Transcript PRESIDENT : Franck SERGEANT -17 rue du Flaquet

AMICALE FRANCAISE des
ARBITRES de FOOTBALL
SECTION DEPARTEMENTALE NORD
BULLETIN D’ADHÉSION 2014/2015
à l’AFAF Section Départementale Nord
District : …………………………
Saison : 2014/2015
Numéro d’adhérent : NPC…...……………
Nouvel adhérent : ……………………….
(Sera complété par le secrétaire)
Nom : ………………………………….
Prénom : ………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………..
Né le : ……………………………..
VILLE : ……………………………………………………
à : ………………....... Nationalité : ………………………
Téléphone domicile : ……………………
Téléphone portable : ………………………
Liste rouge :
Oui
Non
(entourer la bonne réponse)
Téléphone bureau : …………………………………
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………
Arbitre : En activité
District
Honoraire
Ligue
Sympathisant
Fédéral
Membre de C.D.A/ C.R.A
(entourer la bonne réponse)
Numéro de licence arbitre en activité : ………………… Saison de début dans l’arbitrage : ……………..
Date :
Signature :
Souhaite adhérer à l’Amicale Française des Arbitres de Football et adresse, joint à ce bulletin
d’adhésion, un chèque d’un montant de 18 euros libellé à l’ordre de l’AFAF Nord.
Adhérer maintenant, c’est jusque la fin de la saison 2014/2015.
PS : Adhésion offerte aux arbitres de moins de 23 ans pour la saison de candidature
A retourner par courrier à : Jérôme WAREMBOURG, 14 rue de Verdun, 59160 LOMME
"Mieux vaut servir d'arbitre entre deux ennemis qu'entre deux amis,
car l'un des amis deviendra un ennemi et l'un des ennemis un ami …"
Association Loi 1901
Siège social : 17, Rue du Flaquet 59160 LOMME