Transcript Bedriftsmarked Helseerklæring DNB Liv bedrift Orientering om

Bedriftsmarked
Helseerklæring DNB Liv bedrift
(Helseerklæringen skal fylles ut av forsikrede selv)
Navn
Bedriftens navn
Helseerklæringen gjelder:
Personalforsikring
Fødselsnummer
Organisasjonsnummer
Innskuddspensjon
Ytelsespensjon
Fripolise
Fortsettelsesforsikring
Orientering om helseerklæringen
Behandles elektronisk. Benytt svart penn
NB
1. Formålet med erklæringen.
DNB Livsforsikring ASA (DNB Liv) trenger informasjon for å
vurdere hvilken risiko du representerer i forhold til de generelle
statistikker om helse, uførhet og død. Det er slike statistikker
som ligger til grunn for beregning av forsikringspremier. God og
riktig informasjon om din helsetilstand på søknadstidspunktet er
derfor av stor betydning for å fastsette riktig pris og riktige vilkår
for din forsikring. Det er viktig at du utfyller søknadsskjemaet og
fullmaktserklæringen fullstendig og sannferdig, slik at vi unngår
mulige tvister mellom deg og DNB Liv når erstatning skal utbetales,
pga. at det er oppgitt feilaktige opplysninger om helsen på
søknadstidspunktet.
organisasjons fellesorgan for helsevurdering og er sammensatt
av leger og andre sakkyndige fra medlemsselskapene. Nemden får
saker fra selskapene når disse ikke selv klarer å fastsette en evt.
reservasjon, tilleggspremie eller avslag ut fra de foreliggende helseopplysningene. Nemden gir en anbefaling av søknaden. Anbefalingen
er kun veiledende. Dersom Nemden for helsebedømmelse fastsetter avslag på forsikringssøknaden, kan eventuelt søknaden
sendes til samarbeidende gjenforsikringsselskap for vurdering av
om dette selskapet kan gi søkeren et tilbud om forsikring. Et kort
anonymisert resymé av din sykehistorie vil bli registrert i Nemden
med det formål å lage en erfaringsbase og oppslagsverk på tidligere
behandlede saker sortert etter sykdomsdiagnoser.
2. Forsikringsselskapets bruk av dine svar.
Dersom DNB Liv innhenter helseopplysninger fra leger, behandlere
eller institusjoner som du har oppført i fullmaktserklæringen, fra
trygdekontor eller andre forsikringsselskap hvor du har forsikringer,
vil dette skje på basis av den informasjonen du selv har gitt i
helseerklæringen. Du vil bli informert ved slik innhenting.
4. Hva skal du opplyse om
Du skal opplyse om alle forhold det spørres om, selv om disse er
tilbake i tid og du nå er å anse som frisk. Du skal opplyse om
både fysiske og psykiske forhold. Vanlige barnesykdommer (i
barndommen), forkjølelse, influensa, lett sesongbetont allergi
o.l. er det ikke nødvendig å gi opp­lysninger om.
Hvis DNB Liv trenger ytterligere opplysninger f.eks. fra annen lege,
vil du bli tilskrevet for å gi din fullmakt til dette. Helseopplysninger
som gis til DNB Liv blir behandlet konfidensielt. Selskapets ansatte
har lovbestemt taushets­plikt. ­
5. Unødvendig informasjon
Dersom de dokumentene som sendes til selskapet inneholder
informasjon som er unødvendig for saksbehandlingen, skal
informasjonen etter bestemmelser i Personopplysningsloven og
tilhørende konsesjon fra Datatilsynet, slettes eller sendes tilbake.
BL. NR. 282 | 10/11 | P&D_NE
Opplysningene du gir benyttes som grunnlag for selskapets
helsebedømmelse. Helsebedømmelsen består i å vurdere deg og
din helsesituasjon i forhold til generell helsestatistikk samt statistikk
over personer med forskjellige typer forhøyet helserisiko. Hvis
resultatet av helsebedømmelsen medfører at det blir et tillegg i
premien, at forsikringen ikke kan tegnes (helt eller tidsbegrenset
avslag) eller reservasjon (at forsikringen ikke gjelder for et spesielt
helseforhold), vil du få skriftlig melding om dette. Du vil også kunne
få skriftlig begrunnelse dersom du ber om det.
3. Annen registrering av helseopplysninger
Register over forsikringssøkere og forsikrede (ROFF).
Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) har et register over
forsikringssøkere og forsikrede. Registeret benyttes av forsikringsselskap tilknyttet FNH for å sikre at helsebedømmelsen blir
korrekt og at opplysningsplikten overholdes. Opplysningene
blir slettet etter 10 år. Du har full innsynsrett i registeret og
kan få tilgang til de registrerte opplysningene om deg ved å
henvende deg til DNB Liv eller FNH.
Nemden for helsebedømmelse
Nemden for helsebedømmelse er Finansnæringens Hoved-
6. Endring av forbehold
Dersom du i din forsikringsavtale har fått forhøyet premie eller
forbehold/reservasjon, men din helse i ettertid blir forbedret, kan
du ta fornyet kontakt med forsikringsselskapet og legge frem
informasjon om dette. Forsikringsselskapet vil da vurdere om den
nye informasjonen kan føre til en justering av betingelsene for din
forsikringsavtale.
7. Gjenforsikring
I noen tilfeller er det aktuelt for forsikringsselskapet å tegne
forsikring i andre selskaper for å dekke seg ved utbetalinger til
egne kunder. Dette er gjenforsikring. Ved slike avtaler reduserer
selskapet sin egen risiko for store utbetalinger og ved høy risiko
ved at det får noe av sitt tap/sin utbetaling tilbake fra gjenforsikringsselskapet. Hvis det er aktuelt for DNB Liv å gjenforsikre
din forsikring, vil helseopplysningene dine kunne bli overført og
registrert i gjenforsikringsselskapet. Dette skjer fordi gjenforsikringsselskapet også kan ha behov for dine helseopplysninger
for å fastsette riktig pris for DNB Liv for gjenforsikring av din
forsikring.
DNB Livsforsikring ASA. Postboks 7500 – 5020 Bergen, Folke Bernadottes vei 40, 5147 Fyllingsdalen.
Tlf. 05225 – Faks: 05227. E-post: [email protected]. Foretaksregisteret NO 914 782 007 MVA
Side 1
Det er viktig at alle spørsmål i helseerklæringen er besvart. Er de
ikke det vil den bli returnert for utfylling av manglende punkter.
Vanlige barnesykdommer (i barndommen), forkjølelse, influensa, lett
sesongbetont allergi o.l. er det ikke nødvendig å gi opplysninger om. Se for
øvrig punkt 4 på side 1.
1. Yrke/stilling
Høyde i cm
Vekt i Kg
2.
Nåværende arbeidsevne?
Helt frisk og 100 % arbeidsfør
Helt eller delvis sykemeldt
Arbeidsavklaringspenger
Helt eller delvis uføretrygdet
Årsak:
Årsak:
Årsak:
3. Oppgi navn og adresse på din faste lege/legesenter?
4. Har du oppsøkt eller vært i kontakt Når?
5 med lege de 12 siste måneder ?
Årsak?
Behandling?
Resultat?
Navn på lege/legekontor/sykehus?
5 (eget ark kan vedlegges)?
5 Nei Ja
hvis ja,beskriv
5. Har du avtale om nytt legebesøk,
5 eller innleggelse på sykehus eller
Når?
Årsak?
Navn på lege/sykehus?
5 annen helseinstitusjon?
5 Nei Ja
hvis ja,beskriv
6. Har du i løpet av de siste 5 år vært til Når?
5 eller skal du til undersøkelse/
5 behandling på sykehus eller annen
Årsak?
Hvilken
undersøkelse?
Resultat?
Navn på lege/sykehus
5 helseinstitusjon?
Nei Ja
hvis ja,beskriv
5 5 7. Har du i løpet av de siste 5 år brukt Hvilke medisiner? 5 medisin foreskrevet av lege i mer
5 enn 14 dager?
5 Nei Ja
Ja
Tidsrom?
Navn på lege som foreskrev medisinene?
Når?
Navn på lege/sykehus?
hvis ja,beskriv
8. Har du i løpet av de siste 5 år blitt
5 operert?
Nei
Årsak?
For hvilke sykdommer/skader?
hvis ja,beskriv
9. Røyker du, eller har du de siste
Oppgi gjennomsnittlig forbruk pr. dag i antall:
5 2 årene røkt?
55 Nei
Ja
hvis ja,beskriv
Hvis du har sluttet å røyke oppgi hvor lenge siden.
10. Har du eller har du i løpet av de siste Når og hvor mye?
5
10 år hatt et alkoholforbruk som er
5
større enn 3 flasker vin eller 10 flasker
5
øl eller 1/2 flaske brennevin pr.uke?
5 Nei Ja
hvis ja,beskriv
11. Har du i løpet av de siste 10 år fått
behandling i forbindelse med rus eller
5
medikamentmisbruk?
55
Når?
Navn på lege/sykehus?
Nei Ja
hvis ja,beskriv
5 5 12. Har du de siste 10 år hatt:
Hvis ja, Når?
5 a) Kreft?
Nei
5 b) Hjerte-/karsykdommer?
5 c) Hjerneslag?
5 d) Diabetes (sukkersyke) ?
Nei
Ja
5 e) Nyresykdom?
Nei
Ja
5 f)Leversykdom (Hepatitt eller annet) ?
Nei
Ja
Nei
Nei
Ja
Ja
Ja
Lungesykdommer (astma, emfysem, KOLS eller annet) ? Nei
5 g)
Ja
5 h) Sykdommer i nervesystemet
5 (Epilepsi, MS, ALS eller annet)?
Nei
Ja
Nei
Ja
5 i) Sykdommer i fordøyelses organene
(ulcerøs colitt, mb.Crohn eller annet)?
j)
Hudsykdom (Psoriasis, eksem eller annet)?
5
Nei
Ja
5 k) Har du fått diagnosen HIV-Positiv?
Nei
Ja
5 l) Allergi?
Nei
Ja
5
m) Annen alvorlig sykdom?
Nei
Ja
Side 2
Beskriv lidelsen/diagnose:
Navn på lege/sykehus?
13.5
5 Har du, eller blir du behandlet for:
a) Høyt blodtrykk?
5
Nei
Ja Hvis ja, hva ble resultatet av siste kontroll:
5 b) Høyt kolesterol?
5
Nei
Ja Hvis ja, hva ble resultatet av siste kontroll:
14. Har du i løpet av de siste 10 år søkt 5 eller blitt anbefalt innleggelse eller
5 behandling i forbindelse med angst,
5 depresjon eller psykiske plager?
5 Nei Ja
Når?
Hvilke plager?
hvis ja,beskriv
Type?
Årsak?
Når?
15.
Bruker du eller har i løpet av de siste
10 år brukt beroligende eller stimulerende
midler (for eksempel Sovemidler, narkotika,
nervemedisin eller antidepressiva)?
5 16.5
5 5 5 5 Nei
Ja
Ja
Når?
19.5Har du nedsatt syn og/eller øye-
sykdom eller har du hatt andre plager med øynene ?
5 Nei Ja
hvis ja,beskriv
Hvilke/plager? 20. Har du nedsatt hørsel, øresus og/ eller øresykdom?
Hvilke plager?
Nei Ja
Årsak?
Av hvilken årsak
(ved sykemelding under svangerskap oppgi årsak)?
Resultat av søknaden?
Hvilke mén/plager?
Årsak?
Oppgi evt.brillestyrke:
Årsak?
Oppgi evt. bruk av hjelpemidler?
hvis ja,beskriv
21. Har du i løpet av de siste 5 år i mer enn Når?
5 Navn på lege som skrev ut
medisinene?
hvis ja,beskriv
17. Har du i løpet av de siste 10 år søkt
attføring, rehabilitering og/eller
5
uførepensjon fra folketrygden ?
5 Nei
Ja
hvis ja,beskriv
5 18. Har du varige mén/plager etter sykdom eller ulykke?
5 Nei Ja
hvis ja,beskriv
5 Hvor ofte?
hvis ja,beskriv
Har du i løpet av de siste 5 år vært Når?
Hvor lenge?
sykemeldt helt eller delvis i mer enn 14 dager sammenhengende
(Eget ark kan vedlegges)
Nei
Navn og adresse til lege/psykolog?
2 uker hatt vondt i/problemer med:
Var du sykmeldt? Hvor lenge?
Beskriv plagene kort, Årsak?
Er du fortsatt plaget?
5 a)Ryggen?
Nei Ja
NeiJa
5 b) Nakken?
Nei Ja
NeiJa
5 c) Armer?
Nei Ja
NeiJa
5 d)Skuldre?
Nei Ja NeiJa
5 e)Hofte/bekken?
Nei Ja
NeiJa
5 f)Knær?
Nei Ja
NeiJa
5 g) Ben?
Nei Ja
Nei
5
22. Har du i løpet av de siste 5 år hatt
Når?
Var du sykemeldt?
5 diffuse smerter eller værtutmattet
5 eller utbrent?
5 Nei
Ja
24. Har du andre opplysninger som du må
5 forstå er av betydning for selskapets
5 vurdering av din helsetilstand
Nei
Ja
Hvor lenge var Beskriv plagene kort? Er du fortsatt plaget?
du sykemeldt? Nei
Ja
hvis ja,beskriv
23. Har du i løpet av de siste 5 år vært i
Når?
Var du sykemeldt?
5 kontakt med lege som følge av hodepine
5 eller migrene?
Nei
Ja hvis ja,beskriv
5 5 Ja
Hvor lenge var
Beskriv plagene kort? Er du fortsatt plaget?
du sykemeldt? Nei
Ja
Hvilke forhold?
hvis ja,beskriv
Kryss av her hvis du legger ved opplysninger som har betydning for søknaden.
Side 3
NB. Husk å fylle ut erklæring og fullmakt på neste side.
Forsikredes erklæring og fullmakt ved søknad om forsikring
Erklæring
J eg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig. Jeg er kjent med at mine
opplysninger sammen med opplysninger som hentes inn fra andre, danner grunnlaget for forsikringsavtalen med DNB Livsforsikring ASA (DNB Liv).
Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir sagt opp, at den ikke blir
utbetalt, og at forsikringsselskapet ved svik kan si opp de andre forsikringene jeg har i selskapet.
Fullmakt
Jeg gir med dette DNB Liv fullmakt til å innhente de opplysninger om meg som for selskapet anses nødvendige og
relevante for å vurdere min forsikringssøknad.
enne fullmakt fritar de som har taushetsbelagte opplysninger
D
om meg fra deres taushetsplikt.
Fullmakten er begrenset slik:
▪▪ Informasjon om f. eks sykdommer, helseplager og skader
kan kun hentes inn hos de leger, behandlere og institusjoner jeg
har oppgitt i dette skjemaet samt fra trygdekontor og andre
forsikringsselskap.
▪▪ Ønsker DNB Liv informasjon fra andre kilder, plikterselskapet å innhente ny fullmakt.
▪▪ Fullmakten omfatter ikke opplysninger som er mer enn 10 år
regnet fra søknadsdato med mindre disse har sammenheng med
helseopplysninger og helsesituasjon som er nyere enn 10 år.
▪▪ Fullmakten gjelder heller ikke rett til å innhente eller bruke
informasjon fra genetiske tester som er tatt for å avdekke risiko
for fremtidig sykdom og som forsikringsselskapene etter
Bioteknologiloven ikke har lov til å bruke.
Jeg er kjent med at:
▪▪ Dersom helseopplysningene eller særrisiko medfører premietillegg, reservasjon (f. eks unntak for visse sykdommer eller
plager) eller avslag på forsikring, vil mitt navn, fødselsnummer,
navn på forsikringsselskap som foretar registreringen og
registreringsdato bli registrert i Register for forsikringssøkere
og forsikrede (ROFF). Det samme gjelder ved søknad om
uføreerstatning. Forsikringsselskapet kan videre innhente
opplysninger fra registeret.
▪▪ Ubetaling fra forsikringen vil kunne kreve at det inn-hentes
ytterligere opplysninger. DNB Liv må da forelegge meg en ny
fullmakt som jeg må underskrive før slike opplysninger kan
innhentes. Det trengs ikke ytterligere fullmakter for å innhente
informasjon ved dødsfall.
▪▪ Det står mer om gjenforsikring, Nemden for Helsebedømmelse
og ROFF i orientering om helseerklæringen.
▪▪ Opplysningene som er gitt i denne søknaden danner grunnlaget for forsikringsavtalen med DNB Liv.
Jeg er kjent med og samtykker i følgende:
▪▪ Nødvendige og relevante helse og skadeopplysninger kan
innhentes fra andre forsikringsselskap.
▪▪ Opplysninger om meg kan sendes til selskapets samarbeidende
gjenforsikringsselskap i inn og utland dersom DNB Liv vil gjenforsikre hele eller deler av min forsikring.
▪▪ Selskapet kan legge frem opplysninger om meg for Nemden
for helsebedømmelse og eventuelt samarbeidende gjenforsikringsselskap for behandling.
Jeg bekrefter samtidig at jeg har lest "Orientering om helseerklæringen" på side 1.
Underskriftsdato (dag/måned/år)
Forsikredes underskrift
Side 4