Transcript Sikre Hender 2 2011 - Mölnlycke Health Care

2
2011
Sikre hender
NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING
”Når arbeidsgiverne innen helsesektoren
overveier sin strategi for å overholde EUdirektivet om skjære- og stikkskader og
behovet for å innføre formålstjenlige og
egnede kontrolltiltak for å overholde sine
forpliktelser som arbeidsgivere, bør de
ta hensyn til de evidensbaserte fordelene
med doble hansker i de miljøene der
risikoen for yrkeseksponering er høy.”
Sikre hender nr2, 2011
2
Sikre hender
Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging
Mölnlycke Health Care AS
Box 6229 Etterstad
0603 Oslo
Telefon: +47 22 70 63 70
Faks:
+47 22 70 63 90
E-mail:[email protected]
Web:
www.molnlycke.com
Ansvarlig utgiver: Danmark: Michael Amundsen
Finland:Kaija Ojala
Norge:
Per Simonsen
Sverige: Fredrik Wallefors
Redaktør: Ann Folin
Mail:
[email protected]
Redaksjonskomité:
Karin Mattsson
Ann Folin
Bobbo Hedlom
Hanna Nevalainen
Hanne Martinsen
Per-Olof Olsson
Tone Hustad
Produksjon og trykk:
Zetterqvist Tryckeri,
Västra Frölunda, Sverige
Kjære leser!
I dette nummeret av Sikre Hender har vi fokusert på stikk- og skjæreskader fra
forskjellige perspektiver. Emnet blir diskutert både fra personalets, pasientens og
arbeidsgiverens synspunkt.
Innledningsvis belyser vi konsekvensen av helsepersonellets risiko for å stikke
seg på skarpe instrumenter, kanyler og suturnåler mm. under arbeidet. Vi kan lese
om Inger Elisabeth Gisvold, operasjonssykepleier på St. Olavs Hospital i Trondhjem, og hva som skjedde da hun oppdaget at hun hadde blitt smittet med hepatitt
C på jobben.
Så tar vi opp det nye EU-direktivet om forebygging av skjære- og stikkskader
innen helsesektoren. Graham Johnson diskuterer det nye direktivet og gir samtidig
forslag til noen av de praktiske tiltakene arbeidsgiverne kan iverksette for å overholde kravene ved innføring av disse bestemmelsene.
Vi fortsetter bl.a. med en svært interessant studie av dr. Heidi Misteli og hennes kolleger fra universitetssykehuset i Basel (Surgical Glove Perforation and the
Risk of Surgical Site Infection Arch Surg. 2009;144:553-558). Studien undersøkte
om hanskeperforasjoner øker risikoen for at pasienter får postoperativ sårinfeksjon.
Det viste seg bl.a. at der pasienten ikke hadde fått antibiotika, førte hanskeperforasjon til en 4-doblet økning i risikoen for infeksjon i operasjonsområdet/såret.
Dette gir grunnlag for å vedta tiltak for å redusere risikoen for hanskeperforasjon.
Blant annet anbefales det å bruke doble hansker.
God lesning!
Innhold
Side
Hepatitt C: En undervurdert trussel
mot helsearbeider og pasient
3
Hepatitt C Kirurg smittet 10: 2,9 millioner
kroner i erstatning
4
EU-direktiv som skjære- og stikkskader: vær forberedt
5
Bakterielle patogener og brudd på den
viktige hanskebarrieren
8
Konklusjon på undersøkelse: Øk forbruket
av usterile engangshansker
11
Forebyggende kroppsvask med klorheksidinsåpe
reduserer risikoen for postoperative infeksjoner
13
Web: www.zetterqvisttryckeri.se
Karin
Ann
Hanne
Bobbo
Per-Olof
Hanna
Tone
Sikre hender nr2, 2011
Hepatitt C:
3
En undervurdert trussel
mot helsearbeider og pasient
Gunnar Angeltveit, Angeltveit & Gangdal AS, Oslo. Rådgiver
- Et lite stikk er alt som skal til for å snu livet litt på hodet og gjøre deg til en vandrende
trussel mot pasientene du arbeider med, forteller operasjonssykepleier Inger Elisabeth
Gisvold alvorlig. Hepatitt C er en alvorlig trussel mot alt personell på operasjonsstuen
og det er derfor helt avgjørende at den enkelte beskytter seg optimalt og strengt følger
prosedyrene ved stikk, understreker hun.
jeg være åpen om diagnosen fra første dag. Jeg fortalte det
derfor til alle på avdelingen: Kirurger, sykepleiere, hjelpepleiere, administrativt ansatte og renholdspersonellet.
Flott støtte fra avdelingen
Inger Elisabeth Gisvold
Etter 42 år i yrket trivdes Inger Elisabeth Gisvold utrolig
godt som operasjonssykepleier på St. Olavs Hospital i
Trondheim. Det var en helt vanlig dag på jobben da hun
en dag i 2008 assisterte en kirurg med å sy sammen en buk.
Plutselig kjente hun et stikk i en finger.
- Søren, tenkte hun i det hun avsluttet jobben, fulgte
prosedyrene, skrev rapport og rutinemessig tok en blodprøve. Deretter tenkte hun ikke så mye mer over hendelsen.
Tikkende bombe i mange år
Fjorten dager etter stikket ble Gisvold kalt inn til bedriftslegen – livet ble snudd på hodet:
- Du har Hepatitt C, men det er ikke pasienten du stakk
deg på nylig som er smittekilden. Han har ikke Hepaitt
C, så her må vi forsøke å finne ut når og hvordan du ble
smittet, var beskjeden. Heldigvis hadde hun rutinemessig
tatt blodprøve etter Hepatitt B vaksine i 1997 og denne
blodprøven ble nå hentet fram og testet på nytt. Svaret var
krystallklar: Smittet med Hepaitt C, men når og hvordan er
det i dag umulig å finne ut.
- Jeg fikk ganske enkelt sjokk, forteller Inger Elisabeth
Gisvold stille. Det var tre spørsmål som umiddelbart dukket
opp i hodet mitt: For det første hvordan blir livet mitt nå,
kan jeg fortsette med å jobbe i denne avdelingen som jeg
er så glad i og kan jeg ha utsatt pasienter for fare i alle disse
årene?
Åpenhet
- Det var en beslutning jeg tok med en gang: For å unngå
tisking og hvisking – og at kollegaer skulle bli usikre – ville
- Støtten fra avdelingen ble veldig viktig for meg. De måtte
naturligvis følge prosedyrene og jeg ble umiddelbart tatt ut
av operativt arbeid og vaktturnus. For meg var det litt trist
å måtte si fra meg kvelds- og nattevaktene som jeg likte så
godt. Ikke helt det samme å gå dagvakt og jobbe med det
koordinerende arbeidet i avdelingen. Senere har jeg forstått
hvor innmari viktig det likevel var at jeg fikk fortsette i
avdelingen. Denne tilknytningen ga meg et fast holdepunkt
når bivirkningene og de tunge dagene satte inn med full
styrke.
Hvordan behandle?
- Med en klar, men skremmende diagnose på plass – og
samtidig en opplevelse av å være klinisk frisk – måtte jeg ta
betenkningstid med hensyn til eventuell behandling. Jeg
fikk god informasjon og det var merkelig å vite at jeg som
følte meg frisk nå skulle starte på en tøff behandling som
ville gjøre meg syk. Jeg visste også at det ikke var noen garanti for at behandlingen skulle gjøre meg virusfri. Sjansen
er 30 til 80 prosent, men med genotype 1 av viruset – som
jeg hadde – er det bare 30-40 prosent som blir virusfrie.
Hvis man ikke blir virusfri er det 20 til 40 prosent som
kan utvikle leverchirrose og dermed bli kandidat for transplantasjon. I tillegg øker risikoen for leverkreft og man går
hele tiden rundt som et smittereservoir.
- For å bli trygg i min beslutning om behandling eller ei
tok jeg kontakt med en kirurg på UNN, som hadde fått
samme diagnose, og han ga meg nøkkelen til min beslutning:
• Tar du behandling vil du alltid kunne si til deg selv at
du har gjort det du kunne
• Tar du ikke behandling vil du aldri få fred med deg selv,
hva om…
Behandlingen startet så den 9. november 2008 og det ble
starten på en ekstremt hard periode.
Sikre hender nr2, 2011
4
Tøff og mislykket behandling
- Behandlingen var knallhard: 1 sprøyte i uka og seks
tabletter hver dag i 48 uker med Interferon og et antiviralt
middel. Bivirkningene sto i kø, jeg fikk absolutt alle bivirkningene man kan få med influensasymptomer hver morgen,
kløe hver natt, masse nattevåk på grunn av kvalme, hjertebank, hodepine, magesmerter, slapphet og dårlig matlyst. På
det verste klarte jeg bare å tvinge inn i meg ei brødskive om
morgenen.
- Jeg følte meg ganske enkelt deprimert, men min datter
– som er lege - ga meg et kjempegodt råd: Mamma – ikke si
du er deprimert, si du er tung – så blir du ikke så deprimert.
- Jeg prøvde også å gå på møte på jobben hver fredag,
kledde meg i grønt med matpakke, sjekka tralle med instrumenter og fikk plagene litt mer på avstand.
- Etter 48 ukers tøff behandling var det tid for prøver:
1 prøve var ok, men andre prøve etter tre måneder viste at
viruset var tilbake. Leverbiopsi og CT er tatt, jeg føler jeg
klinisk frisk, men går til halvårlige kontroller med blodprøver, CT og ultralyd. Jeg har startet å trene regelmessig og
føler meg rimelig ok – ikke minst takket være kjempeflott
støtte fra kollegaer og familie.
- Om jeg skal ta ny behandling? Neppe…
Hvorfor ikke yrkessykdom
- I tillegg til kampen mot bivirkningene opplevde jeg at
jeg midt i min elendighet også måtte kjempe for mine rettigheter som arbeidstaker. Jeg mistet vakttilleggene mine og
dermed ble min økonomiske situasjon forverret.
- For å få erstatning og godkjenning som yrkessykdom
må det overfor NAV (The Norwegian Labour and Welfare
Service) sannsynliggjøres at jeg ble smittet på jobben. Og
dette var ikke enkelt. Kontakten med NAV ble for meg,
som for så mange andre, en kjempeutfordring. For meg ble
det avgjørende at NSF (Norsk Sykepleier-Forbund) stilte
med gratis advokat.
Dokumenter alle stikk grundig
- Mitt råd til alle som blir stukket, eller utsatt for annen
spesifikk smittefare, er: Ta blodprøve umiddelbart og få
sikker dokumentasjon (med signatur fra avdelingsleder) og
ekstremt presise data på hvor (hvilken stue), hvilken ope-
rasjon (pasient) og når det skjedde. Dette kan bli gull verdt,
bokstavelig talt, om du skulle bli smittet.
- Ha instruks, rapportskjema og boks med utstyr liggende
klar og send prøvene straks til bedriftshelsetjenesten og
mikrobiologisk lab.
Spesielle risikoinngrep
Faren for å bli stukket, og smittet, er spesielt stor ved flere
typer inngrep:
Kjevekirurgi/Tannlegearbeid
•
•
•
•
Gynekologi
Kar/Thorax
Ortopedi (beinsplinter, sager, meisler)
Colo-rectal kirurgi der vi syr i blinde og føler hvordan
nåla går med fingertuppen
Forebygg strengt og effektivt
Hepatitt C er ikke bare en betydelig trussel mot helsearbeidere og pasienter, men også mot norsk helseøkonomi.
Unødvendige sykehusinfeksjoner er kostbare og det er enda
mer kostbart å miste en dyktig kirurg eller operasjonssykepleier.
- Jeg er overrasket over hvor lite fokus det er mange steder
med hensyn til å forebygge
Hepatitt C. Hvorfor ikke:
• Teste og identifisere risikopasienter i langt større grad
enn i dag?
• Rutinemessig teste og identifisere utsatte grupper helsepersonell?
• Legge mer vekt på å utvikle god arbeidsteknikk?
• Kreve at alle bruker skikkelige indikatorhansker?
• Innskjerpe rutinene ved stikkuhell?
Økende trussel
Hepatitt C er en økende trussel både på grunn av at den er
underdiagnostisert, skjulte stoffmisbrukere er bærere og det
samme er innvandrere fra en rekke ikke-europeiske land.
Det finnes ingen vaksine, behandlingen er vanskelig og
resultatet usikkert. God forebygging er det eneste som kan
gi resultater.
Hepatitt C
Kirurg smittet 10: 2,9 millioner
kroner i erstatning
Utdrag fra Aftenposten 26.01.2011
Det kan bli dyrt for et helseforetak å ha helsepersonell med Hepatitt C.
Norsk Pasientskadeerstatning har utbetalt om lag 2,9 millioner kroner i
erstatning etter at en kirurg ved UNN smittet 10 pasienter. Det var ni
pasienter som krevde erstatning og syv har så langt fått medhold melder
NRK. Det var i 2006 at kirurgen oppdaget at han var smittet. Det
førte til at 386 pasienter han hadde operert ble kartlagt og det viste
seg at han hadde smittet ti av disse.
Sikre hender nr2, 2011
EU-direktiv som skjære- og
stikkskader: vær forberedt
Graham Johnson, RSCPHN (OH), klinisk leder – sykepleie, Bupa Health and Wellbeing.
Det er nå under 24 måneder til medlemsstatenes regjeringer må iverksette EU-direktivet
om forebygging av skjære- og stikkskader innen helse- og sykehussektoren. Derfor diskuterer GRAHAM JOHNSON de praktiske tiltakene som arbeidsgiverne kan treffe for å
forberede innføringen av denne lovgivningen.
Det nylige EU-direktivet om forebygging av skjære- og
stikkskader vil kreve at alle helseorganisasjoner innfører tiltak for å forebygge stikkskader hos sine ansatte og redusere
frekvensen og forekomsten av yrkesskader.
Et antall offentlige og private helseorganisasjoner
over hele Europa som har innsett behovet for å forbedre
sikkerheten for helseansatte og redusere kostnadene til
behandling av yrkesskader, og som vil unngå kostbare
søksmål, har begynt å bruke sikkerhetsutstyr allerede før
den forestående lovgivningen.
Et miljø der stikkskader kan forebygges, men som ofte
overses eller ikke vurderes, er operasjonsavdelingen. Over
en tredel av tilfellene som oppsto mellom 2000 og 2007
på avdelinger eller akuttmottak (henholdsvis 43 % og
37 %) og rundt 20 % på intensivavdelinger og operasjonsavdelinger (henholdsvis 22 % og 20 %) kunne ha vært
forebygd ved å følge universelle forholdsregler og sørge for
sikker avhending av klinisk avfall.1
I en studie med 98 kirurger ved et stort distriktssykehus2, oppgav 244 % anonymt at de hadde hatt stikkskader. Studien konkluderte med at forekomsten av slike
skader trolig var underrapportert, særlig innen kirurgien.
Målene EU-direktivet kan enkelt oppsummeres slik:
• Oppnå tryggest mulig arbeidsmiljø
• Forebygge personalskader forårsaket av skarpt medisinsk utstyr
• Beskytte utsatt personale
• Innføre en enhetlig strategi for å fastsette prinsipper
for risikovurdering, risikoforebygging, opplæring,
informasjon, økt bevissthet og overvåking
• Iverksette rutiner for respons og oppfølging
Som forberedelse for iverksettingen av direktivet i lovgivning i Storbritannia, er det planlagt at HSE (Health &
Safety Executive (HSE) vil gjennomføre et konsultasjons-
program før det besluttes
hvordan direktivet skal
implementeres i arbeidsmiljølovgivningen.
Selvfølgelig kan det bli
besluttet at det ville være
enklere å legge direktivet
til den eksisterende lovgivningen med støttende
informasjon og veiledning
for å ikke belaste arbeidsgiverne ytterligere.
Som eksempel krever
COSHH-lovgivningen
Graham Johnson
(Control of Substances
Hazardous to Health) at arbeidsgiverne vurderer risikoen
og velger rimelige og gjennomførbare kontrolltiltak gjennom å bruke en hierarkisk strategi: På grunn av typen
eksponering for blodbårne virus (BBV) i helsemiljøet, er
det ikke sikkert det er praktisk mulig å forebygge eksponering for BBV. Derfor må arbeidsgivere innen helseomsorgen kontrollere risikoen gjennom beskyttelsestiltak
som er relevante og egnet for yrkesaktiviteten og risikoen.
Disse tiltakene kan bestå i at man vurderer utformingen og
bruken av egnede arbeidsprosesser, systemer og kontrollmekanismer sammen med bruk av egnet arbeidsutstyr og
at man, der tilstrekkelig eksponeringskontroll ikke kan
foregå på annen måte, stiller egnet personlig verneutstyr
til rådighet samt gjennomfører andre risikoforebyggende
tiltak. Dersom arbeidsgiverne innen helseomsorgen ikke
innfører disse prinsippene, kan det få negative effekter for
både arbeidstakere og arbeidsgiver.
Hver helseansatt vil støtte tanken på at så mye som
mulig bør gjøres for å unngå utilsiktet eksponering for
blod og kroppsvæsker gjennom bruk av sikkerhetssystemer
i arbeidet.
5
Sikre hender nr2, 2011
6
Safe working technique for skin closure instead of using a sharp suture needle
Som forberedelse bør arbeidsgiverne stille seg følgende
spørsmål:
• Har organisasjonen noe prinsipp og rutine for håndtering av skjære- og stikkskader som beskriver roller,
ansvar og tiltak?
• Har organisasjonen gjennomført egnede og tilfredsstillende risikovurderinger?
• Har de sørget for egnet og tilfredsstillende opplæring
og instruksjoner til ansatte for å minimere risikoen for
infeksjoner på en effektiv måte?
• Gjennomfører organisasjonen aktiv overvåking, f.eks.
inspeksjon og kontroll av at ordninger blir iverksatt og
kontroller fungerer?
• Gjennomfører organisasjonen reaktiv overvåking,
f.eks. undersøker relevante uhell med skarpe gjenstander?
• Har organisasjonen gransket implementering og etterlevelse av prinsipper og rutiner?
• Har organisasjonen iverksatt en forbedringsplan for
proaktiv overvåking, reaktiv undersøkelse og revisjon?
Kontrolltiltak
Overordnet mål med EU-direktivet om skjære- og
stikkskader er å forebygge skade på helsepersonale
forårsaket av skarpt medisinsk utstyr, blant annet nålestikk. Arbeidsgiverne må innføre et hierarki av kontrolltiltak for å sikre at arbeidsgiverne oppfyller sine lovfestede
forpliktelser, som:
• Eliminering – eliminering av unødvendig bruk av
skarpe gjenstander ved å gjennomføre endringer i
praksis og på grunnlag av resultatene av risikovurderingen.
• Sikre rutiner – spesifisering og innføring av sikre
rutiner for bruk og avhending av skarpe medisinske
instrumenter og kontaminert avfall.
• Kontrollmekanismer – sørge for medisinsk utstyr med
innebygde sikkerhetsmekanismer
• PVU – bruk av personlig verneutstyr, som vernehansker, masker, frakker osv.
Doble hansker
I påvente av at arbeidsmiljømyndighetene skal beslutte seg
for en strategi for håndtering av denne yrkesrisikoen, finnes det mye som arbeidsgiverne allerede nå kan gjøre for å
forebygge utilsiktet eksponering for BBV(blod båren virus)
Fordelene med doble hansker er anerkjent, og hanskenes lateksbelegg ser ut til å ha en avtørkende effekt3.
Den avtørkende effekten ved doble hansker ble også
vurdert i en studie av Lefebvre et al4, som fant at doble
hansker gir brukeren ekstra beskyttelse ved en stikkskade,
fordi de to lagene tørker bort en betydelig mengde blod
eller kroppsvæsker som kan finnes på den skarpe gjenstanden når den passerer gjennom hanskene.
Selv om en nål eller et skarpt instrument lett kan
trenge gjennom en hanske, er risikoen for overføring av
infeksjon signifikant redusert. Doble hansker reduserer
risikoen for eksponering for blod fra pasienten med så mye
som 87 % når ytterhansken punkteres. Lefebvre legger til
at blodmengden på en hel suturnål reduseres med så mye
som 95 % når den passerer gjennom to hanskelag. Dermed reduseres virusbelastningen ved en eventuell skade
fra en kontaminert spiss eller skarp gjenstand5.
Bruken av doble hansker, særlig ved kirurgiske
inngrep, er en praksis som blir stadig mer utbredt blant
helsepersonalet, på grunn av den reduserte risikoen for
overføring av blodbårne virus. Doble hansker med farget
innerhanske, vanligvis et punksjonsindikasjonssystem,
gjør det mulig for brukeren å se om det har oppstått
punksjon av ytterhansken. Mange kliniske rapporter har
diskutert fordelene med doble hansker. The Cochrane
Review publiserte artikler i 2003, 2006 og 2009 om bruk
av doble hansker for å redusere forekomsten av kirurgisk
krysskontaminering.6 Tidsskriftet støtter bruk av doble
hansker med punksjonsindikasjonssystem, da det gjør det
mulig for hanskebrukerne å enklere identifisere perforasjoner sammenlignet med ved bruk av enkle hansker.
Tidsskriftet kommenterte også oppfatningen om at bruk
av doble hansker kan forverre fingerferdigheten. Det
hevdet at bruk av doble hansker ikke medfører noe signifikant antall perforasjoner av ytterhanskene, noe som
tyder på minimal effekt på fingerferdigheten. En studie
av Mansouri et al7 sammenlignet blodoverføring gjennom hanskemateriale av lateks og nitril, og kom frem
til at hansker med ett enkelt lag nitril ga bedre beskyttelse enn hansker med ett enkelt latekslag, men at doble
latekshansker gir bedre beskyttelse enn enkle hansker av
alle materialene. Den høye eksponeringen for blod som
forekommer ved invasiv kirurgi, innebærer en høy risiko
for overføring av blodbårne patogener mellom pasienter og
operasjonspersonale. Både pasienter og operasjonsteam må
beskyttes mot denne risikoen, som kan reduseres ved bruk
av beskyttelsesbarrierer, som operasjonshansker. Hansker
kan imidlertid perforeres, og beskyttelsesfunksjonen deres
kan da forverres. Så høye hanskepunksjonsfrekvenser som
78 % ved noen typer kirurgi samt laparoskopi er forbundet med en perforasjonsfrekvens på 20 %.8 Ofte oppdages
heller ikke hanskepunksjoner – opptil 92 % av perforasjonene forblir uoppdaget av kirurger og sykepleiere, noe
som øker risikoen for kryssinfeksjon.9
Sikre hender nr2, 2011
Risikoen for skjære- og stikkskader
Oppfatningen til mange innen helsevesenet når det
gjelder risikoen for å få BBV, er at ”det hender aldri meg”.
Faktum er imidlertid at det bare trenger skje én gang for
at den helseansattes liv skal bli forandret på et øyeblikk.
Mange eksempler på eksponering for BBV er dokumentert tidligere, både i rapporter, kliniske studier og media.
Antallet eksponeringer stiger for hvert år. Nedenfor følger
eksempler som belyser forskjellige typer eksponeringer for
BBV.
Personlig og økonomisk risiko
De økonomiske kostnadene for helseansatte ved en
stikkskade kan være svimlende hvis man tar hensyn til
tester, legemidler, rådgivning, kostnaden til vikar på
ubestemt tid, overtidsbetalinger eller utgifter til juridisk
bistand, samt eventuelle kostnader ved en rettssak, som
kan være svært høye. Hvis den skadede personen er kirurg,
kan kostnadene bli betydelig høyere. I 1996 beskrev en
”Communicable Diseases Review” to undersøkelser som
ble utført på pasienter som ble operert av kirurger som
var smittet med hepatitt B-virus (HBV). Ved den første
rapporten ble 310 pasienter screenet. 20 (6 %) hadde
fått hepatitt B fra operasjonen utført av dr. X.10 I den
andre rapporten11 ble til sammen 31 pasienter testet. Dr.
A hadde 16 pasienter som måtte testes, og dr. B hadde
15. To av dr. As pasienter testet positivt, og alle dr. Bs
pasienter ble funnet å være negative. Det interessante er
at dr. X og dr. A, i henhold til rapportene, ikke brukte
doble hansker. Dr. B, derimot, brukte rutinemessig to par
hansker ved alle kirurgiske inngrep. Disse tilfellene belyser
de ekstra kostnadene som kan oppstå på grunn av BBV.
Ingen av rapportene beskrev den økonomiske kostnaden
ved å screene alle pasientene, eller av eventuelle utbetalte
skadeerstatninger. Det er rimelig å anta at organisasjonen
som disse legene var ansatt i, fikk en stor økonomisk
belastning.
hindret tilgang til trallen. Hun plasserte den brukte nålen
på en arbeidsflate mens hun behandlet såret, som fortsatte
å blø, men da hun strakk seg etter et papirhåndkle, kom
håndleddet hennes borti nålen. Hun ble deretter diagnostisert med symptomer på viruset.
Ved undersøkelsen ble det påvist at den ansatte ikke
hadde blitt gjort klar over pasientens infeksjonsstatus
før etter at skaden oppsto, og at hun ikke ble overvåket
mens hun tok blodprøven. En undersøkelse av sykehusets
systemer fant at det ikke var utført tilstrekkelige risikovurderinger der det fantes risiko for eksponering for BBV.
Sykehuset hadde heller ikke innført tilfredsstillende kontroller eller gitt opplæring i slike, og de manglet egnede
ordninger for effektiv overvåking og vurdering av sikre
arbeidsrutiner.
HSE(Health & Safety Executive)utstedte fire varsler om forbedringer i mai 2008, som sykehuset deretter
iverksatte. Behovet for å forebygge risiko for stikkskader
og eksponering for BBV hos personalet har medført
at det innføres regelverk for å redusere forekomsten og
frekvensen av yrkeservervede sykdommer innen helsesektoren. Når arbeidsgiverne innen helsesektoren overveier
sin strategi for å overholde EU-direktivet om skjære- og
stikkskader og behovet for å innføre formålstjenlige og
egnede kontrolltiltak for å overholde sine forpliktelser
som arbeidsgivere, bør de ta hensyn til de evidensbaserte
fordelene med doble hansker i de miljøene der risikoen for
yrkeseksponering er høy.
Yrkeseksponering for hepatitt C
Farene ved yrkesmessig eksponering for hepatitt C belyses
av et tilfelle der en helseansatt hadde fått opplæring på et
sykehus i tre uker og så ble bedt om å ta blodprøve av en
pasient som var påvist å være smittet med hepatitt C-virus.
Etter å ha tatt prøven hadde den helseansatte vansker med
å nå frem til beholderen for skarpt avfall for å kaste nålen,
fordi det befant seg annet utstyr rundt pasienten som forReferanser:
1
2
HIV and AIDS: information and guidance in the occupational setting. Health Protection Agency (2008)
Thomas W.J., Murray J.R. The incidence and reporting rates of needle-stick injury amongst UK surgeons. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Jan;91(1):12-7. Epub 2008 Nov 4.
[abstract].
3 The management of health, safety and welfare issues for NHS staff, 2005.
4 Lefebvre D.R., Strande L.F., Hewitt C.W. An enzymemediated assay to quantify inoculation volume delivered by suture needlestick injury: two gloves are better than one. J
Am Coll Surg 2008;206:113–122.
5 Brendon L Marczan. Gimbel law enforcement gloves & Gimbel Surgical Gloves. 2007
6 Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. Issue 3.Art. No.:CD003087.
DOI:10.1002/14651858.CD003087. pub2. Review content assessed as up-to-date: 28 July 2009.
7 Mansouri M et.al. Comparison of blood transmission through latex and nitrile glove materials Occup Med (Lond) 2010;60:205-210.
8
Florman et al. Efficacy of Double Gloving with an Intrinsic. Indicator System. Surgical Infections 2005; 6:385-394
9 Maffulli N et al. Glove perforation in hand surgery. J Hand Surg. 1991;16A:1034-1037.
10 Mukerjee A.K., Westmoreland D., Rees H.G. Lessons from two linked clusters of acute Hepatitis B in cardiothoracic surgery patients. Communicable Diseases Review
1996; Aug 16;6(9):R119-125.
11 Mukerjee A.K., Westmoreland D., Rees H.G. Response to the discovery of two practicing surgeons infected with Hepatitis B. Communicable Diseases Report 1996; Aug
16;6(9):R126-128.
7
Sikre hender nr2, 2011
8
Bakterielle patogener og brudd på den
viktige hanskebarrieren
Skrevet av Ian Mason (PhD i yrkesmedisin og medisinsk forfatter)
Et annet sted i denne utgaven diskuterer
Graham Johnson det kommende EUdirektivet som er utformet for å beskytte
helseansatte mot skjære- og stikkskader på
arbeidet. Denne viktige, nye lovgivningen
er basert på en rekke konkrete kontrolltiltak.
Dessverre viser historikken at kontrolltiltak ikke alltid
følges opp. Derfor er det svært sannsynlig at stikkskader
vil fortsette å oppstå frem til alle skarpe instrumenter
blir fjernet fra operasjonsavdelingen (noe som er heller
usannsynlig).
En hanskepunksjon eller annet hull utgjør en risiko
for både kirurg og pasient. Når hansker perforeres av en
nål, et benfragment eller kirurgiske instrumenter, brytes
barrieren, og bakterier eller virus kan overføres.
Ofte fokuserer risikovurderingen på kirurgen, som kan
smittes med HIV, hepatitt eller andre blodbårne patogener fra pasienten. En studie utført av dr. Heidi Misteli og
kolleger ved universitetssykehuset i Basel, har imidlertid
vist at man også må ta hensyn til risikoen for at kirurgen
smitter pasienten via et hanskehull.1
Dr. Misteli hadde registrert at hanskeperforasjoner
oppstår ofte under kirurgi og ønsket å undersøke om dette
øker risikoen for at pasienten får en postoperativ sårinfeksjon.
Fordoblet frekvens
Dr. Misteli studerte en serie på 4417 operasjoner som ble
utført i løpet av ett år. Ved disse inntraff 677 hanskeperforasjoner. Den totale infeksjonsfrekvensen i operasjonsområdet var 4,5 %. De innledende resultatene viste at
hanskeperforasjon, som oppsto ved 16 % av operasjonene,
ga fordoblet sårinfeksjonsfrekvens. Det interessante var
at da alle resultatene ble analysert med hensyn til om
pasienten hadde fått antibiotika preoperativt, økte ikke
sårinfeksjonsfrekvensen hos pasienter som hadde fått antibiotika, men hos pasienter som ikke fikk antibiotika, førte
hanskeperforasjoner til en firedoblet økning i risikoen for
infeksjon på operasjonsstedet – et funn som virker svært
logisk.
“I fravær av kirurgisk antimikrobiell profylakse var
hanskelekkasje assosiert med en infeksjonsfrekvens på operasjonsstedet på 12,7 prosent, i motsetning til 2,9 prosent
da det ikke var asepsisbrudd”, skrev forfatterne. Denne
forskjellen viste seg å være statistisk signifikant.
Tiltak som reduserer risikoen for hanskeperforasjon –
inkludert doble hansker og hanskebytte etter en spesifisert
periode – er effektive, sikre og bør oppmuntres, sier forfatterne. De diskuterte også ideen om mer omfattende bruk
av antimikrobiell profylakse for å forhindre infeksjoner
på operasjonsstedet, men nevner at fordelene ved en slik
strategi må oppveies mot kostnadene og bivirkningene av
antimikrobiell profylakse, som bivirkninger av legemidler
eller økt bakteriemotstand.
Perforasjonsfrekvens
Det at hanskeperforasjon oppsto ved 16 % av alle operasjonene som dr. Misteli undersøkte, virker som en høy
prosentandel, men det finnes verre eksempler i litteraturen. En studie som nylig ble publisert av urologisk personale ved Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,
USA fant hanskeperforasjoner i nesten ett av tre tilfeller
(29 %).2
Studien, som antas å være den første av perforasjonsfrekvenser ved urologiske inngrep, fant at mikroperforasjoner utgjorde hoveddelen av hanskedefektene (23,3 %) og
ble oppdaget i 15,2 %, 25,0 % og 30,6 % av tilfellene
ved henholdsvis endoskopiske, laparoskopiske og åpne
kirurgiske inngrep. Det var ingen statistisk signifikant
korrelasjon mellom hanskedefekter og operasjonstid,
kirurgens erfaringer eller hanskemerke. I lys av funnene
anbefalte forfatterne doble hansker til urologisk kirurgi for
å redusere risikoen for krysskontaminering fra mikroskopiske perforasjoner.
Sikre hender nr2, 2011
9
Når punksjoner oppstår
Mikroperforasjoner er små, men bakteriene er enda mindre! Bakterietrafikken gjennom disse små hanskepunksjonene under faktiske forhold har vært en utfordring å
studere. Likevel er det utført flere eksperimentelle studier.
Prof. dr. Ojan Assadian og kolleger fra Institute for Hygiene and Environmental Medicine, Ernst Moritz Arndt universitet, Greifswald, Tyskland, målte konsentrasjonen av
bakterier som passerer gjennom hanskepunksjoner under
kirurgi3. De fant en mikroperforasjonsfrekvens på 15 %,
og 82 % av disse ble ikke oppdaget av kirurgiteamet.
Intraoperative bakterieprøver viste at en bakterieovergang
fra operasjonsstedet gjennom kirurgens ytterhanskepunksjon og inn på flaten av innerhansken oppsto i en av tjue
hansker. Professor Assadian anbefalte derfor hanskebytte
nøyaktig hvert 90. minutt, selv ved bruk av doble hansker.
Ved en andre, bekreftende studie som ble gjennomført ved
samme akademiske avdeling sporet dr. Nils-Olaf Hübner og kolleger bakteriemigreringen gjennom punkterte
operasjonshansker (kirurgen brukte doble hansker)4, hos
pasienter som gjennomgikk mageoperasjoner. Igjen ble
sårprøver sammenlignet med bakterier hentet fra kirurgens
innerhanske. Overgangen ble vurdert som påvist dersom
identiske bakterier (art og antibiogram) ble funnet både i
pasientens sårprøve og på kirurgens innerhanske. Ved 20
påfølgende inngrep var frekvensen av mikroperforasjoner
i ytterhansken 20 %, med en median brukstid på 100
minutter. I seks tilfeller ble bakteriemigrering identifisert
mikrobiologisk. I 5 % av ytterhanskene og 1 % av innerhanskene ble det observert bakteriemigrering gjennom
mikroperforasjoner. “Vi påviste en høy risiko for at mikroorganismer passerer via uoppdagede mikroperforasjoner
i operasjonshansker under kirurgi. Fordi frekvensen av
mikroperforasjoner øker med brukstiden, bør hanskene
byttes minst hvert 90. minutt hvis det skal være mulig å
opprettholde en sikker barriere”, sier dr. Hübner.
Tid for bytte
Med utgangspunkt i disse dataene anbefaler han et hanskebytte for kirurger og første assistent etter 90 minutter,
og etter 150 minutter for andre assistent og operasjonssykepleier. Disse anbefalingene er siden antatt av Association
of Scientific Medical Societies (AWMF) i Tyskland.
Dr. Hübner legger til at anbefalingene fra hans team er
spesielt viktige når maksimal sterilitet er nødvendig (som
ved ledderstatninger), og når det er kjent at pasienten
har en blodbåren sykdom, eller det finnes høy risiko for
at hansken kan skades (som ved skjelettkirurgi). Doble
hansker reduserer betraktelig forekomsten av mikroperforasjoner av innerhansken, oppsummerer han, og legger
til at bruken av indikatorhansker raskt kan identifisere
perforasjonen, slik at hansken ved behov kan byttes før det
har gått 90 minutter. “I den aktuelle studien kunne 70 %
av perforasjonene (i ytterhanskene) oppdages ved bruk av
Glove change after perforation of the outer glove
indikatorhanskesystem. Dette, sammen med det faktum at
kun en av alle testede innerhansker ble punktert i studien,
antyder at indikatorsystemet med doble hansker pålitelig
forebygger overføring av mikroorganismer.”
En nylig spansk studie av hanskeperforasjoner bekrefter disse inntrykkene og viser at barrierebeskyttelsen ble
opprettholdt av innerhansken i fire av fem tilfeller når
ytterhansken ble perforert ved et uhell5. Dette er absolutt
konsistent med andre studier på “makronivå”, som har
vist at doble hansker kan redusere volumet av blod som
overføres etter en nålestikkskade. 6,7.
Håndhygiene
Ifølge sunn fornuft burde risikoen for overføring av mikroorganismer fra lege til pasient via et hanskehull minske
hvis legene praktiserer optimal håndhygiene før de tar på
seg hanskene, for hvis hånden er ren, finnes det jo ingenting som kan overføres? Som studie etter studie dessverre
har vist, er etterlevelsen av håndhygieniske tiltak ofte
notorisk dårlig. Ved en studie som nettopp ble publisert
(juni 2011) observerte forskere fra Nederland i hemmelighet operasjonspersonale, inkludert anestesileger, anestesisykepleiere, kirurger, operasjonssykepleiere og medisinerstudenter8. Resultatene var skremmende, da rutiner for
håndhygiene kun ble gjennomført i 2 % av tilfellene da
personalet gikk inn i operasjonssalen og 8 % av tilfellene
da de gikk ut av operasjonssalen. Det ble også observert
at ikke-kirurgiske hansker ble brukt under inngrep, som
intubering eller innsetting av intravaskulært utstyr. En lignende sveitsisk studie9 av samsvar med håndhygienepraksis
på kirurgiske avdelinger i ni europeiske land samt Israel
fant store variasjoner mellom sykehusene når det gjelder
overholdelse av håndhygienerutiner, fra 14 % til 76 %. En
studie av sykehuspersonale i Hong Kong10 analyserte detaljert den manglende etterlevelsen ved medisinske og kirurgiske avdelinger samt akuttmottak og intensivavdelinger.
Totalt sett fant de et høyere etterlevelsesnivå på rundt
Sikre hender nr2, 2011
10
70 % for både håndhygiene og hanskebruk. Det hovedsakelige bruddet på etterlevelse av hanskebruk var at hansker
ikke ble byttet mellom inngrep på samme pasient. I over
en av fire observerte hanskebrukepisoder brukte heller ikke
deltakerne hansker under prosedyrer som eksponerte dem
for blod, kroppsvæsker, avføring og urin, ikke-intakt hud
eller slimhinner.
Overflateproblem
Når det gjelder håndhygiene, må en også ta hensyn til
“overflateproblemet”. Helsepersonale bruker ofte barrierebeskyttelse når de behandler en pasient, men glemmer
det umiddelbare arbeidsmiljøet. Overflatene rundt en
pasient som er smittet eller kolonisert av en multiresistent
organisme kan også kontamineres. Meticillinresistent
Staphylococcus aureus (MRSA) og vankomycinresistente
enterokokker (VRE) kan overleve i mange dager til uker
på overflater på sykehuset. Et antall studier har vist at
helsepersonale kan kontaminere hender eller hansker ved å
berøre kontaminerte overflater, og at denne kontaminasjonen sannsynligvis vil føre til overføring til pasientene11.
En studie fant at det var nesten like stor risiko for at
helsepersonale fikk hender og hansker kontaminert etter
å ha berørt overflatene i et rom med en pasient som var
kolonisert av VRE, enn etter å ha berørt den koloniserte
pasienten. Denne studien påviste at hansker ga svært bra
beskyttelse mot håndkontaminasjon12. Interessant nok
fant Tenorio et al en høy forekomst av kontaminasjon
av helsepersonale med VRE etter kontakt med huden til
koloniserte eller smittede pasienter. Forfatterne fant at selv
om hanskebruk reduserte håndkontaminasjonen, ble det
fremdeles funnet VRE-stammer fra pasienten på hendene
til helsepersonalet etter at hansken ble tatt av (ved fravær
av hanskepunksjoner). Det anses sannsynlig at denne
kontaminasjonen oppsto under fjerning av hansken. Dette
funnet understreker hvor viktig grundig håndvask / hånddesinfeksjon er etter fjerning av hansker13.
Det er faktisk anslått at 20 % til 40 % av helsevesenassosierte infeksjoner kan tilskrives krysskontaminering
via hendene til helsepersonale som er kontaminert etter
direkte kontakt med pasienten eller indirekte via å berøre
kontaminerte overflater i sykehusmiljøet14.
Til slutt har vi det eldgamle problemet med personlige
smykker. En nylig studie av hendenes mikroflora utført
hos 465 norske helseansatte fant at bruk av armbåndsur
var assosiert med et økt bakterieantall på hendene (sammenlignet med hender uten armbåndsur). En enkel, glatt
ring mer enn doblet frekvensen av Enterobacteriaceae.
Frekvensen av Staphylococcus aureus økte ved fingernegler
som var lengre enn 2 mm, og etter nylig bruk av håndkrem15. På tross av dette fortsatte forbausende mange helseansatte å bruke smykker på jobben – opptil halvparten ved
en nylig undersøkelse16.
Sammendragsvis kan bakterietrafikk oppstå begge veier
via selv den minste hanskeperforasjonen. Doble hansker
bidrar til å beskytte både helsepersonale og pasient ved
å gi en ekstra barriere mot patogenoverføring. Optimal
preoperativ og postoperativ håndhygiene vil bidra til å
beskytte henholdsvis pasient og helsepersonale. I alle settinger ga bruk av indikatorhansker rask varsling om hanskebrudd, noe som muliggjorde rask innsetting av tiltak for
å forebygge overføring av patogener og beskytte personene
på begge sider av hanskebarrieren.
Referanser:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Misteli H, Weber WP, Reck S, et al. Surgical Glove Perforation and the Risk of Surgical Site Infection Arch Surg. 2009;144:553-558
Feng T, Yohannan J, et al Microperforations of surgical gloves in urology: minimally invasive versus open surgeries. Can J Urol. 2011 Apr;18(2):5615-8.
Harnoss JC, Assadian O, et al Concentration of bacteria passing through puncture holes in surgical gloves. Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):154-8. Epub 2009 Oct 12.
Hübner NO, Goerdt AM, et al. Bacterial migration through punctured surgical gloves under real surgical conditions. BMC Infect Dis. 2010 Jul 1;10:192.
de Castro-Peraza ME, Garzón-Rodríguez E, et al. Glove perforation in surgery and protective effect of double gloves] Enferm Clin. 2010 Mar-Apr;20(2):73-9. Epub 2010
Jan 29.
Wittmann A, Kralj N, et al Comparison of 4 different types of surgical gloves used for preventing blood contact. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May;31(5):498-502.
Mansouri M, Tidley M, et al Comparison of blood transmission through latex and nitrile glove materials. Occup Med (Lond). 2010 May;60(3):205-10. Epub 2010 Jan 22.
Krediet AC, Kalkman CJ, et al Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. Br J Anaesth. 2011 Jun 10. [Epub ahead of print]
Lee A, Chalfine A, et al Hand hygiene practices and adherence determinants in surgical wards across Europe and Israel: A multicenter observational study. Am J Infect
Control. 2011 Apr 14.
Chau JP, Thompson DR, et al An evaluation of hospital hand hygiene practice and glove use in Hong Kong. J Clin Nurs. 2011 May;20(9-10):1319-28. doi: 10.1111/j.13652702.2010.03586.x.
Boyce JM. Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection. J Hosp Infect. 2007 Jun;65 Suppl 2:50-4.
Hayden MK, Blom DW, et al Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients’
environment. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Feb;29(2):149-54.
Tenorio AR, Badri SM, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient
care. Clin Infect Dis. 2001 Mar 1;32(5):826-9.
Weber DJ, Rutala WA, et al Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control. 2010 Jun;38(5 Suppl 1):S25-33.
Fagernes M, Lingaas E. Factors interfering with the microflora on hands: a regression analysis of samples from 465 healthcare workers. J Adv Nurs. 2011
Feb;67(2):297-307. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05462.x. Epub 2010 Oct 15.
Vandenbos F, Gal J, Dandine M, et al Assessing the wearing of jewellery by French healthcare professionals Med Mal Infect. 2011 Apr;41(4):192-6. Epub 2011 Jan 19.
Sikre hender nr2, 2011
11
Konklusjon på undersøkelse:
Øk forbruket av usterile engangshansker
Alle bruker selvfølgelig hansker til de oppgavene som krever det. Men tilsynelatende
lar alt for mange være å skifte hansker
mellom forskjellige prosedyrer.
Line Siert, journalist
”Du ser aldri en sykehusansatt vaske en pasient nedentil
uten å bruke hansker. Men vedkommende bytter ikke
nødvendigvis hansker når hun/han går videre til andre
prosedyrer med den samme pasienten. Og du ser aldri at
rengjøringspersonalet vasker et pasienttoalett uten å bruke
hansker. Men det er ikke sikkert at vedkommende skifter
hansker etter denne rengjøringen. Alle sykehusansatte
bruker usterile engangshansker til de oppgavene som
krever det. Men de gjør det primært for å beskytte seg selv.
Og det er ikke nok. Det må være mer fokus på å beskytte
omgivelsene. Og det må være mer fokus på å bruke usterile engangshansker etter forskriftene, med mye hyppigere
hanskebytte.”
Det sier hygienesykepleier Ian Gottlieb, infeksjonshygienisk avdeling ved Hospitalsenheden Vest i Region
Midtjylland, Holsterbro. Og han sier det blant annet på
bakgrunn av sin undersøkelse, som har resultert i plakaten
”Hvor mange usterile engangshansker benyttes per sengedag?”1
Undersøkelsen viser blant annet at antallet utleverte
hansker på 13 somatiske sykehus svinger fra 6 til 34 par
per dag.
Teori om for få hanskebytter
”Før undersøkelsen hadde jeg en anelse om at det vanligvis
blir brukt for få usterile engangshansker, at de ikke brukes
etter forskriftene, og at det foretas for få hanskebytter. Problemene med smitte på sykehusene er store, både nasjonalt
og internasjonalt. I min egen hverdag så jeg helseansatte
gå fra prosedyre til prosedyre uten å bytte hansker. Ved
undervisningen min hadde jeg også langt mer fokus på
hånddesinfeksjon enn på hanskebruk. Derfor ville jeg
prøve å finne ut hva som kan være riktig antall usterile
engangshansker ved daglig bruk. Det finnes det naturligvis ikke et entydig svar på; det riktige antallet er det som
stanser, eller i hvert fall begrenser, smittespredningen. Jeg
valgte å spørre mine kolleger om antallet brukte hansker
og få en oppfatning på denne måten.”
”Jeg ble svært overrasket, særlig over den store spredningen i antallet, fra 6 til 34 par daglig. Og den umiddelbare tanken min var at det er for få. Vårt eget sykehus
ligger i midten, på 24 stk., men jeg har senere spurt om
forbruket på de enkelte avdelinger, og flere lå under mediantallet. Resultatet underbygger derfor den teorien jeg
hadde i forkant, men jeg er overrasket over det svært lave
brukstallet noen steder.”
”Nå snakker vi om vi økt hanskeforbruk her på
sykehuset, primært via flere hanskebytter. Det er jo ikke
slik at folk ikke bruker hansker, men de bruker dem for å
beskytte seg selv, og etterlater spor på de indirekte smitteveiene ved å la være å bytte.”
Hanskene skal beskytte omgivelsene
”En holdningsendring er nødvendig. Hanskene skal ikke
bare beskytte brukeren, men også omgivelsene. Håndsprit
hjelper ikke på alt, for eksempel har det en begrenset effekt
Sikre hender nr2, 2011
12
på novovirus og ingen effekt på sporer fra clostridium difficile2. Og håndvask er ikke tilstrekkelig. Ifølge de kliniske
retningslinjene for håndhygiene bør man vaske hendene i
15 sekunder3. Men disse 15 sekundene omfatter kun selve
innsåpingen – det å gjøre hendene våte, skylle av såpen
og tørke hendene på et rent håndkle, ligger utenfor de 15
sekundene. Ifølge mine egne observasjoner brukes kun
7 til 9 sekunder. Derfor trenger vi mer fokus på bruk av
usterile engangshansker. Smittekilden bringes videre rundt
i hele systemet. En enkelt person kan som kjent smitte en
hel avdeling med novovirus. Det skjer med jevne mellomrom. Smitten overføres fra pasienten til spiserommet, til
kaffekannen, til osten og spekepølsen mv.”
Ian Gottliebs plakat1 ble publisert i november 2010
i Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, der den ble utpekt som beste plakat. ”Den har
fått meg til å endre prosedyre for undervisningen, med
et langt større fokus på usterile engangshansker,” sier Ian
Gottlieb. ”Det ville vært utmerket med en oppfølgende
undersøkelse, kanskje bare på ett enkelt sykehus, der det
ble fokusert mer på hvem som bruker hanskene, til hvilke
prosedyrer de brukes og hvor ofte de byttes. Det gir ikke
min undersøkelse umiddelbare svar på.”
”Det ville også vært relevant å prøve å øke antallet
hanskebytter vesentlig, for eksempel under epidemier, og
se på resultatet. Vi har ikke hatt epidemier på vårt sykehus
på flere år, men det ville vært et bra sted å bruke, fordi
indirekte kontaktsmitte er et stort problem.”
75 215 394 stk. Dette
tallet ble sammenlignet med antallet
sengedøgn, inkludert
antallet polikliniske
besøk, og omregnet
til sengedøgn med en
faktor på 10 (10 polikliniske besøk = ett
sengedøgn). Antallet
svingte fra 6 til 34 par
per dag.
Ian Gottlieb
”Undersøkelsen
har en iboende usikkerhet,” sier Ian Gottlieb.
Usikkerheten kan være at en retrospektiv undersøkelse
kan gi feilaktige svar, der det beste ville vært en prospektiv
innsamling av data. Fordelingsnøkkelen som omregner
polikliniske besøk til sengedøgn kan også ha betydning for
de store variasjonene. Men ingen av faktorene kan alene
forklare forskjellen i forbruket. Heller ikke det relativt lave
forbruket.
Undersøkelsen gir ikke svar på om 6 par er for lite eller
34 par er for mye eller passende. Men formålet er å gi opphav til refleksjon over forbruket. Og Ian Gottlieb anbefaler
at sykehus med utbrudd av f.eks. novovirus overveier om
økt forbruk av usterile engangshansker kan være et aktuelt
innsatsområde.
Svar fra 13 sykehus
Undersøkelsen er basert på svar fra 15 helseorganisasjoner, som omfattet 13 somatiske sykehus i Danmark. 19
helseorganisasjoner, som omfattet 30 somatiske sykehus,
ble spurt. De nevnte svarte, og inngikk dermed i undersøkelsen. Organisasjonene ble spurt om antallet utleverte
usterile engangshansker i 2009. Det samlede antallet var
Referanser:
1. 2. 3. Poster: ‘Hvor mange usterile engangshandsker benyttes pr. sengedag?’, Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb, Hospitalsenheden Vest, november 2010
http://www.ssi.dk/aktuelt/temasider/clostridium%20difficile
Klinisk retningslinje for håndhygiejne, Nationalt Clearinghouse for Sygepleje, Århus Universitet. 2009. http://e-dok.rm.dk/e-dok/e_KvalKoor.nsf/UI2/40E32B179CF02BD3
C1257574003DA76D?OpenDocument
Sikre hender nr2, 2011
13
Forebyggende hygienerutiner for personale og pasienter er avgjørende, og hygiene er ypperste prioritet ved de fleste sykehus.
Den svenske modellen, som innebærer full kroppsvask med bakteriedrepende såpe for pasientene før kirurgi, får økende
oppmerksomhet i andre land.
Forebyggende kroppsvask med
klorheksidinsåpe reduserer risikoen
for postoperative infeksjoner
av My Tiljestam
Kampen mot sykehusoverførte infeksjoner pågår over hele verden. Forebyggende
hygienerutiner for personale og pasienter er
avgjørende, og hygiene er ypperste prioritet
ved de fleste sykehus. Den svenske modellen, som innebærer full kroppsvask med
bakteriedrepende såpe for pasientene før
kirurgi, får økende oppmerksomhet i andre
land.
Innsats for å forhindre sykehusoverførte infeksjoner er en
av de høyeste prioritetene innenfor kvalitets- og pasientsikkerhet i den svenske helsesektoren1. Antallet rapporterte
MRSA-tilfeller er lavt sammenlignet med i andre land og
skyldes hovedsakelig de gode hygienerutinene kombinert
med en restriktiv bruk av antibiotika.
Men det er fremdeles stort rom for forbedringer.
Sykehusoverførte infeksjoner anslås å koste Sverige rundt
4 milliarder svenske kroner (400 millioner euro) per år, i
henhold til Smittskyddsinstitutet (det svenske instituttet
for smittevern). Disse pengene kunne ha vært brukt på en
mer konstruktiv måte.
Sikre hender nr2, 2011
14
Margareta Forsell, hygienesykepleier ved Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg.
Kerstin Mannerquist, former Hygiene Nurse at the Swedish
Institute for Infectious Disease Control
”Det er verdt å investere tid i å oppnå gode hygienerutiner. En reduksjon i postoperative infeksjoner og andre
sykehusinfeksjoner forbedrer ikke bare pasientsikkerheten,
men også kostnadseffektiviteten innen helsevesenet,” sier
Margareta Forsell, hygienesykepleier ved Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg.
Smittespredning er enten eksogen, når bakterier overføres utenfra, eller endogen, når de kommer fra pasientens
egen hudflora2. Den største infeksjonsrisikoen ved sykehus
skyldes ansatte som overfører infeksjonen fra en pasient til
en annen på avdelingen, hovedsakelig via hendene. Disse
infeksjonsbanene må stanses, først og fremst gjennom
grundig håndhygiene. Bruk av hurtigvirkende, alkoholbaserte desinfeksjonsmidler før og etter kontakt med hver
pasient, utgjør grunnlaget for de hygienerutinene som skal
redusere tilfeldig, eller utilsiktet, overføring av bakterier fra
sykehuspersonalets hender.
En annen åpenbar risiko er når operasjonssår smittes
med bakterier fra pasientens egen hudflora, såkalt normal
eller resident hudflora. Risikoen for denne typen infeksjon
kan reduseres radikalt gjennom preoperativ full kroppsvask
med klorheksidinsåpe.
”Den viktigste faktoren for å redusere antallet sykehusinfeksjoner er at personale og pasienter følger hygienereglene. Når det gjelder pasientens egne forberedelser før
operasjonen, er full kroppsvask med en såpeløsning som
inneholder 4 % klorheksidin, den beste forholdsreglen
som er tilgjengelig nå”, sier Kerstin Mannerquist, tidligere
hygienesykepleier ved det svenske Smittskyddsinstitutet.
Den svenske Socialstyrelsen anbefaler full kroppsvask
med klorheksidin for alle pasienter som skal gjennomgå
hjerte- eller karkirurgi, ortopedisk kirurgi eller annen kirurgi der pasientens egen hudflora kan forårsake alvorlige
infeksjoner (2). Vanligvis har disse bakteriene en beskyttende funksjon, men hvis de kommer i kontakt med et
kirurgisår, kan de forårsake store problemer.
Virkestoffet, klorheksidin, er en syntetisk, kjemisk
forbindelse som har en bakteriedrepende effekt gjennom
interaksjon med bakteriens cellemembran3. Den antimikrobielle effekten til klorheksidin ble oppdaget i 1950
(2). To leger ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset Åke
Brandberg, overlege på infeksjonshygienisk laboratorium
og professor Alf Nachemson ved ortopedisk klinikk begynte å teste stoffet på ortopediske pasienter ved Sahlgrenska
Universitetssjukhuset på 1960-tallet, og det er systematisk brukt som huddesinfeksjonsmiddel siden slutten av
1970-tallet.
Det finnes ingen europeiske standarder for produkter
som brukes til preoperativ kroppsvask. På svenske sykehus
er likevel full kroppsvask med en såpeløsning som inneholder 4 % klorheksidin, den beste, aksepterte metoden ved
kritisk kirurgi med høy infeksjonsrisiko4, 5.
”Man må fullføre alle trinnene i hygieneprosedyren. En antiseptisk full kroppsvask før kritisk kirurgi er
avgjørende for å forebygge postoperative infeksjoner,” sier
Kerstin Mannerquist.
Det er påvist at preoperativ full kroppsvask er effektivt
ved kirurgi med høy infeksjonsrisiko, delvis gjennom en
studie på avdeling for karkirurgi ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som omfattet 341 pasienter mellom 1971
og 1974. Forekomsten av postoperative infeksjoner falt
fra 17,5 % til 8 % i gruppen som brukte preoperativ full
kroppsvask med klorheksidin6.
”Studien ble jo utført for noen år siden, men resultatene er fremdeles relevante i dag. Den gangen ga vi ikke
preopera tive antibiotika, noe som vil si at effekten av
metoden med full kroppsvask var spesielt tydelig,” sier
Margareta Forsell.
Ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset må pasientene
rutinemessig dusje med klorheksidinsåpe tre ganger før
en operasjon som innebærer høy infeksjonsfare. Ved hver
dusj må pasienten dusje dobbelt, som vil si at de må vaske
Sikre hender nr2, 2011
seg over hele kroppen to ganger, inkludert håret, og skylle
mellom vaskingene. Så må de ta på seg rene klær og legge
seg i nyoppredd seng. Den antibakterielle effekten av tre
doble dusjer varer i omtrent sju dager, og i løpet av denne
tiden er operasjonssåret vanligvis tilhelet.
”Den første vasken fjerner løse epitelceller fra huden.
Ved neste vask bindes klorheksidinet til de yngre epitelcellene som ligger dypere i huden. Det vil si at hvis huden
klargjøres ordentlig, blir bakteriene uskadeliggjort for lang
tid,” forklarer Margareta Forsell.
Hvis man dusjer med vanlig såpe, øker de bakteriebærende hudflakene som frigjøres til omgivelsene i løpet av
den første timen. Men når klorheksidinsåpe brukes i stedet
for vanlig såpe, faller antallet bakterier på huden drastisk,
noe som fører til et lavere antall bakteriebærende hudflak.
Etter gjentatt vask med klorheksidinsåpe forsterkes effekten. Dette er påvist ved en amerikansk studie fra 1993
og en britisk studie fra 19907, 8. Ved den amerikanske
studien gjennomførte forsøkspersonen full kroppsvask
med klorheksidin hver dag i fem dager. Effekten ble målt
etter en dag, to dager og fem dager. Den målte effekten etter fem dager var bedre enn etter to dager. Ved den britiske
studien ble optimal effekt oppnådd etter to vasker.
Ved en svensk, åpen, konsekutiv studie innen karkirurgi ble det observert et signifikant fall i antallet overflatesårinfeksjoner etter kirurgi når pasientene hadde vasket seg
3–8 ganger med klorheksidinsåpe før kirurgi9.
Selv om det ennå ikke finnes vitenskapelige bevis
som støtter effektiviteten når det gjelder preoperativ full
kroppsvask ved kirurgi med normal infeksjonsrisiko, er det
på Sahlgrenska Universitetssjukhuset generell enighet om
at alle pasienter som skal gjennomgå et kirurgisk inngrep,
bør forberede seg på samme måte som ved kirurgi med
høy infeksjonsrisiko.
”Det er absolutt ingen ulempe at samme rutiner bru-
kes ved alle operasjoner,” sier Margareta Forsell.
I en brosjyre som er utgitt av den svenske Socialstyrelsen, sier Göran Hedin, overlege innen klinisk bakteriologi
ved Falu lasarett, at pasientene må få tydelige instruksjoner
om hvordan de skal utføre en full kroppsvask hvis den skal
være effektiv2. Hele kroppen må bli våt, så må dusjen skrus
av mens kroppen såpes grundig inn. Det oppnås ingen fordeler hvis huden ikke såpes grundig inn, og det tar en viss
tid før klorheksidinet får effekt. Denne effekten forbedres
hvert minutt i opptil seks minutter10.
En utfordring når det gjelder forberedende full kroppsvask innen helseomsorgen er den økende bruken av dagkirurgi. Det stiller strengere krav til at pasienten forstår hva
som må gjøres, og hvor viktig det er å følge instruksjonene
til punkt og prikke.
”Du må for eksempel nå hver tomme av ryggen din. I
mange tilfeller kan pasientene trenge hjelp til dette,” sier
Ann Folin, operasjonssykepleier og klinisk koordinator for
Mölnlycke Health Care.
”Problemet er at mikroorganismene ikke er synlige.
Hvis de var det, ville det selvfølgelig vært lettere for pasientene å forstå hvor viktig det er å fjerne dem.”
En studie som omfattet 24 pasienter som gjennomgikk
generell eller ortopedisk kirurgi ved en dagkirurgisk avdeling på ett av Sveriges regionsykehus, viste at pasientene
syntes instruksjonene for preoperativ full kroppsvask var
lette å forstå og mente de hadde fulgt dem riktig. På tross
av dette ble det tydelig ved oppfølgingssamtalene at bare
1 av 24 pasienter faktisk hadde fulgt instruksjonene til
punkt og prikke11.
Konklusjonen som kan trekkes, er at både skriftlig og
muntlig informasjon som gis til pasientene, må være konsistent og lett å forstå. Viktig informasjon bør også følges
opp før operasjonen for å sikre at pasienten har forstått
innholdet riktig og at instruksjonene faktisk følges11.
Referanser:
1. Sveriges kommuner och Landsting. Ren vård är säkrare vård II. Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS (Vårdrelaterade infektioner ska stoppas), 2007. (Sweden’s municipalities and county councils. Clean care is safer care II. Experiences from the second phase of the breakthrough project VRISS (Healthcarerelated infections must be stopped), 2007).
2. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, 2006. (The Swedish National Board of Heath and Welfare. Preventing healthcare-related
infections. A knowledge base, 2006)
3. Denton GW. Chlorhexidine. In: Block SS, editor. Disinfection, sterilization and preservation. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:321–336.
4. PM preoperativ helkroppsdesinfektion från Sahlgrenska universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen, 2008. (PM Preoperative whole body wash disinfection from
Sahlgrenska University Hospital, West Götaland region, 2008)
5. PM preoperativa hudförberedelser från Akademiska sjukhuset, Landstinget i Uppsala län, 2009. (PM preoperative skin preparations from the Academic Hospital, County
Council in Uppsala county, 2009)
6. Brandberg Å, Andersson I. Preoperative whole body disinfection by shower bath with chlorhexidine soap: Effect on transmission of bacteria from skin flora. Skin Microbiology: Relevance to Clinical Infection, New York Springer-Verlag 92–96, 1987. Chapter 12, based on the San Francisco Symp 1979.
7. Paulson DS, Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower wash. Am J Infect Control 1993;21(4):205–9.
8. Byrne DJ, Napier A, Cuschieri A. Rationalizing whole body disinfection. J Hosp Infect 1990;15(2):183–7.
9. Brandberg Å, Holm J, Hammarsten J, Scherstén T. Postoperative wound infections in vascular surgery – effect of preoperative whole body disinfection by shower-bath
with chlorhexidine soap. In: Academic Press Inc (London) and the Royal Society of Medicine; 1979:71–75.
10. Furuhashi M, Miyamae T. Effect of pre-operative hand scrubbing and influence of pinholes appearing in surgical rubber gloves during operation. Bull Tokyo Med Dent
Univ. 1979;26(2):73–80.
11. Lindskog K, Idvall E. Preoperativ huddesinfektion inför dagkirurgi – patienters följsamhet. (Preoperative skin disinfection in day surgery – patient compliance) Vård i
Norden 2004; Vol 24: No.2:41–43.
15
p r o d u ct i o n J O E B RI G A R T A B – P RIN T ED B Y www . z e tt e r q v i stt r yc k e r i . s e , G Ö T E B O R G 2 0 1 1
© M Ö L N L Y C KE HE A L T H C A RE , 2 0 1 0 – s i k r e h e n d e r 2 / 1 1 – 1 , 5 K
Returadresse:
Mölnlycke Health Care AS
Box 6229 Etterstad
0603 Oslo
Nå kan du finne
elekronisk utgave
av Sikre Hender
på vår hjemmeside;
www.molnlycke.no