Transcript Télécharger - Conseil régional

REINITIALISER
IMPRIMER
Unité Société
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
Alisol
Alimentation solidaire
Accès à une alimentation de qualité pour
tous
Nom de l'organisme : ……………………………………………………….................
.............................................................................................
.............................................................................................
Nom du projet :
…………………………………………………….....................
.............................................................................................
.............................................................................................
Montant demandé :
……………………………………………………....................
Nouvelle action/projet
Reconduction action/projet
Demande annuelle
Demande pluriannuelle
Demande d’aide en fonctionnement
Votre contact :
Demande d’aide au titre du projet
Le dossier complet est à retourner :
Service du Développement Social et de la Santé (DSS)
Région Ile-de-France
Mail : [email protected]
Unité Société
Tel : 01 53 85 75 77
Service du Développement Social et de la Santé
115, rue du Bac 75007 PARIS
Pièces à joindre pour votre dépôt de demande de subvention
(Certains modèles figurent en pièces jointes à ce formulaire)
Si votre organisme a été financé par le service DSS au cours de l’année N-1 :
- Budget prévisionnel de l’organisme pour l’année N (figurant en pièce jointe à ce
formulaire)
- Budget prévisionnel du projet pour l’année N (figurant en pièce jointe à ce formulaire)
- Rapport d'activité de l'organisme
- Bilan et compte de résultat simplifiés de l'organisme signés par le représentant légal au format
papier et au format informatique (figurant en pièce jointe à ce formulaire)
- Justificatifs de produits labellisés
- Habilitation des associations œuvrant dans l’aide alimentaire émise par la DRIAAF-DRIHL d’Île-deFrance
- Relevé d'identitié bancaire
Dans le cadre d’une première demande et si votre organisme n’a pas été financé par le service
DSS au cours de l'année N-1 :
- Statuts signés
- Publication au journal officiel
- Composition du Conseil d’Administration et du Bureau (tamponnée, datée, signée)
- Rapport d'activité du dernier exercice
- Derniers comptes annuels (bilan actif, passif, compte de résultat, annexes) certifiés par le
commissaire aux comptes ou par votre représentant légal en l'absence d'obligation de certification
- Bilan et compte de résultat simplifiés signés par le représentant légal au format papier et
au format informatique (figurant en pièce jointe à ce formulaire)
- Budget prévisionnel de l’organisme pour l’année N (figurant en pièce jointe à ce
formulaire)
- Budget prévisionnel du projet pour l’année N (figurant en pièce jointe à ce formulaire)
- Justificatifs de produits labellisés
- Habilitation des associations œuvrant dans l’aide alimentaire émise par la DRIAAF-DRIHL d’Îlede-France
- Déclaration sur l’honneur à renseigner (à la fin du dossier)
- Relevé d'identité bancaire
Attention !
Lors de la phase « instruction du dossier », le service DSS pourra être amené à
demander des pièces complémentaires au porteur de projet.
Si votre organisme rencontre un changement d'adresse, de statuts, de Président et/ou de
Bureau, ou de RIB, après l’envoi de ce merci de bien vouloir nous faire parvenir les
informations correspondantes dans les plus brefs délais.
IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE
Nom de l'organisme : .................................................................................................................
Sigle : .........................................................................................................................................
Numéro Siret: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
•
Adresse du siège social :
........................................................................................................................................
Code postal : ........................................................Commune : …………………………………
Téléphone : ................................................................................................................................
E-mail : .......................................................................................................................................
Site internet : ..............................................................................................................................
• Adresse de correspondance, si différente du siège :
....................................................................................................................................................
Code postal : ........................................................Commune : ……………………………………
•
Nom de l’union, de la fédération ou du réseau si votre organisme est affilié :
........................................................................................................................................
• Représentant légal (le président ou autre personne désignée par les statuts) :
Fonction :……………………………………………………………………………………………….
Nom :........................................Prénom :....................................................................................
Tél :...........................................E-mail : .....................................................................................
• Personne chargée du présent dossier de subvention :
Fonction : ……………………………………………………………………………………………...
Nom :........................................Prénom :....................................................................................
Tél : ..........................................E-mail : .....................................................................................
• Etes-vous assujetti à la TVA :
Pour votre organisme :
Oui
Oui
Pour votre projet :
•
Oui
Non
Non
La structure a-t-elle déjà obtenu une subvention de la Région Ile-de-France ? :
Non Si oui, pouvez-vous mentionner l’année, et le service ayant instruit votre
demande ...............................................................................................................
RESSOURCES HUMAINES :
1- Nombre de bénévoles : ………………………………………………………………………………....
2- Nombre total de salariés : ………………………………………………………………………………
3- Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé : ……………………………………..
4- Nombre et type d’emploi aidé (emploi tremplin, CAE, CUI …) : ……………………………
DESCRIPTION DU PROJET
Avez vous sollicité une aide pour ce projet au titre d'un autre dispositif régional ?
Si oui, veuillez préciser lequel : ........................................................................................
1- Objectifs du projet :
Non
2- Description du projet :
3- Lieu(x) de réalisation du projet :
Votre projet est-il réalisé dans un ou plusieurs quartier(s) prioritaire(s) relevant de la politique de la ville ?
Pour le vérifier vous pouvez consulter la liste des quartiers prioritaires annexée à ce formulaire.
Veuillez préciser ci-dessous le nom de la ville(s) et du quartier(s) :
4- Planning du projet :
Date de lancement/début mise en œuvre : ………………………………………………………….
Date d’achèvement : …………………………………………………………………………………..
Durée du projet : ……………………………………………………………………………………….
5- Bénéficiaires du projet :
6- Modalités d’évaluation de l’action :
7- Moyens de mise en œuvre du projet (intervenants, partenaires, moyens matériels)
Déclaration sur l’honneur
Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’organisme, veuillez joindre le pouvoir lui
permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné (e), (nom et prénom)…………………………………………………………………...
représentant (e) légale (e) de l’organisme…………………………………………………………..
- Certifie que l’organisme est régulièrement déclarée ;
- Certifie que l’organisme est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
- Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de
l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi
que l’approbation du budget par les instances statutaires.
Fait, le ………………………………………… à…………………………………………………
Signature
……………………………………………………………………………………………………………