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BULLETIN D’INSCRIPTION fc j nlf INFORMATIONS GENERALES Profession : Exercice : - Infirmièr(e) - Kinésithérapeute - Orthophoniste - Psychologue - Autre : précisez ................................................................................................................................................................................................. - Hospitalier - Libéral - Mixte - Autre : précisez ................................................................................................................................................................................................. COORDONNEES - Personnelles - Professionnelles - Mme - M. Nom : .................................................................................................................. Prénom : ............................................................................................................ Civilité : Cabinet / Hôpital / Etablissement : ................................................................................................................................................................................................... Service / Spécialité : ........................................................................................................................................................................................................................ Rue : ................................................................................................................................................................................................................................................ Code Postal : ............................................ Ville : ........................................................................................................................... Cedex : .................................... Pays : ............................................................................................................................................................................................................................................... Tél. : ................................................................................................................... Mobile : .............................................................................................................. E-mail* : .......................................................................................................................................................................................................................................... *Adresse e-mail utilisée pour vous communiquer toutes les informations relatives aux Jnlf. DROITS D’INSCRIPTION Les droits d’inscription incluent la remise des documents du congrès, l’accès aux salles de conférence y compris aux réunions Paramédicales (hors ateliers), ainsi qu’à l’exposition du 1er au 4 avril 2014. (paiement sécurisé). Frais d’inscription aux ateliers à régler en sus. Réservation exclusivement en ligne sur Tarifs en euros TTC, TVA à 20% incluse. Déclaration d'activité enregistrée sous le numéro 43 25 0252125 auprès du préfet de région de Franche-Comté Jusqu’au 16 février À partir du 17 février Tarif normal 80 € Dépôt de dossier jusqu’au 7 mars 1 voir conditions au verso Tarif au titre de la formation professionnelle continue - INFORMATIONS Vous participerez à la/les session(s) : 180 € 120 € Depuis 2009, 1€ par inscription est reversé à l’Association Cœur de Forêts SUR VOTRE PARTICIPATION AUX REUNIONS PARAMEDICALES - Journée des Infirmières > Mardi 1er avril - Réunion des orthophonistes > Mercredi 2 avril - Réunion neuro-vasculaire (SFNV) > Mercredi 2 avril REGLEMENT Aucune inscription ne sera enregistrée sans règlement. Par carte de crédit CB, VISA, MASTERCARD, rendez-vous sur (paiement sécurisé). Par chèque libellé à l’ordre de FC Jnlf, à retourner avec votre bulletin d’inscription. Prise en charge sur facture Formation Professionnelle Continue. 2 voir conditions au verso FC Jnlf a déclaré son activité de prestataire de formation auprès de la Préfecture de Franche-Comté. Enregistrée sous Ie numéro 43 25 0252125. Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat. 1 Toute demande de prise en charge adressée après le 7 mars 2014 ne pourra pas être prise en compte. Aucune prise en charge au titre de la FPC ne sera acceptée sur place. Les demandes de prise en charge au titre de la Formation Professionnelle Continue doivent répondre aux critères suivants : >Le seul tarif visé par la prise en charge au titre de la formation professionnelle continue est le tarif à 180 € TTC. >Toutes les demandes doivent être formulées par écrit ou par fax sur papier entête du service formation/DRH du stagiaire. >Les demandes devront préciser les informations suivantes : • Coordonnées complètes du demandeur/payeur • Liste nominative du/des stagiaires, ainsi que les sessions demandées • Le montant total de la prise en charge • Les coordonnées email de chaque stagiaire >Le demandeur s’engage à retourner signée la convention de formation qui lui sera adressée par courrier à réception de sa demande. L’inscription du/des stagiaires ne sera effective qu’à réception de la convention signée. >Pour chaque inscription au titre de la formation professionnelle continue, le stagiaire recevra par email un pré-post test à compléter avant et pendant la formation. En cas de défaut de pré-post test, la formation ne pourra être validée et le paiement de la facture restera dû. 2 - >Les factures de formations seront adressées à la fin du congrès, avec les attestations de présence. En cas d’annulation après le 7 mars ou en cas d’absence du stagiaire, pour quel que motif que ce soit, la facture sera dûe. >L’organisateur se réserve le droit d’annuler totalement l’inscription d’un stagiaire en cas de non-respect des conditions stipulées ci-dessus (convention non signée, refus de remplir le pré-post test…). SARL au capital de 5 000 € - Siège social : FC Jnlf (M. Baldauf) - 14 A Chemin Des Aunes - 68000 Colmar Siret : 522 989 458 00024