Transcript Cachet MUPRAS Signature et cachet du médecin

FEUILLE DE SOIN N°
DATE DE DEPOT
SOINS ET PROTHESES DENTAIRES
W
Le praticien est prié de présenter la dent traitée, l'acte pratiqué et indiquer la nature des soins.
Veuillez fournir une facture
A REMPLIR PAR L'ADHERENT
Veuillez joindre les radiographies en cas de prothèses ou de traitement canalaires, ainsi que le bilan de l'ODF.
NOM &
Téléphone
Prénom
………………………………………………...………….
………………..……………………………………………...………….
Fonction
Matricule
Mail
…………………………………………….
…………………………………………….
………………………………………………...………….
Signature de
l'adhérent
Dents
Traitées
SOINS DENTAIRES
Nature
des soins
Coefficient
A REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT
Coefficient
des travaux
Montant des soins
Date de la première visite
NOM & Prénom
Age
du patient : ……………………………………………………….. ……./………/…….. ………/………/……….…
Nature de la maladie.
Adhérent
Conjoint
Enfant
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
S'agit-il d'un accident : Causes et circonstances
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Début d'execution
Signature et cachet du
médecin
Fin d'execution
RELEVE DES FRAIS & HONORAIRES DU MEDECIN
Dates des actes
Nature des actes
Nombre de Coefficient
Montant détaillé des Honoraires
O.D.F.
Prothèses dentaires
Coefficient
des travaux
Détermination du coefficient
masticatoire
H
D
EXECUTION DES ORDONNANCES
Dates
25533412
00000000
00000000
35533411
21433552
00000000
00000000
11433553
G
B
Montant de la facture
Cachet du
Pharmacien ou
du Fournisseur
(Création, Remont, adjonction)
Fonctionnel, thérapeutique, nécessaire à la profession
Désignation des Coefficients
Montant détaillé des Honoraires
Cachet du
Pharmacien ou
du Fournisseur
Visa et cachet du praticien
attestant le devis
Visa et cachet du praticien
attestant l'execution
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VOLET ADHERENT
AUXILIAIRES MEDICAUX
Dates
Cachet du
Pharmacien ou
du Fournisseur
Date du devis
Fin de l'execution
ANALYSES - RADIOGRAPHIES
Dates
Montant des soins
NOM du Patient :
Nombre
AM
PC
IM
IV
DECLARATION N°
Montant détaillé
des Honoraires
W
MATRICULE N°
Date de Dépôt
Montant engagé
Nbre de pièces Jointes
Il est entendu que le règlement est conditionné par la
fourniture de tous les justificatifs exigés par la Mutuelle
Cachet
MUPRAS
Durée de validité de cette
feuille est de (3) trois mois