MODALITÉ DE PRÉ-INSCRIPTION

DANS UN ÉTABLISSEMENT DE LA PETITE ENFANCE

La pré-inscription en structure multi-accueil est réservée aux familles qui résident à Levallois .

Elle peut être effectuée à partir du 1

er

jour du 4

ème

mois de grossesse,

>

par courrier en retournant ce dossier dûment complété accompagné impérativement de la photocopie des documents demandés

>

par mail en retournant le dossier complété ainsi que les documents scannés sur la boite mail [email protected]

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en vous déplaçant à la Direction de la Petite Enfance située à l’Hôtel de Ville - 92300 Levallois

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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT

ENFANT NÉ ENFANT À NAÎTRE

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sexe : F  M  Date d’entrée souhaitée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Joindre l’acte de naissance) Date de naissance prévue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Naissance multiple :  Date d’entrée souhaitée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Joindre le certificat de grossesse) Tous les renseignements demandés sont indispensables au bon traitement de votre demande.

Seuls les dossiers comportant toutes les informations et pièces justificatives requises seront instruits lors de la procédure d’attribution des places.

Direction de la Petite Enfance - Hôtel de Ville - Place de la République - 92300 Levallois Téléphone : 01 49 68 31 20 - Email : [email protected]

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE

Situation familiale

 Marié (e)  Vie maritale  Pacsé(e)  Séparé(e)  Divorcé (e)  Célibataire Situation

CAF 92

(Caisse d’Allocations Familiales)  Je suis allocataire, j’indique mon n° : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Je ne suis pas allocataire CAF (allocation versée par employeur, MSA, etc….)

Responsable légal 1 : M



Mme

 Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse actuelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse future : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à compter du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. Domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. Professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Temps de travail

 Temps partiel :  80 %  entre 50 % et 80 %  50 % (Joindre attestation de l’employeur avec jours et horaires de travail)  Congé parental : jusqu’au. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Joindre attestation de paiement CAF)

Situation particulière (à préciser)

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Responsable légal 2 : M



Mme

 Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse actuelle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse future : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à compter du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. Domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tel. Professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Temps de travail

 Temps partiel :  80 %  entre 50 % et 80 %  50 % (Joindre attestation de l’employeur avec jours et horaires de travail)  Congé parental : jusqu’au. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Joindre attestation de paiement CAF)

Situation particulière (à préciser)

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre d’enfant (s) à charge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

État civil des enfants du foyer qui ne sont pas concernés par l’inscription en établissement d’accueil de jeunes enfants : NOM PRÉNOM DATE DE NAISSANCE STRUCTURE D’ACCUEIL (crèche, école, collège…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Enfant porteur de handicap à charge  (Fournir un justificatif de l’Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé_ AEEH ou carte d’invalidité)

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACCUEIL SOUHAITÉ

Merci d’évaluer au mieux vos besoins, l’admission de votre enfant sera prononcée en fonction de ces indications Toute demande de modification, a posteriori, devra être formulée par courrier ou par mail.

Établissements ouvert de 8 h à 19 h, du lundi au vendredi

 Les structures multi accueil (accueil des enfants de 3 mois à 3 ans)  Le jardin d’enfants Poisson Clown (accueil des enfants à partir de 20 mois)

Prévision de fréquentation

Heure d’arrivée Heure de départ Total d’heures réservées Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Pour info : Tous les établissements sont fermés la semaine entre Noël et le Nouvel An, quatre semaines en août et le pont de l’ascension.

Établissements ouverts de 8 h 45 à 15 h 45, sauf les mercredis et les vacances scolaires  Jardin de découvertes Alfred-de-Musset  Jardin de découvertes Pasteur  Jardin de découvertes Saint-Exupéry Les Jardins de découvertes accueillent les enfants à partir de leurs 2 ans révolus Jours souhaités  Mardi  Jeudi  Vendredi Nous, soussignés, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certifions que les renseignements portés sur la présente fiche sont exacts et nous engageons à signaler à la Direction de la Petite Enfance toute modification de notre situation.

Signatures

Ce document atteste de l’inscription sur liste d’attente et ne constitue pas une garantie d’attribution de place

PIÈCES À FOURNIR EN PHOTOCOPIE

1 formulaire de demande de place par enfant

BÉBÉ A NAITRE EN

JANVIER FÉVRIER MARS AVRIL MAI JUIN

CONSTITUTION DE DOSSIER

JUILLET AOUT SEPTEMBRE OCTOBRE NOVEMBRE DÉCEMBRE

BÉBÉ A NAITRE EN

JUILLET AOUT SEPTEMBRE OCTOBRE NOVEMBRE DÉCEMBRE

CONSTITUTION DE DOSSIER

JANVIER FÉVRIER MARS AVRIL MAI JUIN Exemple : si votre futur enfant est à naître le 12 mars, la constitution du dossier au Service Enfance peut être faite à compter du 12 septembre.

 Certificat de grossesse comportant la date présumé de l’accouchement  L’acte de naissance de l’enfant à inscrire lorsqu’il est né  Situation familiale : > Pour les familles possédant un livret de famille : livret de famille complet > Pour les familles ne possédant pas de livret de famille : l’acte de naissance des parents et enfants constituant la famille + acte de mariage > Pour les parents divorcés : le jugement de divorce et le justificatif du montant de la pension perçue ou versée > Pour les parents séparés : - un justificatif de domicile de la résidence de chacun des deux parents - une attestation parentale autorisant l’inscription de l’enfant dans un établissement petite enfance de Levallois du parent qui n’est pas le demandeur + la photocopie de sa pièce d’identité.

 Logement : > pour les locataires la dernière quittance de loyer - pour toute quittance manuscrite, fournir la photocopie du bail + EDF > pour les propriétaires le dernier relevé de charges le cas échéant - pour les nouveaux levalloisiens la promesse de vente ou l’acte définitif d’achat + EDF  Situation professionnelle : > Pour les salariés : les 3 derniers bulletins de salaire du père et de la mère > Pour les demandeurs d’emplois : les 3 derniers avis de paiement du POLE EMPLOI > Pour les étudiants : la carte étudiant de l’année en cours et emploi du temps en cours > Pour les professions libérales : la carte professionnelle + dernier bordereau de cotisations URSSAF ou RSI > Pour les créations d’entreprise et les auto-entrepreneurs : l’extrait Kbis et les 3 derniers avis de paiement du POLE EMPLOI  l’avis d’imposition N-1 sur le revenu de l’année N-2 *  le numéro d’allocataire de la CAF  le dernier justificatif de versement d’allocations familiales ou figure l’enfant à inscrire * exemple : pour l’année 2014 N-1 = 2013 N-2 = 2012

Tout dossier incomplet ne sera pas enregistré et vous sera retourné

Maire Adjoint délégué à la famille et à la petite enfance : Danièle Dussaussois Directeur de la Petite Enfance : Odile Pfister Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des pré-inscriptions dans un établissement de la Petite Enfance de la ville de Levallois. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en écrivant à l’adresse suivante : CIL, Hôtel de Ville, place de la République, 92300 Levallois ou par courriel : [email protected]