Transcript Hvordan skape en god kvalitets og sikkerhetskultur?

Hvordan skape en god kvalitets og
sikkerhetskultur?
Sven Erik Gisvold
Professor / Overlege
Anestesi/ Akuttklinikken, St Olavs Hospital
1
2
I kjølevannet av 22.juli – og A-hus Planer blir utarbeidet – og lagt i skuffen
Fagre ord og mye prat – men hva skjer ?
Gjennomføringskraft ?
For mye byråkrati – som lever sitt eget liv ?
Fryktkultur – Kritiske røster tør ikke åpne munnen
Behov for kulturendring !
Er vi istand til å lære av våre feil?
”Den brutale åpenhet”
3
Viktige elementer i en Kvalitetskultur
•  Ledelse
visjoner – omsorg for folket - og gjennomføringskraft
•  Kommunikasjon
•  Hvordan lære av hendelser og feil
•  Hvordan håndterer vi uheldige hendelser
Ærlighet - ”Den brutale åpenhet”
•  Hvordan tar vi vare på hverandre
•  Fra planer og ord til handling
4
Medarbeidertrivsel er nøkkelen til suksess
(Vineet Nayar)
Employees first – Customers second
”Verdens mest moderne ledelse”
”I alle store bedrifter – er ledelsen for langt unna fronten til å vite hvor
problemer og utfordringer ligger”
”Lytt til de som har den daglige kontakt med ”kunden”
Lytt til kritiske røster - Unngå en ”fryktkultur”
Synlige ledere,
Mindre byråkrati
5
Alle tjenester trenger en god og sterk
medisinsk ledelse
•  Som er synlig – til stede
•  Og står skulder til skulder med ”folket”.
•  Den ”ordinære” ambulansetjeneste må tas enda
mer på alvor av de medisinske ledere
6
Ambulansepersonellets hverdag
Den virkelighet dere står overfor
•  Ved 80% av akuttutrykninger er dere alene .
Ingen doktor til stede
•  Ambulansepersonell er mer og mer alene med kritisk syke og skadde
pasienter
•  De må mer og mer på egenhånd utføre både førstehjelp og initial
diagnostikk
•  Dette må tas på alvor av de medisnske ledere !
7
Hvordan lære av hendelser og feil ?
Feil ?
•  Uheldige hendelser
•  Uforutsette problemer
•  Komplikasjoner
•  Adverse events,
Critical Incidents,
•  Lærerike hendelser.
De fleste lærerike hendelser er ikke feil. Galt å snakke om
bare å lære av feil. Terminologien er viktig
8
Bad outcome
Mishaps
Complications
Errors
Problems
Adverse events
Critical incidents
9
•  Viktig med Faglig sterk og trygg ledelse
•  Presentasjon av store og små hendelser
•  Hva kan vi lære ?
•  Verst hvis noe har gått galt – noen føler
skyld. Da blir kulturen virkelig testet.
10
Et Lederansvar
Lederne må gå foran og vise at de mener noe med
åpenhet og trygghet.
Skape en følelse av å være i samme båt
PROBLEMS HAPPEN TO GOOD PEOPLE!
Vi må sammen skape kontinuerlig forbedring
11
Kommunikasjon !
12
Kommunikasjon
13
God Kommunikasjon fremmer sikkerhet
og kvalitet
• 
• 
• 
• 
• 
Situasjonsanalyse – hvordan er situasjonen
Problem identifisering
Arbeidsfordelig
Beslutninger
Løse evt konflikter
•  God kommunikasjon redder liv
Davies JM Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:898
14
Flest feil med en autoritær
kaptein i flyet
•  En autoritær leder hindrer kommunikasjon
•  God kommunikasjon/informasjonsflyt avgjørende for å
unngå feil.
Kjell Mjøs 2003
15
Hvordan oppfører vi oss i kjølevannet av
en uheldig hendelse?
•  Ærlighet
•  Kommunikasjon
•  Fortelle hva som faktisk skjedde (Disclosure)
•  Tilfredsstill pasient/pårørendes behov
•  Ta vare på de som er involvert (The second Victim)
Manser T, Staender S. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 725
Davies JM. (Editorial) Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 725
16
HVA FORVENTER PASIENTEN HVIS
NOE ALVORLIG HAR HENDT?
• 
• 
• 
• 
• 
Hva hendte?
Hvorfor?
Hva skjer nå?
Evt. Beklagelse/unnskyldning
Hvordan unngå gjentagelser
DE FORVENTER ÅPENHET OG ÆRLIGHET
Arch Intern Med 2005;165;1819
17
Mangel på Åpenhet og Ærlighet
•  Kanskje det mest destruktive vi kan gjøre I
helsevesenet
•  Ved å skjule sannheten / lyve føyer du til en
fornærmelse I tillegg til skaden
(“adding insult to harm”)
Ærlighet har en bemerkelsesverdig effekt på på
pasienter og pårørende
18
GUNSTIGE EFFEKTER AV ÅPENHET
• 
• 
• 
• 
Pasientens behov
Egen selvrespekt og profesjonalitet
Mindre sannsynlig rettslige skritt
Kanskje blir man tilgitt og respektert
•  VI FÅR ET BEDRE HELSEVESEN
19
HVORFOR BLIR HELSEPERSONELL SAKSØKT?
•  227 pasienter som anla sak mot leger
- 70 % var utsatt for alvorlig skade
Begrunnelse:
- noen må ta ansvar
- Vil ha skikkelig forklaring – sannheten !
- økonomisk kompensasjon
- fokus på kvaliteten i sykehuset
Lancet 1994; 343; 1609
20
Hvordan oppleves det å føle skyld for at
en pasient er blitt påført skade?
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Incident discussed at the workplace
Good support from collegues
Blamed by patient or patient family
I have spoken with the patient or the
patient’s family about the incident
83%
69%
32%
Negative Impact on my private life
Harder to work as a physician
I have needed professional help
17%
11%
6%
68%
OG Aasland, R Førde, Qual Saf Health Care 2005;14:13-17
21
Budskap
•  Det å oppleve at en pasient blir skadet
Kan ha dramatisk negativ effekt på ens private og profesjonelle liv
• 
Dette er lettere å bære
hvis man har et godt og trygt miljø for diskusjoner,
samhold og gjensidig støtte i tjenesten / avdelingen.
OG Aasland, R Førde. Qual Saf Health Care 2005;14:13-17
22
Pasienten er en partner i prosessen –
“shared decision making - WHO”
•  Hvis pasienter tas med på råd – blir tatt alvorlig,
blir som regel resultatet bedre.
•  Pasienter har en åpenbar rett til å stille både spørsmål
og krav til oss
•  Det er vår plikt å respektere dette
23
Hvordan bygge en god kultur ?
•  Gjensidig respekt, støtte og forståelse
•  Vi er alle i samme båt
•  Ærlighet, Åpenhet, kommunikasjon, Trygghet
•  En tilstedeværende leder – som bryr seg.
•  Kontinuerlig læring av erfaring
”Problems Happen to Good People”
24
Samfunnet skriker etter forenkling
•  Vi drukner
i planer, rapporteringskrav og styring
-er hele systemet i ferd med å bryte sammen
under alle kravene til korrekthet?
Dagens Næringsliv 1.okt
25
26
Det er mye å lære i livets skole
men man må ikke sove i timene
27