Transcript Dossier inscription 2014-2015 - ETHQ.fr, Ecole Thien Hoa Quyen et

FICHE D’INSCRIPTION 2014/2015
Nom :……………………………………………………………………………………………………………………....
Prénom : ……………………………………………………………………………….…………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………………………………........................................
Adresse : ……………………………………………………………………………..………….......................................
Téléphone : …………………………………………………………………………………..…………………………...
Père : ………………………………………………… Mère :………………………………………………………
Tel portable : ………………………………………… Tel portable : ……………………………………………...
Tel fixe/bureau : …………………………………….
Tel fixe/bureau : …………………………………………..
Adresse mèl : ……………………………………………………………………………………
Personne à contacter en cas d’accident :
Nom :………………………………………….
Tarifs 2014/2015
Licence
Un enfant
Deux enfants de la même famille /
tarif par enfant
Trois enfants et plus de la même
famille / tarif par enfant
Adulte (>18ans)
Téléphone :……………………………………………
Première inscription (tenues
incluses : kimono + short tee-shirt)
La licence est en plus de la cotisation
36 €
obligatoire
150+70 = 220 €
Réinscription (sans tenue)
La licence est en plus de la
cotisation
36 €
obligatoire
150 €
140+70 = 210 €
140 €
130+70 = 200 €
130 €
200€ + 80€ = 280 €
200€
A partir de 2 adultes de la même
180€ + 80€ = 260 € par adulte
180€
famille
 5 cours par semaine et possibilités de suivre les cours à Vitrolles et aux Pennes Mirabeau
 Les tenues d’entrainement (kimono obligatoire) peuvent s’acheter par le biais du club ou directement au
magasin BUNDO & FIGHT quartier de la renardière aux Pennes Mirabeau, en moyenne 35 € le kimono et
35 € le short/t-shirt, ainsi que les divers accessoires (protège dents, coques, protections, etc …)
Pièces à fournir pour valider l’inscription : (dès la 3 ième séance, au-delà l’inscription sera refusée)




Certificat médical d’aptitude à la pratique d’activités sportives en compétition (mention obligatoire)
Pour les compétiteurs Sanda mention apte à la pratique du Sanda en compétition (mention obligatoire)
2 photos et 2 enveloppes timbrées
L’intégralité du règlement dés l’inscription
Lieu des cours : (merci de cocher votre choix)
 Gymnase A. Delaune
Ave J. Monnet 13127 Vitrolles
Lundi
Mercredi
Vendredi
 Complexe Monaco
Ave F. Mitterrand
13170 Les Pennes Mirabeau
Mardi
Jeudi
Enfants 6-9 ans
Enfants 10-13
Adultes
17h30 – 18h30
17h30 – 18h30
17h30 – 18h30
Enfants 6-9 ans
18h30 – 19h30
18h30 – 19h30
18h30 – 19h30
Enfants 10-14
19h30 – 21h30
19h30 – 21h30
19h30 – 21h30
Adultes
17h30 – 18h30
17h30 – 18h30
18h30 – 19h30
18h30 – 19h30
19h30 – 21h00
19h30 – 21h30
Types de règlements :


Chèques à l’ordre de l’association TIEN HOA QUYEN : Possibilité de régler en 4 chèques qui devront
impérativement être remis lors de l’inscription.
Possibilité d’utiliser le chéquier l’Attitude 13 pour le règlement de la licence sportive.
Mode de règlement :
Chèque 
Espèces 
Chèque l’attitude 
Règlements :
Date
Type
Montant
Autorisation de prise de vues :
Dans le cadre de ses activités, entrainements, sorties et compétitions, le club TIEN HOA QUYEN peut être amené
à prendre des photos et des enregistrements vidéo des enfants. Ces prises de vues serviront à l’enseignement et
aussi au site internet du club.
Autorisez-vous ces prises de vue ?
OUI
NON
SIGNATURE, Date, mention « lu et approuvé »
(Entourez votre choix)
Règlement intérieur :
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’Ecole TIEN HOA QUYEN et m’engage à le
respecter. (Disponible sur le site ethq.fr ou sur demande)
Les responsables légaux (pour les enfants)*
L’adhérent *
*date et signature
Contact : Mr ISMAILI Benjamin au 06.80.47.72.94
Adresse : association THIEN HOA QUYEN bat C 6- rue Fernand Benoit- Résidence Rimbaud - 13127 Vitrolles.
Mèl : [email protected]– site internet : ethq.fr