Transcript Traumatologi legg, ankel, fot

Akutte skader I legg ankle og fot
Ved
Odd Arne Daljord
NIMI-2014
Skader i underekstremitetene utgjør vel 40% av alle idrettsskader.
Av disse er vel 25 % ankelskader.
Store leggskader er ofte alvorligere enn ankel og fotskader. Det har
med belastingen å gjøre, dels at når slike skader har oppstått har
kraftpåvirkning vært stor. Eksempelvis ved leggbrudd.
Ankelskadene utgjør den store masse av skader. Den antagelig
hyppigste skaden i kroppen sett under ett er ankelovertråkk med
skade på lig.talofibulare anterior. Skadene er blant de hyppigste i
en rekke idretter, særlig slike som fotball, håndball, men også i
individuell idrett som løping, jogging.
Ved tidlig aktiv behandling, kan skadeavbrekket reduseres
betraktelig ved slike skader. En rasjonell, men kontrollert holdning
til etterbehandling er også viktig hvis utøveren skal komme raskest
mulig tilbake til full aktivitet. Det er imidlertid viktig å vite at
forskjellige typer vev tilheler med betydelig forskjellig hastighet og
at forutsetningen for tilhelning er at sirkulasjonen kan
gjenopprettes. I noen tilfeller er dette en tålmodighetsprøve. Og
vær sikker på at idrettsutøvere i utgangspunktet er blant de mest
utålmodige pasienter vi har med å gjøre. Derfor er nøyaktigheten i
diagnosestilling svært viktig, det samme styringen av opptreningen.
I denne delen skal vi omtale noen av de vanligste akutte skader i
legg ankel og fot.
LEGGEN
Ruptur i gastrocnemius
Muskelbrist i leggen rammer hyppigst gastrocnemius og går ofte under
betegnelsen “tennislegg”
Skaden rammer utøvere av aktiviteter som brått skifter retning, dvs
aktiviteter som tennis , squash, men også jogging.
Det er så og si alltid den mediale delen som revner i den nedre del av
gastrocnemius.Det oppstår et søkk.
Klinikk:
Akutt innsettende revnefølelse, som etterhvert gir local smerte og hevelse
som sprer seg nedover leggen og kan simulere en achilles ruptur.
Tåhev kan være negativ, men hvilevinkel i ankelen er normal.(oftest 2025 grader,rett vinkel er 0 grader) Thompsons test (neg= normal bevegelse
i ankelen ved test).
Smertene er lokale i gastrocnemius nedre mediale delen.
Det er viktig å skille muskelbristen fra achillesruptur fordi behandlingen
er svært forskjellig. Feildiagnose kan påføre pasienten betydelige
senplager.
Behandling:
Tidlig: Ising og tøyning for å få riktig lengde på muskulaturen.Må
gjentas flere gg pr dag de første dagene.Deretter opptrening av styrke
over de neste 6-8 ukene. Avvente løping i denne perioden.
Er tøyningen for dårlig er det fare for recidiv senere. Operativ behandling
er siste utvei, men ikke alltid noen suksess, forlengelse av achilles er em
lilighet gjennom høy spalting.
Hematomer:
Støt i leggen kan gi to typer hematomer: Arterielle og venøse.
De arterielle sitter dypt og er smertefulle. De sprenger og gir locale
blodansamlinger med koagulert blod. De sprer seg lite.
Slike hematomer krever evakuering og det må gjøres ved insisjon. Kan
lønne seg å vente et par dager før dette gjøres. Hvis ikke noe gjøres,
vil hematomet etter hvert omdannes til et hygrom, som gir en kronisk
hevelse og er vanskeligere å behandle.
De venøse hematomene er overfladiske og sprer seg utover. Disse krever
lite behandling og blodet suges opp etter hvert. Krever mest
sirkulasjonstrening.Tar oftest noe uker påå forsvinne. Noen får hevelser
I foten etter noen dager og føler at foten blir litt kald.
Akutt kompartment syndrom
Leggen har 4 kompartmenter. Disse danner lukkede rom for
muskulaturen. Skader kan føre til innelukket hevelse. Dette kan skje ved
skade på arterier eller muskulatur, ofte i forbindelse med lukkede
bruddskader. I det ytre trenger ikke skaden se dramatisk ut, men hvis
skaden fører til økt trykk, vil tilstanden kunne føre til smerter når trykket
overstiger en viss grense. Dersom trykket nærmer seg det systoliske
trykket, vil sirkulasjonen i vevet opphøre og tilstanden ubehandlet føre til
gangren. Det er derfor en tilstand som krever rask behandling.(Kan være
kritisk innen timer)
Klinikk:
Hevelse og etterhvert sprengende smerter oppstår når trykket overstiger ca 30 mm
HG. Pulsen svekkes i periferien og leggen vil føles stram og stiv. Etterhvert vil
følelsen reduseres eller forsvinne pga trykket.Behandling:
behandlingsform er fasciotomi som frigjør trykket.
Det er viktig å gå etter årsaken til kompartmentet.
Akutt kompartment syndrom må ikke forveksles med kronisk
kompartment , som er en variable og mer kontrollerbar tilstand.
Brudd i leggen
Skader i leggen rammer både bensubstans og bløtdelsvev. Brudd i
leggbena har forskjellig betydning etter hvor skaden oppstår og
hvilket ben som brister. I denne sammenhengen er det viktig å vite
at 5/6-del av belastningen overføres av tibia. Tibia har 100%
kontakt med kneleddet og er også den viktigste komponent i
ankelen.
Fibula betyr lite klinisk i øvre og midtre del av leggen, men desto
mere i ankelen. De fleste bruddene i leggen rammer fibula nettopp i
ankelen som "laterale malleolfrakturer".
Tibiabrudd er mere vanlig i midtre og nedre del av leggen, men kan
lge mye ettervirkninger hvis bruddene er intraartikulære I kne eller
ankel. Brudd i både tibia og fibula kalles "crus-fraktur"
Ved bruddskader er det viktig å undersøke bløtdelsskadene i
leggen. De kan være viktigere enn selve bruddet, og i noen tilfeller
har bløtdelsskaden alene ført til amputasjoner pga oversett skader
som rammer sirkulasjonen. Det er særlig skader i den midtre og
øvre del av leggen som kan gi slike skader,som i kritiske tilfeller
fører til "akutt compartment syndrom", en tilstand der trykket i
leggene overstiger et min. på 30 mm HG. Tilstanden kan bli
livstruende eller fører ubehandlet ofte til amputasjon pga gangren.
Derfor er det viktig å kontrollere sirkulasjon og sensibilitet ved
brudd i leggen.
Fr.tibia
Stor kraft på tvers av leggen skal til for at slike brudd skal oppstå.
Det er sjelden tvil om at det foreligger brudd pga at det er
smertefullt, funksjonen opphører eller det oppstår feilstilling.Etter
at det bl.a. ble innført legskinner I football ble antallet av slike
skader vesentlig redusert.
Alpin idrett hadde tidligere en spesifikk type skade kalt "Top-bootfracture".Bedre og korrekt stramming av bindinger har bedret
skadestatistikken her.
Kliniske symptomer:
Smertene er ganske lokalisert til bruddstedet og noen ganger kan
det føles "knasing" når vi beveger på bruddet.(Det er ganske
vondt) Belastning av foten er ikke mulig. Hevelse varierer med
bløtdelsskaden.
Behandling:
Akutt kreves avlastning evt med noe som kan virke som skinne.
Strekk i lengderetningen er lindrende.
Dersom større feilstillinger påvirker sirkulasjonen må bruddet
strekkes, ellers ikke nødvendig. Sjekk i alle tilfeller sensibilitet og
sirkulasjon distalt for bruddet før videre transport.
Behandling videre vil oftest være operativ eller i en del tilfeller
gipsing eller funksjonelle orthoser.
Hvis det benyttes konservativ behandling er det viktig å sjekke at
det ikke oppstår rotasjon eller akseknekk over bruddstedet.
Akselengde er også av en viss betydning.Vi bør regne med
minimum 8-12 uker (avhengig av sirkulasjonen) tilhelning for slike
brudd. Hos barn tilheler tilstanden vesentlig raskere. Dette må
klinisk bedømmes.
Fraktur i fibula samtidig med tibia har betydning spesielt i
ankelgaffelen og kan gi syndesmoseskader (skade på
båndforbindelsen mellom tibia og fibula).Det siste kan gi langvarige
plager.
Spiralbrudd (rotasjon)
Fr.fibula
Støt eller spark mot yttersiden av leggen kan i alle nivåer gi
tverrbrudd. Skjer av og til i idretter som fotball der støtet kommer
på siden av leggskinnen.
Brudd høyt på fibula har ofte sammenheng med ankelskader, spes.
med syndesmoseskader. Bruddet oppstår da som spiralbrudd.
Brudd i distale delen er hyppigst og har mest å gjøre med
overtråkksituasjoner med stor kraft ofte også med rotasjon. Disse
skadene er vanligst etter 30 års alder. Før denne tiden er det mest
båndskader som oppstår. Ankelovertråkk gir i regelen bare brudd i
ca 2% av tilfellene.
Pasienter med brudd i fibula kan i en del tilfeller belaste, men har
lokale smerter. Tilstanden kan forveksles med vanlig
overtråkkskade. Det hovner opp særlig lateralt, mye blødning. Test
direkte og indirekte over fibula gir mistanke om brudd. Hvis det ikke
er mulig å belaste foten kan røntgenundersøkelse være indisert.
Behandling:
Behandles akutt som overtråkkskader.Kompresjon og kjøling.
Kjennes knasing(krepitasjon) er det sterk mistanke om
brudd.Samme gjelder feilstilling.
Fibulabrudd mere enn 10 cm opp for nedre ende trenger avlastning
i 4-8 uker. Evt orthosebruk. Når bruddet er smertefritt ved trykk
kan trening gjennopptas.
Brudd i ankelen blir operert eller gipset. Noen frakturer kan bruke
orthose eller kan tapes, dersom de er stabile. Tidlig mobilisering av
ekstensjonen har høy prioritet da syndesmosestivning er et stort
problem senere.
Fraktur i laterale malleol
Støtskader og overtråkk med større kraft kan gi malleolfraktur. De
fleste skadene er skråfrakturer og sitter i ankelleddlinjen. Brudd
nedenfor denne linjen kan ha sammenheng med
båndløsning(avulsjoner).
Brudd høyere opp enn leddspalten betyr ofte skade på tibiofibulare
ligamenter (syndesmoseskade).
Bruddskader i ankelen gir blødning inn i leddet og hevelse rundt
hele ankelen (synovitt). Regelen er at foten ikke kan belastes
umiddelbart etter et brudd, i motsetning til ved båndskader.
Smertene er lokalisert over malleolen. Av og til skades også
mediale malleol samtidig.
I akutt fase er kompresjon og nedkjøling viktigst. Kan ikke foten
belastes er det indikasjon for rtg.undersøkelse.
Behandlingen vil i de mange tilfeller være konservativ med gips i ca
6 uker. Noen opereres.I endel av denne tiden kan det brukes
orthoser og til en viss grad tapeing etter hvor stabilt bruddet er.
Ved spriking i ankelgaffelen er operativ behandling nesten alltid
nødvendig. Dersom det settes inn syndesmoseskrue, må denne tas
ut etter 6 uker, og det er da viktig å kontrollere
ekstensjonsbevegelsen i ankelen. Blir denne redusert, er det en
alvorlig funksjonell hindring for pasienten senere. Det kan gi varig
invaliditet og sekundærplager.
Brudd i mediale malleol
Skaden oppstår hyppigst i forbindelse med brudd i laterale malleol.
Smerter og hevelse er oftest vesentlig i ankelen.
Rtg.us avgjør type skade, og om det er nødvendig med operasjon. I
god stilling er det mulig å gipse. Min 6 uker.
Brudd i fotrot
Vanligste her er navicularebrudd og talusbrudd. Disse må oftest
operativt behandles. Rtg evt MR gir nyttig informasjon om type
skade og hva som er aktuell behandling. Det er de intraarticulære
skadene som volde mest problemer her.
Brudd i mellomfot
I forbindelse med overtråkk hender det av og til at det oppstår
brudd i basis av 5. metatars. Sterk supinasjon må til for dette.
Det er sjelden mulig å belaste foten og hevelsen er lokalisert
lateralt spesielt på dorsalsiden.
Peroneus brevis er festet her og vil ved belastning gi smerter.
Basisbrudd i metatarsene trenger avlastning helst med fast
underlag i orthose eller stive sko. Tilhelningstiden varierer sterkt,
men det bør regnes med minimum 4 uker ofte 6-8 uker.
Noen av bruddene har vanskelig for å tilhele, og trenger da
skruefiksering.(Jones-fr).Det bør vurderes tidlig spes hos utøvere
med store belastning på føttene.
Tåbrudd:
Brudd i småtærne trenger ofte bare sammentapes over 3-4 uker.
Sjelden nødvendig med rtg. bortsett fra mistanke om brudd i
stortåen.
RUPTURA ACHILLES
Achilles er den sterkeste senen i kroppen. Den tåler normalt et drag
på ca 1000 kg per cm2 i frisk tilstand, før den ryker. Degenerasjon,
tendinoser og av og til medikamenter(kortison!!!), kan føre til at
senen ryker. I de fleste tilfeller ryker senen uten forvarsel.
Achillessenen ryker vanligvis 2-6 cm ovenfor helbenet, men det
varierer fra helt nede i festet(sjelden) til 10-12 cm oppover.
Når senen ryker, trekker den seg sjelden mere enn 3-4 cm fra
hverandre. Noe av soleusmuskelen kan revne samtidig. Hvis det
foreligger plantarissene på medialsiden, ryker denne så og aldri.
Denne senen, som er vel blyantykk kan imidlertid mistolkes som en
del av achilles og gjøre at diagnosen partiell ruptur stilles.
Når achilles ryker, skjer det vanligvis med et smell, "børseskudd",
eller det føles som om "noen sparket til" i helregion. Det er sjelden
særlig vondt og pasienten kan ofte stå på benet. Pasienten vil
imidlertid merke at frasparket er borte.
Det hovner sjelden særlig akutt, hvis ikke deler av soleus ryker.
Etter noen timer vil slimhinnen hovne. Det blir da ganske stramt
rundt senen, innenfor paratenon.
Pasienten vil ikke klare å stå på tærne på den skadede foten, når
senen ryker,men kan bevege foten i sittende eller liggende.Gange
er mulig og kan ikke brukes til å utelukke brist i senen.
Hvilevinkelen i ankelen reduseres vesentlig når senen ryker.Normalt
er denne 20-25 grader og faller mot 0-5 grader.Dette er en viktig
test og om ingen andre tester gjøres den viktigste.Måling av
vinkelen i begge ankler vil gi klar mistanke og noe galt.
Patologi:
De mest betydelige funnene i senen er i den dype delen inn mot
soleus, der vevet kan bli hardt og fibrøst. De mere overfladiske
fibrene er vanligvis normale, unntatt når det på forhånd er satt
injeksjon med kortison. Da kan vevet smuldre opp og bli "ost"aktig.
Rupturen skjer oftest slik at fibrene ligger infiltrert i hverandre.
Rupturen har da skjedd over et langt område. Ellers er bristen
lokalisert og tverrstilt. I noen tilfeller foreligger
en plantarissene på medialsiden Den er alltid intakt.
Etterhvert som dagene og ukene går, vil de rupturerte endene
snøre seg samme. Den proksimale delen har størst tendens til å
klebe seg fast til omgivlsene, spesielt når foten immobiliseres.
Endene kan trekke seg noe vekk fra hverandre etterhvert.
Paratenon kan også snøre seg inn og hindre kontakt mellom
seneendene.
I de tilfeller der seneendene forblir infiltrert vil achillessenen tilhele i
denne posisjon med noe forlengelse, hvis intet gjøres som påvirker
tilstanden.
Nerve-karbuntene på sidene av achillessenen skades sjelden ved
rupturer.
Klinikk:
Kliniske funn er i tidlig fase er diffus hevelse rundt achilles.
Pasienten klarer ikke å stå på tå på det skadede benet (Tåhev
neg).I liggende stilling med foten hengende fritt over en benkekant
vil foten henge mere ned enn på den friske siden. Normalt inntar
foten i avslappet tilstand en lett flektert stilling.
Thompsons test er pos. (Komprimer gastrocnemius for å se om
foten flekteres eller ikke).Ved neg.test flekteres foten, når senen er
intakt. Ved ruptur henger foten nærmest urørlig.)
Ved palpasjon kjennes oftest et søkk der rupturen foreligger.
Rupturstedet kjennes bedre når hevelsen har gått ned etter noen
dager.
Redusert hvilevinkel
Suppl.us:
Det er sjelden behov for slike undersøkelser, men ultralyd kan evt.
brukes ved tvil. Diagnosen kan stilles opp mot 100% ved klinisk
undersøkelse.
Behandling:
Å overse en totalruptur er alvorlig for pasientens senere fysiske liv.
Det er en viss kontrovers mellom konservativ behandling og
operativ behandling.
Operativ behandling har størst tendens til å gi et godt funksjonelt
resultat. Operativ behandling vanligvis foretrukket av alle med
større krav til fysisk aktivitet senere. Det er vesentlig lavere
rerupturtendens hos opererte enn hos de som gjennomgår
kons.behandling.
Dersom kontraindikasjoner foreligger, vil konservativ behandling
være et alternativ, med gipsing i ca 8 uker og veiledet
opptrening.Det siste er veldig viktig.
Etter operativ behandling, kan kontrollert aktivisering starte meget
tidlig og redusere behandlingstiden vesentlig. Walker letter
opptreningen.
Med aktiv rehabilitering kan aktivitet regnes å kunne gjenopptas
etter ca 3-4 mnd. avhengig av intensitetsnivå.
Det er en fordel å kunne starte den operative behandlingen i løpet
av den første uken etter skaden. Akutt innleggelse er ikke påkrevet.
Bør opereres innen 1 uke
Partielle rupturer i achilles:
Klinikk:
Tilstanden kan starte som med plutselige innsettende smerter i
achilles. Det kan også oppstå som videreutvikling av en tendinose.
Det hovner opp og aktivitet vil gi smerter.
De fleste har derfor en forhistorie med smerter i senen.
Thompsons test er neg (normal). Noe søkk foreligger ikke, men
pasienten kan ha problemer med å stå på en fot.Oftest hevelse
lokalt i senen.
Pasienten har smerter og og hevelse i senen og omgivelsene. Det er
palpatoriske smerter på sidene og bakpå senen. Aktiv belastning gir
raskt økende smerter. Tilstanden er klinisk vanskelig å skille fra en
alvorlig tendinose.Antagelig flytennde overganger her.
Operative funn tyder på at de fleste partielle skadene sitter dypt i
senen. Noen ganger er skadene overfladiske, men er da vanligvis
forårsaket av kortisoninjeksjoner.
Partiell ruptur
Behandling:
Avlastning omtrent som ved totalruptur kan være nødvendig, men
mange slike tilstander ender med operasjon og opptrening.
Opptreningen må skje kontrollert over min. 4-6 uker. Sykling kan
brukes som aktivitet i den første tiden etter avlastningsperioden.
Under alle omstendigheter må denne tilstanden skilles fra
totalruptur.Skader store enn 50 % vil gi en funksjon på linje med
totalruptur, men undersøkjelsesfunnene er annerledes.
Den operativ behandling tar utgangspunkt i avlastning av senen, og
krever sutur. Postoperativt kan bruk av walker tillates tidlig i
belastningen fra de første dagene postoperativt. I
opptreningsforløpet kan man etterhvert bruke eksentrisk trening.
Ankelligamentskader:
De klinisk viktigste ankelbånd finner vi på lateralsiden av
ankelen.Foruten lig.talofibulare anterior og lig. calcaneofibulare
foreligger et mindre beskrevet bånd, lig. talofibulare post.
Ved overtråkk skades et eller flere av disse båndene. Størst
betydning får det når talofib. ant. ryker, fordi det ser ut til å ha
størst betydning for stabiliseringen av talus i gaffelen.Ved overtråkk
ryker noen ganger også lig.calcaneofibulare. Kraftpåvirkningen må
da være vesentlig større, fordi begge bånd tåler relativt store
belastninger.Rotasjonskomponenten har betydning her.
Lig. talofibulare post. ses i mange tilfeller delvis skadet, men
sjelden røket tvers av. Det skades mest i festet til fibula og er oftest
bifunn, som ikke er så lett å oppdage ved klinisk undersøkelse. Det
er usikkert hvor stor betydning skade på dette båndet har for
stabiliteten. Det er imidlertid sterkere enn de to førstnevnte bånd
og bremser normalt supinasjon og dorsalfleksjon i ankelen. Klinisk
interessant er det at lig. talofibulare post. står i forbindelse med os
trigonum, en benkjerne baktil i ankelen som kan gi smerter i
hyperfleksjon i ankelen.Talusnebb på baksiden kan også gi
avulsjonsfrakturer.Ses best i sidebilde på rtg. Kan lett overses og
gir da langvarige smerter.
I tillegg til disse båndene har syndesmosen stor betydning for
stabiliteten i ankelen, men da for stabiliteten i ankelgaffelen,
mellom tibia og fibula.
Syndesmosen er en kombinasjon av to ligamenter, lig.tibiofibulare
ant. og posterior samt den interossøse membranen mellom tibia og
fibula.
Større skade på syndesmosen har tendens til å gi betydelig
forlengelse av behandlingstiden og i verste fall restplager. Skader
på syndesmosen er mange ganger såvidt vanskelige å undersøke og
verifiere, at de oftest blir oversett. Det er når pasienten ikke blir bra
i rimelig tid(6-8 uker), at mistanken til syndesmoseskade kommer.
På innsiden av ankelen finnes det brede båndet, som fester til
mediale malleol og sprer seg til calcaneus, talus og naviculare. Det
er lig.deltoideum. Ligamentet har en overfladisk og en dyp del.
De senene som har betydning for stabilisering på lateralsiden er
peroneus longus og brevis. De kan imidlertid ikke hindre overtråkk
dersom ikke ligamentene er intakt. Senene kan imidlertid trenes til
delvis å holde igjen ankelen.
Den anatomiske stukturen som ser ut til å ha størst betydning når
ligamentene ryker, er kapselen. Den er kraftig på lateralsiden og
kan stabilisere i vesentlig grad. Spesielt lig. talofib.ant. er i mange
tilfeller fast forbundet til kapselen, slik at når dette båndet ryker, vil
også kapselen revne.
Ved gjentatte overtråkk vil det i hovedsak være kapselen som
bærer belastningen med stabilisering. Kapselen vil tøyes noe eller
revne. Den kjennes derfor noe fibrøs etter flere overtråkk, hvis den
har fått mulighet til å vokse sammen igjen,noe ikke alltid skjer.
Ligamentene ryker litt variablet fra fibula, talus eller midt i
substansen. Noen ganger løsner talofibulare med en større eller
mindre benavulsjon fra fibula. Disse ser ut til å ha vanskelig for å
feste seg igjen, selv om de pinnes fast. I de fleste tilfeller ser det
også ut til at avulsjonsskadene overses på røntgen, antagelig fordi
standardbildene av ankelen gir for mye overlapping av strukturer.
Både lig.calcaneofibulare og lig.talofibulare ant. kan løsne i en blokk
i en avulsjon fra fibula, fordi festene ligger så tett i hverandre.
Avulsjoner fra talus er mere sjelden.
I noen tilfeller av overtråkk oppstår det skade på subtalare
ligamenter og det kan også gi en instabil ankel og simulere vanlig
overtråkk. Dette blir ofte feiltolket som talocrural ruptur, men kan
skilles klinisk.
Ankelligamentskader er en typisk skade fram til 40 års alderen.
Ettersom alderen øker vil hyppigheten av laterale malleolfrakturer
øke. Malleolfrakturer oppstår imidlertid når kraften som påvirker
ankelen, er tilstrekkelig stor. Skadeforløpet vil her også bety mye.
Hyppigst oppstår det frakturer i laterale malleol. Det er oftest
rotasjonspreg på slike brudd eller at bruddet har et skrått forløp
ned mot tverrspalten mellom talus og tibia. Isolert er disse
bruddene forholdsvis stabile. Noen, spesielt de litt høyere
bruddene(proks. for leddspalten) kan oppstå som resultat av
syndesmoseruptur.
På medialsiden kan det sjeldnere oppstå avrivninger som klinisk gir
løsning av hele eller deler av lig. deltoideum.
Kombinasjonskader kalles bimalleolære frakturer.Som en tredje
variant kan også bakre kant av tibia briste. Det kalles ofte for
"trimalleolære frakturer. Med unntak av syndesmosen vil brudd ofte
si at ligamentene i stor grad er intakt, helt eller delvis.
Klinikk:
Typisk for ligamentskade i ankelen er overtråkk. Det hovner
vanligvis mye opp hvis det er et førstegangstilfelle. Senere vil
overtråkk gi mindre hevelse. Karstrukturer rives over og dersom
kapselen revner vil det blø inn i leddet, fordi det her er et lavere
trykk.
Ved laterale ligamentupturer, vil det være akutt vondt, med
mulighet til å stå på benet etter skaden, noe de med brudd sjelden
klarer. Smerten er sterkest over båndene der rupturen er, og sprer
seg litt utover, pga at vevskaden ikke bare er lokalisert til båndet.
Ubehandlet vil det hovne opp en god del i fot og nedre del av
leggen ved slike skader. Smerter kan kjennes oppover på
lateralsiden av leggen langs peroneusmusklene.
Totalruptur på lateralsiden gir også typisk smerter under mediale
malleol, pga av at talus presses mot underkanten og gir en periostal
smerte. Det er sjelden å finne større skader på lig. deltoideum ved
lateralt overtråkk.
Testing av stabilitet er vanskelig i akutt fase pga. smertene. Det er
vanligvis mer smerter ved partielle skader enn ved totale rupturer.
Det viktigste i den akutte fasen er å ta standpunkt til fraktur eller
båndskade. Ved store hevelser i ankelen bør leggen testes på brudd
i fibula helt opp til proksimale ende. (mistanke om
syndesmoseskade).
Skuffetest og sidevaklingstest er de viktigste testene på
ligamentruptur. Forsert ekstensjon vil belaste syndesmosen, da
talus presser tibia og fibula fra hverandre.
Gode kliniske utførte tester er bedre enn røntgenologiske tilt-tester
og skuffetester.
Fraktur i laterale malleolen utelukkes best ved å trykke inn fra
baksiden av malleolen, og ved indirekte kompresjon av tibia og
fibula høyere på leggen.
Ved skade på med. siden som er vesentlig sjeldnere (ca 2% i vårt
materiale og ved Oslo Legevakt), vil det mest være den fremre
delen av båndet som skades, og der smertene er mest utpreget.
Det kan forekomme noe medial glipping ved ruptur av mediale
bånd.
Rupt.lig. talofib.ant
Hyppigste båndskade i ankelen
Klinikk:
Smertene er mest intense ned mot fibulaspissen og litt i forkanten
av denne.det er hevelse på forsiden av laterale malleol.
Skuffetest og sidevaklingstest gir oftest begge pos. utslag, men ved
sidevaklingstest med foten i lett ekstensjon vil ankelen være
stabil(Intakt calcaneofib. ligament)
Rupt. calc.fibulare
Sjelden som isolert skade.
Klinikk:
Smerter ved fibulaspissen og litt bakover. Sidevakling er pos.
Skuffetest neg dersom ikke lig.talofib.ant er skadet.
Rupt. talofib.ant. og calcaneofib.
Klinikk:
Lig. calcaneofibulare skades hyppigst sammen med lig. talofibulare
anterior. Det gir både skuffetest pos. og sidevakling pos. Smerter
langs fibulaspissen og foran denne. Det kan palperers smerter
under mediale malleol, og rommene bak malleolene vil ved
førstegangsskade være hovne.
Rupt. lig. deltoideum
Sjelden total, mest partiell i den fremre delen av ligamentet. Det
kan forekomme dyp og overfladisk skade.
Klinikk:
Smerter og antydning til søkk ved palpasjon der båndskaden er.
Foten kan glippe innover ved belastning.
Ruptur subtalart
Smertene sitter noe lengre ned enn malleolen og palp. av
fibulaspissen er neg. Sidevakling kan føles pos, men ved selektiv
testing av talus kjennes det ingen glipping i talocruralleddet.
Syndesmoseruptur (Lig.tibiofibulare ant.)
Syndesmosen holder ankelgaffelen sammen, dvs tibia og fibula.
Forutsetning for at flere deler av syndesmosen skal ryke, er at
lig.tibiofibulare ant. eller post. ryker,med eller uten brudd. Det
bakre båndet kjenner vi dårligere til enn det fremre, fordi det
fremre båndet er bedre tilgjengelig for klinisk undersøkelse.
Syndesmosen kan ryke i forbindelse med frakturer i lat. og mediale
malleol, i kombinasjon med andre båndskader og som avulsjoner,
særlig fra tibias forkant.
Syndesmoseskader regnes som noe mere alvorlig ankelskade, og
har stor tendens til å forlenge plagene i ankelen.
Patologi:
Mye tyder på at rotasjon i skadeøyeblikket sammen med adduksjon
i ankelen er med på å rive i stykker lig.tibiofibulare ant. Når båndet
skades, vil den interossøse membranen mellom tibia og fubula ryke.
Det fører til økt bending på fibula med fare for fraktur fra noe over
ankelleddspalten, helt opp til caput fibula. Særlig typisk for
syndesmoseskade er rotasjonsbrudd høyt på fibula, uten direkte
traume.
Klinikk:
Det foreligger få gode kliniske tester på syndesmoseskade. Ved
større kombinerte båndskader i ankelen, bør leggen testes på
fibulabrudd. Smertene oppstår fortil i nedre delen av tibia i spalten
mellom tibia og fibula. Smertene lokaliseres noe høyere opp på
fibula enn skadene på lig.talofib.ant. Ofte er det imidlertid
kombinasjonskader, som ikke gjør funnene entydige.
Ekstensjon i ankelleddet vil presse tibia og fibula fra hverandre og
gi smerter.(Talus er bredere fortil enn baktil.)
Rtg.stressbilder kan gi mistanke om syndesmoseruptur ved
breddeforøkning, hvis det ikke allerede ved standardbilder viser
stor bredde. Det mest typiske er samtidig rotasjonsbrudd i fibula,
som ikke kan oppstå med mindre syndesmosen gir etter.
Supplerende us:
Rtg. er viktig i de fleste tilfeller der syndesmoseskader mistenkes.
Behandling:
Akutte ligamentskader i ankelen behandles primært med
avlastning ,kompresjon og ising. Kompresjonen er viktigere enn
isingen, idet den raskere holder igjen blødning.
Elevasjon gir mindre trykk og føles bedre. Isingen gir
smertelindring. Derfor er det vanlig akutt å ise med en gang.
Eksakt diagnose akutt kan være vanskelig å stille, fordi det er
vondt og undersøkelsen hindres av dette. Det er på den annen side
viktigst å ta standpunkt til om det kreves røntgen (brudd)
eller noen form for reponering (Brudd eller luksasjoner).
Ellers kan mere eksakt diagnose vente til smertene har dempet
seg, vanligvis etter 2-3 dager. Viktigst er å jobbe med
hevelseskontroll. (Fys.terapi-medikamentelt).
Ved flere-gangs overtråkk vil hevelsen sjelden være stor, om det
hovner i det hele tatt. Akutt kompresjon og ising kan bringe
tilstanden under kontroll fra minutter til noen få dager. Tidlig
aktivisering på sykkel med tape og evt øvelser gir ofte raskt
resultet.
Dersom senere overtråkk blir hyppige og belastende med hevelse i
ankelleddet, kalles det funksjonell instabilitet (i motsetning til
anatomisk instabilitet, skuffetest pos,sidevakling pos).
I disse tilfeller foreligger bare to muligheter, yttre stabilisering med
tape,orthose eller operativ behandling.
Det er sjelden akt. å operere akutte tilfeller, da flere enn 80% blir
bra ved konservativ behandling. Det bør gå min. 6 uker fra en
førstegangs skade til noe standpunkt til operasjon er aktuelt.
Det er nødvendig å forberede en idrettsutøver på at det kan ta 1012 uker før en ankel er bra etter operasjon.
Behandling av syndesmoseskader
Slike skader har en tendens til å bli oppdaget gjennom en treg
ankelbåndtilhelning. I mange tilfeller kreves 4-5 mnd konservativ
behandling før skaden er bra nok til tøffere idrettsaktivitet.
Syndesmoseskader krever i mange tilfeller operativ behandling,
spes. der det opplagt er breddforøkning i ankelgaffelen.
Syndesmoseskrue settes da inn i ca 6 uker.
Oftest skjer dette sammen med frakturbehandling i lat. malleol
og/eller andre frakturer.
Avlastningen må være kontrollert i de første 6 ukene, da faren for
mere varige smerter ellers er tilstede.
Det er ikke avgjort nødvendig med operativ behandling i alle
tilfeller, men skadens alvorlighetsgrad bør forklares for pasienten,
slik at behandlingen kan skje kontrollert.
I slike tilfeller er det sjelden aktuelt å starte med løpstrening før det
har gått flere uker,i noen tilfeller opp til 10-12 uker.
Viktig å kontrollere så ikke ekstensjonen i ankelen blir et
problem.Stivner det til her vil pasienten ha et betydelig
gangproblem i framtiden(pga redusert dorsalfleksjon).
Peroneus-seneluksasjon
Ved vridninger i ankelen og samtidig spenning av
peroneusmusklene, kan retinaklene baktil like over ankelleddet
revne fra periost. Dersom dette skjer, kan senene gli forover og på
utsiden av laterale malleol. I spent tilstand kjennes og ses tydelig
en glippebevegelse. Det kan gjøre vondt og føre til hevelse i
området.
De fleste slike tilfeller melder seg vanligvis til undersøkelse etter en
stund, fordi seneglippingen føles ubehagelig, og fordi det hovner
opp.
Diagnosen er lett å stille, men krever oftest testing av
peroneussenene ved å stresse senene.(Eversjon-Ekstensjon)
Behandlingen er vanligvis operativ enten ved at retinakelvevet
festes påny, eller at det anlegges en benhindring bak på fibula.
Uansett metode er hensikten å hindre senene å glippe over
bakkanten av fibula.
Behandlingstiden er vanligvis 4-6 uker og det kan ikke tillates
større belastninger på foten i denne fasen, da vevs- eller benbroen
må få tilhelt sterkt nok.
Tibialis posterior luksasjon.
Motparten til peroneusluksasjon på lateralsiden er tibialis
posteriorluksasjon på medialsiden.
Mekanismene er ganske like de på lateralsiden.
Behandlingen er oftest kirurgisk med stabilisering av senekanalen.
Tidsaspektet for treningsavbrekk er 6-8 uker.
Seneskader
Ved siden av achilles er det vanligvis tibialis anterior som kan
revne.Mest skjer det på degenerativ basis i festet.Skaden er lett å
diagnostisere pga dropfot og manglende kontrurer.Skaden er
alvorlig for funksjonen og må opereres snarest.
Flexor hallucis longus kar revne på baksiden av mediale malleol.
Det er relativt sjelden.
Andre seneskader kommer som oftest vev skarpe
skader,kniv,skøyter og lignende.
Fot
Brudd 5.metatars (Jones fraktur)
Basisbrudd I 5. Metatars er et problem I idretten. Her sitte peroneus
brevis festet.I forbindelse med ankelovertråkk kan det derfor oppstå
brudd her. Behandlingen vanskeliggjøres av strekket fra senen. I tillegg
tilheler disse skadene langsomt.
Jones fraktur
Klinisk er det lett tilgang til bruddet lateralt. Test av peroneus brevis
vil forsterke mistanken om brudd og røntgen avgjør bruddtype.
Behandling:
Konservativt vil det kreves flere uker å få disse til å tilhele. Når
belastning ikke gjør vondt kan aktiviteten økes. Hvis tilhelningen er
problematisk vil det være akt å skru bruddet sammen.
Brudd metatarser
Skaftfrakturer kommer oftest av støt eller tråkk på foten.
Det hovner ofte mye opp og smertene kan rel. lett lokaliseres.
Behandling:
Oftest konservativ behandling over 4-6 uker. Walker er vanlig idag.
Metatarsfraktur
Brudd tær
Med unntak av stortåen er det konservativ behandling ved brudd i tærne.
Tærne blir stive og hovne ved brudd. Denne tilstanden kan holde seg
ved like I flere måneder etter brudd.
Behandling:
Aktivitet kan tilpasses smerter. Tær kan tapes til hverandre.
Brudd stortå:
Skaden er sjelden. Mest foreligger avulsjoner.
Brudd er aktuelle for operasjon. Ved avulsjoner kan det være akt å
fjerne disse da de ofte er for små til å feste.