Transcript SMAM 2014

PERSPECTIVES, la complémentaire santé des associations
UPEM
Contrat
responsable
Loi du 13/08/2004
les principales caractéristiques
Une offre collective performante "facultative" adaptée aux besoins de chacun
Des prestations haut de gamme avec notamment la prise en charge des dépassements d’honoraires
Une protection immédiate, sans questionnaire de santé, assortie d’une garantie à vie
Des réductions d'impôts dans le cadre de la Loi Madelin
D remboursements
Des
b
t rapides,
id
sans avance préalable,
é l bl grâce
â
au ti
tiers-payantt gratuit
t it
Des cotisations sans évolution en fonction de l’avancée dans l’âge
confort sérénité
Consultations, visites, honoraires médicaux
Médecins, Spécialistes, Professeurs
Auxiliaires médicaux
Podologues, Orthophonistes, Orthoptistes, Infirmiers,
Kinésithérapeutes
125%
200%
Actes de biologie, radiologie
Transports
Pharmacie remboursée par le RO
Accessoires, pansements, petit appareillage
100%
100%
50 €
75 €
Médecines douces - forfait annuel/bénéficiaire (25 €/consultation)
Ostéopathie, étiopathie, chiropractie, acupuncture,
pédicurie, kinésiologie
Prévention & dépistages (1) - contrat responsable
Autres actes de prévention
(2)
- forfait annuel par bénéficiaire
(prise en charge à 50 % de la dépense engagée)
Soins dentaires
100%
100%
200%
320%
Prothèses dentaires/orthodontie non remboursables (4)
100%
150%
l'optique
confort sérénité
Lunetterie, lentilles, prothèse oculaire
Intervention chirurgicale favorisant l'abandon de lunettes
155 €
100%
100 €
100 €
(3)
Honoraires
de séjour
H
i - actes
t dde chirurgie
hi
i - frais
f i d
éj
la cure & l'appareillage
confort sérénité
Cures thermales
100%
les plus !
Allocation naissance ou adoption (5)
125%
Mi
Mieux
accompagner vos proches
h en cas de
d décès
dé è :
Allocation obsèques (adhérents - 65 ans) (6)
Forfait journalier hospitalier
100%
+ 110 € + 230 €
Prothèses auditives remboursées par le RO - par appareillage complet -
confort sérénité
220%
230 €
forfait annuel par bénéficiaire
forfait annuel par bénéficiaire
100%
confort sérénité
Prothèses dentaires/orthodontie remboursables par le RO
Pour accueillir l'arrivée de votre enfant dans votre foyer :
l'hospitalisation
Maladie, chirurgie
le dentaire
100%
150%
confort sérénité
125 €
230 €
1 000 € 1 000 €
- durée illimitée
Forfait journalier
Réadaptation fonctionnelle, rééducation, convalescence,
psychiatrie, moyen séjour, maison de repos - jusqu'à 120 jours/an
Chambre particulière avec hébergement (nuitée)
Tous services - durée
d é illi
illimitée
ité
Frais d'accompagnement (sur facture/bulletin d'hospitalisation)
Conjoints, ascendants, descendants, jusquà 30 jours par an
Etablissements non conventionnés
frais
réels
frais
réels
mes services santé & vie quotidienne
Aide à domicile / location de télévision
Protection juridique médicale
40 €/j.j
55 €/j.j
15 €/j.
20 €/j.
100%
100%
Coaching anti-tabagique
inclus (7)
Avance des frais médicaux et chirurgicaux à l'Etranger
mes décomptes de remboursements par mail
SMAM Sérénité - un simple appel téléphonique
et nous simulons tous vos remboursements
gratuit
Priorité Santé Mutualiste - service d'écoute et
"Contrat responsable - Hors parcours
par
de soins, la majoration du ticket modérateur
modé
et la franchise de 8 € ainsi que les franchises
f
sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports
sanitaires prévus à l'article L32
L322-2 du Code de la Sécurité Sociale ne sont pas
p pris en charge conformément au décret 22005-1226 du 29 septembre 2005"
la maladie
d'accompagnement exclusif de la Mutualité Française :
 3935 (prix d'un appel local à partir d'un poste fixe) www.prioritesantemutualiste.fr
Les taux sont exprimés en TR : Tarif de Responsabilité sur la base duquel intervient le remboursement de la sécurité sociale (RO) et celui de votre mutuelle dans la limite des frais réels.
A noter que les forfaits exprimés sont versés par votre mutuelle, en plus du remboursement RO.
(1)
Scellement des sillons sur les 1ère et 2ème molaires, détartrage 1 fois/an, bilan du langage oral/écrit avant 14 ans, dépistage de l'hépatite B, des troubles de l'audition chez les + 50 ans, ostéodensitométrie p/femmes + 50 ans, vaccinations (diphtérie, tétanos,
hépatite B, BCG, haemophilus, pneumocoques), soit tout acte de prévention santé relatif au contrat responsable. (Cf. www.smam.fr)
(2)
Vaccins contre la grippe, hépatite A, fièvre jaune, rage & antipaludéens (non remboursés par le RO) ; substituts nicotiniques, médicaments de l'ostéoporose (non remboursés par le RO mais délivrés en pharmacie) , autotensiomètre homologué (1 par contrat).
Remboursement sur présentation de l'avis de la somme à payer de l'hôpital ou de la clinique dûment acquitté lorsqu'il n'y a pas de prise en charge.
Les prothèses non prises en charge par les Caisses d'Assurance Maladie sont remboursées par la mutuelle sous réserve de produire la facture du praticien sur laquelle seront mentionnées la dépense et la cotation de chacun des actes réalisés selon la nomenclature
Le versement d'une allocation naissance/adoption s'effectue après l'adhésion de l'enfant dans le mois de sa naissance ou de son adoption.
Décès d'un membre participant de moins de 65 ans, de son conjoint ou d'un enfant + 12 ans (prestation pour les -12 ans = frais réels d'obsèques dans la limite de la garantie). Prestation en inclusion souscrite par SMAM Mutuelle auprès
de HENNER SAS de gestion et de courtage d'assurances - immatriculation ORIAS n° 07.002.039
Prestations en inclusion souscrites par SMAM Mutuelle auprès de IMA ASSURANCES & MATMUT Protection juridique
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Fondée en 1834, reconnue d’utilité publique le 15 janvier 1853 et régie par le livre II du Code de la Mutualité, SMAM Mutuelle est immatriculée sous le n° SIREN 781337266
Groupes_Perspectives2014 - UPEM
MAJ 04/03/2014
votre complémentaire santé SMAM Mutuelle
quelques exemples concrets (Sécurité Sociale incluse)
selon la base de remboursements de l'Assurance Maladie
consultations médecine et spécialités
(d
(dans
le
l cadre
d du
d parcours de
d soins)
i )
médecin (23 €) : remboursement total (franchise de 1 €)
spécialiste : confort -> jusqu'à 35 € ; sérénité -> jusqu'à 56 € (franchise de 1 €)
médecines douces : confort -> jusqu'à 50 €/an (2 x 25 €)
sérénité -> jusqu'à 75 €/an (3 x 25 €)
par bénéficiaire
l'hospitalisation
honoraires et chirurgie : confort -> jusqu'à 125 % ; sérénité -> jusqu'à 220 %
forfait journalier : frais réels
chambre particulière : confort -> jusqu'à 40 €/jour
sérénité -> jusqu'à 55 €/jour
le dentaire
une couronne : confort -> jusqu'à 215 €/acte ; sérénité -> jusqu'à 344 €/acte
l'orthodontie : confort -> jusqu'à 387 €/acte ; sérénité -> jusqu'à 619 €/acte
l'optique
monture + verres et/ou lentilles :
confort -> jusqu'à 155 € / an ; sérénité -> jusqu'à 230 € / an
par bénéficiaire
les services supplémentaires *
SMAM assistance
Aide à domicile
Location de télévision
Garde d'enfant à domicile
Protection juridique médicale
Avance des frais médicaux et chirurgicaux à l'Etranger
Priorité Santé Mutualiste - service d'écoute et d'accompagnement de la Mutualité Française
SMAM Sérénité - avant d'engager des soins importants et coûteux, un simple
appel téléphonique et nous simulons tous vos remboursements
Vos décomptes de remboursements par mail - après inscription sur www.smam.fr
* se référer aux notices
Exemples non contractuels - le remboursement de l'Assurance Maladie et celui de votre mutuelle ne peut être supérieur aux frais réels.
Groupes_Perspectives2014 - UPEM
MAJ 04/03/2014