Formulaire

« Devenir RGE » pour les Professionnels du Gaz

à

retourner avant le 31/12/2014, par fax 01 47 04 52 83 ou par mail [email protected]

Identification du demandeur :

Raison sociale : ...................................................................................................................................................................

SIRET : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Code NACE : ....................................................................................

Adresse du siège : .............................................................................................................................................................

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Téléphone fixe : ................................................................. Portable : ...............................................................................

Fax : ..........................................................................

E-mail : ...............................................................................................

Je soussigné :

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agissant en qualité de responsable légal au sein de la société : ............................................................................................

• Souhaite bénéficier des dispositions transitoires accordées aux professionnels du gaz dans le cadre du dispositif « Reconnu Garant de l’Environnement » pour lesquelles je bénéficierai d’une attestation « RGE » provisoire valable jusqu’au 30 juin 2015.

• M’engage à suivre une formation FEEBat RENOVE.

Je détiens déjà une qualification dans l’activité 51, 53 ou 55 :

□ Je choisis la mention « Efficacité énergétique » qui me donne accès au « RGE » par une attestation provisoire.

Vous avez aussi la possibilité de demander une qualification :

□ □ 8611 - Efficacité énergétique - « ECO Artisan® » 8621 - Efficacité énergétique - « Les pros de la performance énergétique® »

Je ne suis pas qualifié et je choisis la qualification « RGE » suivante :

□ 8611 - Efficacité énergétique - « ECO Artisan® » □ □ □ □ 8621 - Efficacité énergétique - « Les pros de la performance énergétique® » accompagnée d’une qualification métier, par exemple 5311, 5361 ou 5511 5311 - Installations thermiques, accompagnée de la mention « Efficacité énergétique » 5361 - Rénovation d’installations de chauffage, accompagnée de la mention « Efficacité énergétique » 5511 - Maintenance d’installations thermiques, accompagnée de la mention « Efficacité énergétique » à réception de ce formulaire, vous recevrez une attestation provisoire « RGE », le bon de commande et le dossier correspondant à constituer.

Fait à : ....................................................................

le : ..........................................................................

Signature :

Cachet de l’entreprise