintaa ja rentouttamistaitoja - luodaan johdonmukainen kertomus tapahtuneesta - korjataan tapahtumaa ja sen syitä koskevat virheelliset ja vääristyneet ajatukset

2012 copyright reserved@soili poijula

2012

Käyttäytymisterapian ymmärtäminen: Representaatioiden korvaamiskilpailu

  Haavoittuvuus emotionaalisille häiriöille on yhdistetty muistin representaatioihin (esim. minäskeemat), jotka aktivoituvat laukaisevista tapahtumista ja ylläpitävät kielteistä mielialaa. Miten representaatioiden vaikutusta voi muuttaa - metakognitiivisten terapioiden kehittyminen.

Tutkimuskatsaus: minää koskevia muistoja on monenlaisia ja

ne kilpailevat korvaamisesta.

 KKT ei suoraan muovaa muistin kielteistä informaatiota, vaan tuottaa muutoksia positiivisten ja negatiivisten reprsentaatioiden suhteellisessa aktivoitumisessa, jolloin positiivisia autetaan voittamaan korvaamiskilpailu.

Brewin: Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition account,

, Behaviour Research and Therapy , Volume 44, Issue 6 , June 2006, Pages 765–784 copyright reserved@soili poijula 38

Myötätunto itseä kohtaan

- NEFF (www.self-compassion.org)    a) ystävällisyyden ja itsensä ymmärtämisen asenne b) omien kokemusten havaitseminen osana suurempaa ihmisenä olemista sen sijaan, että tuntisi itsensä erilliseksi ja eristyneeksi c) on tiedostavasti tietoinen tuskallisista kokemuksista ilman että ylisamaistuu niihin     vähemmän välttelystrategioita, luonnollinen altistumisprosessi mahdollinen yhteydessä henkiseen hyvinvointiin

Ne, jotka ovat myötätuntoisia itseä kohtaan, ovat realistisia myötätunnossa toisia kohtaan; vähemmän myötätuntouupumusta

Ne, jotka eivät ole myötätuntoisia itseä kohtaan, kärsivät enemmän myötätuntouupumuksesta 2012 copyright reserved@soili poijula

KIITOS!

Oy Synolon Ltd: www.traumapsych.com

[email protected]

2012 copyright reserved@soili poijula 40